胡曉燕 趙茹茹 吳丹丹 趙愛榮 韓娟娟

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1 藥學(xué)部 2 臨床營養(yǎng)科, 山東省濱州市 256600

疼痛是影響癌癥患者生活質(zhì)量的普遍問題,讓癌癥患者達(dá)到無痛狀態(tài)是最新的WHO理念[1],所以規(guī)范化的癌痛鎮(zhèn)痛治療是腫瘤患者綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。麻精藥品有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用,但是該類藥物如連續(xù)或不規(guī)范使用易產(chǎn)生精神和軀體依賴性,管理不當(dāng)會嚴(yán)重危害身體健康及社會治安。在當(dāng)前疫情常態(tài)化時代下,藥學(xué)人員應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)癌痛治療藥物規(guī)范使用與管理,尤其是加強(qiáng)麻醉藥品的藥事管理和癌痛藥學(xué)服務(wù)中的各個環(huán)節(jié)[2]。我院作為黃河三角洲區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院,癌癥患者多,住院患者的癌痛用麻精藥品品種齊全且使用量大。本文對我院腫瘤病區(qū)近3年的癌痛用麻精藥品的使用情況匯總分析,為藥學(xué)人員參與麻精藥品的管理和臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據(jù)我院癌痛用藥目錄,從我院信息中心HIS系統(tǒng)提取2019—2021年腫瘤病區(qū)癌痛用麻、精藥品的使用情況,包括藥品名稱、規(guī)格、使用量、單價、銷售金額等信息。

1.2 方法 以限定日劑量DDD值作為藥品利用動態(tài)的客觀指標(biāo),將各藥品的名稱、數(shù)量、銷售金額錄入Excel 2007,計算金額構(gòu)成比、DDDs、DDC及B/A。DDD值是成人的平均日劑量,下文的DDD值是根據(jù)WHO推薦、《新編藥物學(xué)》(第18版)、藥品說明書及我院臨床常規(guī)用量來確定的。DDDs=藥品年消耗量/DDD,DDDs值越大臨床使用傾向越高。DDC反映藥品的使用成本,即某藥品的平均日費用,值越大說明該藥的經(jīng)濟(jì)性越差,DDC=該藥的年銷售金額/該藥的DDDs值。B/A=某藥品銷售金額排序(B)/某藥DDDs排序(A),B/A是售藥金額和用藥人數(shù)之間同步趨勢的體現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 2019—2021年麻精藥品銷售數(shù)量及金額變化趨勢 目前,我院腫瘤病區(qū)癌痛用精神藥品有鹽酸曲馬多片一個品種,該藥物是我院2020年引入臨床使用,并且2021年增長趨勢明顯,2021年銷售金額已是2020年的2倍左右。麻醉藥品現(xiàn)有8個品種,3種劑型,其中注射劑2種,普通片劑2種,緩釋片劑3種,貼劑1種。由表1可看出,鹽酸羥考酮緩釋片10mg的使用數(shù)量及銷售金額在各年度均位列第一;鹽酸羥考酮緩釋片40mg的銷售金額連續(xù)3年排列第二,與2020年相比,2021年的銷售金額增加40%以上。芬太尼透皮貼劑的銷售金額穩(wěn)居第三位,且與2019和2020年相比,2021年芬太尼透皮貼劑的銷售金額增幅在70%以上。磷酸可待因片在腫瘤病區(qū)使用量較大,使用數(shù)量連續(xù)3年均在第二位。鹽酸布桂嗪片在我院使用率較低,且2021年該藥的使用數(shù)量呈下降趨勢。

表1 2019—2021年腫瘤病區(qū)麻精藥品銷售數(shù)量、金額及金額排序情況

2.2 2019—2021年麻精藥品DDDs及排序 2019—2021年我院腫瘤病區(qū)使用的麻精藥品DDDs排名相對穩(wěn)定,但部分藥品的DDDs值增長迅速。羥考酮緩釋片10mg、磷酸可待因片的DDDs排序3年穩(wěn)居于第一、二位,芬太尼透皮貼劑的DDDs從2019年的1 304增至2021年的2 288,硫酸嗎啡緩釋片的DDDs連續(xù)3年成倍增長,但鹽酸嗎啡注射液的DDDs及排序相對穩(wěn)定。與2020年相比,2021年鹽酸曲馬多片的DDDs 增加1倍以上。2021年鹽酸布桂嗪片的 DDDs 下降明顯,DDDs值排序第9位,見表2。

