張崇媛 張思思 何秋敏 鄧錦芳 胡 萍

湖北省荊州市中心醫(yī)院(長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院) 434020

異位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)又稱宮外孕,是指受精卵著床于子宮腔外,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等,早期以陰道少量出血、腹痛、停經(jīng)等為主要臨床癥狀表現(xiàn),為婦科常見(jiàn)急腹癥之一。對(duì)保守治療無(wú)效或符合手術(shù)治療的EP患者臨床多行腹腔鏡手術(shù)治療,臨床實(shí)踐表明,以往采用的傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù),術(shù)后會(huì)遺留明顯腹部瘢痕,難以滿足現(xiàn)代女性對(duì)腹部美學(xué)效果的需求[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)為經(jīng)人體固有通道“臍孔”進(jìn)入腹腔,該術(shù)式充分利用人體局部天然瘢痕優(yōu)勢(shì),切口更為隱蔽,且采用單一切口,可保持腹壁完整性,達(dá)到無(wú)瘢痕的美容效果[2]。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野受限、術(shù)中使用器械相互干擾、操作難度較大等問(wèn)題,同時(shí)該術(shù)式入路需要專用通道設(shè)備及專用器械,費(fèi)用昂貴。基于考慮節(jié)省患者開(kāi)支、提高醫(yī)療效果及滿足現(xiàn)代女性對(duì)腹壁美容的需求,本研究在現(xiàn)有入路系統(tǒng)上進(jìn)行改良,采用自制Port入路平臺(tái)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù),另選取行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)治療的EP患者進(jìn)行比較,探討兩種術(shù)式對(duì)EP患者的手術(shù)效果、腹壁美觀及切口滿意度的影響,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2022年1月在我院行腹腔鏡手術(shù)治療的EP患者160例為研究對(duì)象。術(shù)前充分告知患者兩種術(shù)式利弊,遵照患者意愿行不同術(shù)式治療,根據(jù)不同術(shù)式分為傳統(tǒng)組和單孔組,各80例。其中單孔組患者年齡30～48歲,平均年齡(38.52±5.26)歲;孕次0～4次,平均孕次(2.2±0.4)次;包塊直徑3.1～5.5cm,平均包塊直徑(3.92±0.79)cm;體重指數(shù)20～25,平均體重指數(shù)22.30±1.41;類型:輸卵管妊娠55例,卵巢妊娠12例,子宮角部妊娠8例,其他5例。傳統(tǒng)組患者年齡30～50歲,平均年齡(38.65±5.40)歲;孕次1～4次,平均孕次(2.3±0.5)次;包塊直徑3.1～5.3cm,平均包塊直徑(3.86±0.75)cm;體重指數(shù)19～25,平均體重指數(shù)22.65±1.50;類型:輸卵管妊娠58例,卵巢妊娠10例,子宮角部妊娠8例,其他4例。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批,兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床檢查,結(jié)合患者病史、影像學(xué)及人絨毛膜促性腺激素確診為EP,符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中關(guān)于EP的診斷標(biāo)準(zhǔn);②藥物保守治療無(wú)效或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)者;③包塊直徑>3cm,符合腹腔鏡手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)禁忌證;④臍部發(fā)育正常、無(wú)明顯瘢痕或受傷感染者;⑤知情同意本次研究,且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在多次腹部手術(shù)史;②存在嚴(yán)重盆腔或腹腔感染者;③體重指數(shù)>25者;④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等異常影響手術(shù)治療者;⑤難以溝通或存在精神疾病障礙者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組:給予傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉,取膀胱截石體位,于臍孔下緣做約1cm切口,提拉腹壁置入10mm Trocar穿刺針,建立二氧化碳?xì)飧?壓力維持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa),并將腹腔鏡置入,在腔鏡引導(dǎo)下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5～10mm Trocar 穿刺,并置入抓鉗、雙極電凝等相應(yīng)器械。行盆腹腔探查,吸出積血,鈍性分離可能的粘連組織,根據(jù)患者異位妊娠不同類型、部位及有無(wú)生育需求行輸卵管切除術(shù)或患側(cè)輸卵管造口取胚術(shù)等適宜手術(shù)方式,后根據(jù)出血狀況行縫合輸卵管及電凝止血等操作,鏡下檢查創(chuàng)面無(wú)滲血,沖洗腹盆腔,將標(biāo)本袋自10mm Trocar鞘內(nèi)送入盆腔,將內(nèi)部妊娠物置入標(biāo)本袋,牽拉體外線尾取出標(biāo)本袋,撤出所有器械并清點(diǎn)器械,確認(rèn)絨毛組織無(wú)誤送病理,解除氣腹,采用可吸收線筋膜內(nèi)逐層縫合臍部切口。