表2 2019—2021年麻精藥品DDDs及其排序

2.3 疫情前后麻精藥品銷售金額和DDDs整體變化及增幅情況 從表3看出,與2019年新冠肺炎疫情前相比,疫情常態(tài)化后我院腫瘤病區(qū)的麻精藥品銷售金額及DDDs仍呈上升趨勢,且連年增幅明顯。

2.4 2019—2021年麻精藥品的DDC、排序及B/A值 與2019年相比,2020和2021年大部分的麻精藥品的DDC值和排序變化不大。2021年DDC>30的有鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸羥考酮緩釋片40mg及硫酸嗎啡緩釋片,鹽酸布桂嗪片連續(xù)3年DDC值最低。磷酸可待因片連續(xù)3年的B/A ≥2,其余藥品 B/A值接近 1。2021年B/A 值位于 0.8～1.2 的藥品共有6 種, 占總藥品種類的 66.7%,見表4。

表3 2019—2021年麻精藥品銷售金額及DDDs整體變化

表4 2019—2021年麻、精藥品DDC、排序及B/A 值

3 討論

3.1 新冠疫情下我院腫瘤病區(qū)麻、精藥品的用藥變化 將疫情前后腫瘤病區(qū)麻精藥品的DDDs、DDC及排序比進(jìn)行比較,總體上看,腫瘤病區(qū)的癌痛用藥結(jié)構(gòu)是穩(wěn)定的,但也有部分藥品的使用受到影響,如與疫情前2019年相比,2020年鹽酸嗎啡注射液和10mg的鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs呈下降趨勢。與2020年相比,2021年腫瘤病區(qū)大部分麻、精藥品的DDDs值呈增長趨勢,有的品種增加1倍左右。這是由于一方面,與我院腫瘤病區(qū)病床數(shù)和年住院人次數(shù)逐年增加有關(guān);另一方面,我院自創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”以來,醫(yī)院通過加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn),使醫(yī)護(hù)人員對癌痛的診療規(guī)范有了更全面和深刻的理解,在疫情期間醫(yī)師仍堅持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟帒B(tài)度;第三方面,現(xiàn)我院腫瘤病區(qū)配備專職腫瘤專科和疼痛?？频呐R床藥師,對患者及家屬進(jìn)行用藥宣教,減少他們對麻精藥品的用藥顧慮,改善癌痛患者的生活質(zhì)量[3]。

3.2 我院腫瘤病區(qū)麻、精藥品的使用情況 從整體來看,腫瘤病區(qū)使用麻、精藥品以口服和貼劑為主,如主要是使用無創(chuàng)途徑的鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片和芬太尼透皮貼劑,嗎啡和布桂嗪兩種注射劑金額構(gòu)成比較小且保持穩(wěn)定,這符合WTO三階梯止痛中優(yōu)先口服、無創(chuàng)給藥的原則[4]。但磷酸可待因片和鹽酸曲馬多片的使用金額呈上升趨勢,還需與醫(yī)師推廣弱化二階梯治療的理念。

3.2.1 鹽酸羥考酮緩釋片:2019—2021年我院腫瘤病區(qū)鹽酸羥考酮緩釋片10mg的銷售金額及排序均在首位,但2020年銷售金額及金額構(gòu)成比呈下降趨勢。而40mg的鹽酸羥考酮緩釋片的銷售金額和DDDs值增長迅猛。分析原因:可能與疫情相關(guān),醫(yī)師更傾向于選擇大劑量的羥考酮緩釋片。該類藥物仍是我院腫瘤病區(qū)患者使用頻度最高的一種藥品,使用同步性良好,缺點是該藥物的DDC>50,患者使用該藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。該藥物是強(qiáng)效半合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥,生物利用度在60%以上,并具有獨特的雙向吸收模式, 38%即釋成分可在體內(nèi)快速釋放,62%的成分緩慢釋放,是一種新型的緩釋劑型[5]。我院一直有兩種規(guī)格的羥考酮緩釋片(40mg、 10mg),能滿足患者的個體化臨床需求。