1.3.2 單孔組:實(shí)施自制Port入路平臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。麻醉方式及體位同傳統(tǒng)組。(1)自制Port入路裝置。準(zhǔn)備直徑8cm切口保護(hù)套,另將醫(yī)用7.5號(hào)右手橡膠手套剪除大拇指、中指及尾指的指尖,置入2個(gè)5mm Trocar和1個(gè)10mm Trocar,7號(hào)絲線結(jié)扎固定(見(jiàn)圖1a)。(2)置入自制Port入路裝置。臍部消毒,在臍中央根據(jù)臍的形態(tài)選擇縱向、橫向或斜向切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約15mm的切口,再切開(kāi)皮下筋膜層約20mm,直視下打開(kāi)腹膜層,用切口保護(hù)套將內(nèi)圈置入切口內(nèi),盡量深放,使內(nèi)圈確保在腹膜下,外圈將橡膠手套手腕部包裹內(nèi)卷收至腹壁,保持密封性完好同時(shí)支撐臍部切口(見(jiàn)圖1b)。(3)接自動(dòng)氣腹機(jī),建立氣腹后經(jīng)5cm Trocar處置入5cm鏡體及腹腔鏡器械,手術(shù)步驟同傳統(tǒng)組操作一致。在取標(biāo)本時(shí)用鉗子取標(biāo)本至自制Port處,掀開(kāi)手套,自切口保護(hù)套處取出(見(jiàn)圖1c)。手術(shù)結(jié)束時(shí)取走切口保護(hù)圈,在直視下縫合腹膜。

a b c

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)完成率:記錄兩組患者手術(shù)完成情況,整個(gè)手術(shù)過(guò)程未中轉(zhuǎn)或更改為其他手術(shù)方式即為順利完成。(2)手術(shù)情況:包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取出標(biāo)本時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間。(3)術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定兩組患者術(shù)后6h、24h、48h的疼痛程度,總分0～10分,分值越高代表疼痛程度越重。(4)腹壁美容效果:于術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)對(duì)患者腹部美容效果進(jìn)行評(píng)定,采用美容量表(CS)和身體意象量表(BIS)進(jìn)行評(píng)分[4],CS主要包括傷口大小、愈合、外觀、社會(huì)交往、生活和心理6個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1～4分,總分24分,分值與美容效果成正比;BIS主要包括體形、體質(zhì)量、傷口情況、與他人比較和自我感覺(jué)5個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1～4分,總分20分,分值與美容效果成正比。(5)并發(fā)癥:包括術(shù)后出血、術(shù)后感染、傷口愈合不良、切口疝、鄰近臟器損傷等發(fā)生情況。(6)滿意度:術(shù)后3個(gè)月電話回訪或復(fù)診時(shí),采用醫(yī)院自制量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定,總分100分,>95分為非常滿意,80～94分為滿意,<80分為不滿意?？倽M意率=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)完成率比較 單孔組1例因極重度粘連增加1個(gè)操作孔,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)完成率為98.75%(79/80);傳統(tǒng)組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例,術(shù)中增加1個(gè)操作孔3例,手術(shù)完成率93.75%(75/80);兩組手術(shù)完成率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.558,P=0.212)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組,取出標(biāo)本時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度比較 單孔組術(shù)后6h、24h、48h VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組腹壁美容效果比較 單孔組術(shù)后1周及3個(gè)月的CS評(píng)分、BIS評(píng)分均明顯高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腹壁美容效果比較分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(2.50% VS 11.25%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.783,P=0.029<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 兩組滿意度比較 單孔組總滿意率為97.50%,高于傳統(tǒng)組的87.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.766,P=0.016<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡入路目前有成品的Port、自制的Port、單孔多筋膜三種,因成品的單孔通道購(gòu)買難、價(jià)格昂貴等原因,單孔腹腔鏡技術(shù)很難在地、市級(jí)及以下醫(yī)院開(kāi)展。有學(xué)者采用醫(yī)用手套、切口保護(hù)套等自制Port行單孔腹腔鏡術(shù),手術(shù)效果不亞于傳統(tǒng)多孔術(shù),且更為經(jīng)濟(jì)[5]。本研究結(jié)合相關(guān)學(xué)者報(bào)道,改良應(yīng)用手術(shù)中使用的常規(guī)器材(手套、切口保護(hù)套等)自制單孔通道(Port),減少了醫(yī)療成本,間接使單孔腹腔鏡技術(shù)達(dá)到廣泛開(kāi)展。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)完成率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明自制Port入路平臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)安全可靠;同時(shí),單孔組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組,取出標(biāo)本時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)組,單孔組術(shù)后6h、24h、48h VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),該研究結(jié)果與舒展等學(xué)者[6]研究結(jié)果相似,提示自制Port入路平臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù)可進(jìn)一步改善手術(shù)情況,減輕患者疼痛,降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)?(1)多孔腹腔鏡需做多個(gè)切口以穿刺 Trocar,而單孔僅一個(gè)切口,可使得患者損傷更小、疼痛更輕,或術(shù)中出血量可能直接少于多孔手術(shù),但陳龍等學(xué)者[7]在兩種術(shù)式對(duì)比時(shí)得出術(shù)中出血無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與本研究結(jié)果不一致,考慮為對(duì)疾病類型或手術(shù)類型不一致所致。(2)直視下置入自制Port入路,再建立氣腹,不易傷及子宮及相關(guān)組織,使得創(chuàng)傷更小,避免了多孔腹腔鏡的弊端,進(jìn)一步降低了并發(fā)癥。同時(shí)自制Port入路利用切口保護(hù)套,不僅穩(wěn)固性好,不易被破壞,同時(shí)縮短了制作流程,解決了Port 底座密閉性問(wèn)題。而結(jié)合手指套,有效避免了操作過(guò)程中Trocar 發(fā)生碰撞,減少手術(shù)中腹壁損傷,直接影響患者術(shù)后恢復(fù)。(3)經(jīng)臍單孔取標(biāo)本為手術(shù)一難題,雖單鉗操作有一定困難,但單孔可通過(guò)手術(shù)刀以削蘋(píng)果皮的方式把內(nèi)部妊娠物切成條狀,縮小標(biāo)本直徑,裝入標(biāo)本袋,后鉗子取標(biāo)本至自制Port處,掀開(kāi)手套,自切口保護(hù)套處取出,這樣更易整取標(biāo)本,克服多孔腹腔鏡的弊端。

本研究結(jié)果顯示,單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示自制Port入路平臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)多孔手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相當(dāng),未顯著延長(zhǎng)時(shí)間。當(dāng)然,有學(xué)者報(bào)道[8],單孔法較傳統(tǒng)多孔法可明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,且與操作者技術(shù)和學(xué)習(xí)曲線密切相關(guān)。本研究結(jié)果與其不一致原因考慮為:該術(shù)式雖器械置入部位較為集中,光源與器械同軸操作,難以形成三角,器械之間相互干擾易形成“筷子效應(yīng)”,加大操作難度,但筆者操作經(jīng)驗(yàn)豐富,已完成多例該項(xiàng)手術(shù)有關(guān)。

自制Port入路平臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)采取經(jīng)臍部單切口置入器械,隱藏或減小瘢痕,保持了腹壁的完整性,真正起到了“無(wú)瘢痕”效果,符合生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求,同時(shí)也與現(xiàn)代女性患者追求美學(xué)效果相吻合。同時(shí)自制Port入路平臺(tái)費(fèi)用低廉、操作方便,還能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者康復(fù),所以廣泛得到患者認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示,觀察組腹壁美容效果及滿意度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明本研究治療方案可兼顧微創(chuàng)與美學(xué)的優(yōu)點(diǎn),提高患者腹壁美容效果,患者滿意度更高。

綜上所述,異位妊娠患者采用自制Port入路平臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)安全可靠,較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù)可進(jìn)一步改善手術(shù)情況,減輕患者疼痛,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)可兼顧微創(chuàng)與美學(xué)的優(yōu)點(diǎn),提高患者腹壁美容效果,患者滿意度更高,值得臨床應(yīng)用與推廣。但本研究未納入其他婦科疾病的研究,僅對(duì)異位妊娠患者進(jìn)行了精準(zhǔn)觀察,同時(shí)未統(tǒng)計(jì)近遠(yuǎn)期對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,故日后應(yīng)進(jìn)一步深入研究。