3.2.2 鹽酸曲馬多片:2020年本院住院藥房增加了鹽酸曲馬多片這個精二藥品,該藥物為弱阿片類第二階梯止痛的代表藥,并且該藥物生物利用度高,無呼吸抑制和成癮等不良反應(yīng),對慢性腫瘤性中等程度的疼痛有滿意的效果[6]。但是,該藥物有劑量限制,每日用量不超過400mg/d,如遇疼痛在短時間內(nèi)不能緩解,則應(yīng)給予強(qiáng)阿片類藥物治療[7]。在疫情常態(tài)化的情況下,應(yīng)該給醫(yī)師強(qiáng)化新的癌痛診療指南,建議將低劑量的強(qiáng)阿片類藥物作為中度疼痛以上的癌痛患者的首選治療方案[8]。

3.2.3 芬太尼透皮貼劑:芬太尼透皮貼劑的DDDs值逐年增長,從2019年的1 304增至2021年的2 288,表明該藥物臨床使用頻度越來越大。從DDC值可看出患者使用該藥物的經(jīng)濟(jì)壓力較大,B/A值在0.8～1.0之間,同步性較好。芬太尼透皮貼劑的釋藥速率相對恒定,鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),生物利用度高,且無消化道刺激和肝臟首過效應(yīng),便秘的不良反應(yīng)發(fā)生率低,適用于口服給藥不耐受的中重度癌痛患者[9]。但是該藥物在作用的72h內(nèi)不能調(diào)整劑量,此外血藥濃度受體溫及貼用部位直接與熱源接觸情況影響,所以對無吞咽障礙的患者仍首選口服癌痛制劑。但我院芬太尼透皮貼劑的DDDs較高,說明使用頻率較大,臨床醫(yī)生還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)指南及規(guī)范,嚴(yán)格遵守該藥物使用的適應(yīng)證。

3.2.4 布桂嗪注射液和布桂嗪片:布桂嗪是第二階梯癌痛治療藥物,鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/3左右。近3年,我院腫瘤病區(qū)使用布桂嗪注射液的數(shù)量有所增加,但總體使用數(shù)量和使用頻度都是偏少的,2021年鹽酸布桂嗪片的銷售金額構(gòu)成比最低,并且在2021年該藥的DDDs呈下降趨勢。布桂嗪為第二階梯類鎮(zhèn)痛藥物,對癌痛類如內(nèi)臟器官疼痛及神經(jīng)病理性疼痛的止痛效果弱[10]。我院加強(qiáng)《癌癥疼痛診療規(guī)范》中弱化第二階梯藥物使用的理念,推薦低劑量的強(qiáng)阿片類藥物使用,所以我院布桂嗪用量逐漸減少。

3.2.5 嗎啡注射液和硫酸嗎啡緩釋片:嗎啡是WHO推薦的癌痛治療首選藥物,但受新冠疫情影響,2020年腫瘤病區(qū)的嗎啡注射液的DDDS呈下降趨勢,但是硫酸嗎啡緩釋片的DDDs 值連續(xù)3年倍增趨勢增長,嗎啡長效口服制劑在血液中可達(dá)到持續(xù)穩(wěn)態(tài)的血藥濃度,持續(xù)較長時間,可使患者獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。

3.2.6 磷酸可待因片: 我院腫瘤科可待因片主要用于治療肺癌患者引起的劇烈干咳,該藥可明顯減輕干咳,提高生存質(zhì)量。該藥物鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的1/6～1/2,不適用于癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療。我院腫瘤科可待因片的消耗金額構(gòu)成比在2%左右,并且近3年呈下降趨勢。但該藥物DDDs較高,使用經(jīng)濟(jì)性較好,結(jié)果基本合理。

綜上所述,新冠疫情下我院腫瘤病區(qū)癌痛用麻、精藥品用藥分布總體穩(wěn)定,但部分藥品使用上也有所變化,臨床使用情況基本合理,腫瘤病區(qū)通過組建醫(yī)—護(hù)—藥多學(xué)科合作團(tuán)隊,對癌痛患者的疼痛進(jìn)行動態(tài)評估,注重“按時用藥,個體化給藥”的治療理念,不斷提高癌痛治療水平。藥學(xué)部及?？频呐R床藥師在今后癌痛治療工作中仍需加強(qiáng)藥事管理及藥學(xué)服務(wù),確保此類藥品使用得更加規(guī)范,從而提高癌痛類藥物合理用藥水平。