張育先 何松蓬 何麗興

廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院麻醉科 528100

帶狀皰疹性神經(jīng)痛是指帶狀皰疹在治愈后,仍殘留持續(xù)性、長期性的疼痛,此類患者具有痛覺過敏、感覺異常等神經(jīng)病理性疼痛[1]。其中60歲以上老年帶狀皰疹患者的神經(jīng)痛發(fā)生率可高達60%,目前主要以藥物治療為基礎聯(lián)合神經(jīng)阻滯等手段[2]。臨床通常選擇椎旁神經(jīng)阻滯,但由于老年患者心肺儲備功能不足,基礎代謝率下降,更容易出現(xiàn)循環(huán)紊亂等不良反應的發(fā)生,降低術后康復效果,嚴重影響老年人的精神健康和生活質(zhì)量[3]。豎脊肌平面阻滯(ESPB)是一種將局麻藥注射于豎脊肌深面與椎體橫突之間的技術,局麻藥物在筋膜內(nèi)擴散,可以使注藥點附近的脊神經(jīng)被阻滯,此種方式常應用于胸外科、脊柱外科等手術中[4]。將其用于老年帶狀皰疹性神經(jīng)痛中可能會更有效。故本文旨在探討ESPB治療老年帶狀皰疹性神經(jīng)痛的效果,結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月來我院就診的91例老年(胸部)帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者作為觀察對象,且均經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書。將患者分為對照組(n=45)和觀察組(n=46)。對照組男24例,女21例;年齡66～80歲,平均年齡(74.27±5.61)歲;BMI 19～23,平均BMI 21.15±1.21;帶狀皰疹性神經(jīng)痛病程20～30d,平均病程(24.32±3.38)d;ASA分級:Ⅰ級12例,Ⅱ級33例。觀察組男24例,女22例;年齡66～81歲,平均年齡(74.74±5.57)歲;BMI 19～23,平均BMI 21.17±1.25;帶狀皰疹性神經(jīng)痛病程20～30d,平均病程(24.01±2.94)d;ASA分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級36例。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛診斷標準[5];(2)患者病程20～30d;(3)年齡>60歲者的老年患者;(4)皰疹皮損范圍為胸段脊神經(jīng)支配區(qū)域。排除標準:(1)穿刺點皮膚破潰;(2)合并較為嚴重的基礎性疾病;(3)有精神疾病或存在認知功能障礙;(4)凝血異常,局麻藥物過敏。

1.2 方法 兩組均行抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)和口服鎮(zhèn)痛藥物治療:維生素B12口服,1～4片/d;普瑞巴林口服,75mg/次,2次/d;阿昔洛韋口服,0.2g/次,5次/d;洛索洛芬鈉片口服,1片/次,3次/d。對照組予以椎旁神經(jīng)阻滯治療,根據(jù)患者疼痛區(qū)域,確定阻滯范圍,選定穿刺點后常規(guī)消毒,椎體棘突上緣旁3cm處做標記,選擇10cm的腰穿針垂直刺入患者皮膚同側(cè)的椎板處,同時將針頭向外側(cè)傾斜,或向外移動重新刺入透橫突間韌帶,在確定注氣沒有阻力時或無腦脊液后,注入鎮(zhèn)痛劑。1次/d,連續(xù)注射1周。觀察組予以豎脊肌平面阻滯治療,評估患者的皮疹及疼痛區(qū)域,確定受損的神經(jīng)區(qū)域,若患者在胸背部出現(xiàn)帶狀皰疹,則需在豎脊肌平面阻滯穿刺,其目標位置為T5橫突表面;若在胸腹部出現(xiàn)帶狀皰疹,則需在豎脊肌平面同側(cè)T7橫突表面。采用超聲長軸切面從C7椎體開始往下依次定位T5或T7椎體橫突,明確位置后穿刺。采取平面內(nèi)進針,當針尖到達橫突面回抽,予以注射0.25%利多卡因+維生素B12注射液0.5mg+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉注射液混合液20～30ml。超聲下可見橫突表面被液性暗區(qū)包繞、退針、消毒、輔料覆蓋。阻滯由同一麻醉醫(yī)師進行,1次/d,連續(xù)注射1周。兩組均觀察3個月。

1.3 觀察指標 觀察治療后臨床療效、疼痛數(shù)字評分(VAS)、睡眠狀況自評量表(SRSS)評分及不良反應發(fā)生情況。

1.3.1 臨床療效[6]。顯效:患者機體疼痛等不良癥狀消失,睡眠正常,疼痛評分降低>95%;有效:患者機體疼痛等不良癥狀有所改善,失眠狀況改善,疼痛評分降低75%～94%;無效:患者機體疼痛癥狀無明顯改善,失眠有所改善,疼痛評分降低<30%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總效率×100%。

1.3.2 VAS評分。在患者治療前及治療后1周、1個月、2個月、3個月采用VAS評估疼痛程度[7]。分值為0～10分,分數(shù)與疼痛程度成正比,無痛為0分;疼痛較輕為1～3分;疼痛適中為4～6分;疼痛較重為7～9分;劇烈疼痛為10分。

1.3.3 SRSS評分。在治療前及治療后1周、1個月、2個月、3個月運用SRSS評價患者睡眠情況?？偡种禐?分,得分越高,患者睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 不良反應。治療期間統(tǒng)計患者頭痛、氣胸、血腫的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比 治療后,觀察組患者治療總有效率為93.48%,高于對照組的77.78%(χ2=4.579,P=0.032<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者VAS評分對比 治療前,兩組VAS評分無明顯差異(P>0.05)。治療后1周、1個月、2個月、3個月兩組VAS評分均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比分)

2.3 兩組患者睡眠狀況對比 治療前,兩組SRSS評分表無明顯差異(P>0.05)。治療后1周、1個月、2個月、3個月兩組SRSS評分均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者睡眠狀況對比分)

2.4 兩組患者不良反應對比 觀察組患者不良反應發(fā)生率為4.35%,低于對照組的22.22%(χ2=6.348,P=0.012<0.05),見表4。

表4 兩組患者不良反應對比[n(%)]

3 討論

老年(胸部)帶狀皰疹性神經(jīng)痛是帶狀皰疹發(fā)病后引發(fā)的神經(jīng)損傷,從而導致患者出現(xiàn)病理性疼痛。但由于老年患者心肺功能較差,耐受血流動力學波動的能力下降,身體機能退化,因而目前治療主要以緩解神經(jīng)痛,改善患者的睡眠治療為主要目的[8]。臨床通常在藥物干預的基礎上輔以神經(jīng)阻滯,臨床通常選擇椎旁神經(jīng)阻滯治療,但對于帶狀皰疹范圍較大的患者,需要采取多節(jié)段的穿刺緩解疼痛,但增加的操作會增加不良反應的發(fā)生[9]。因此選擇合適的神經(jīng)阻滯方式至關重要。脊神經(jīng)分為背側(cè)支與腹側(cè)支,ESPB能夠覆蓋脊神經(jīng)兩側(cè)支走行的范圍,使得其支配的相應體表感覺區(qū)域暫時失去感覺,同時此種阻滯完全可逆。其次,ESPB治療中所使用的藥物能夠通過筋膜擴散,經(jīng)側(cè)支與腹側(cè)支達到最終的鎮(zhèn)痛效果。

ESPB治療是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術,其中的藥物能夠通過肋間內(nèi)外肌到達病灶處,部分藥物可至椎旁區(qū)域,抑制疼痛的發(fā)生。本文中,觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05),表明ESPB治療老年(胸部)帶狀皰疹性神經(jīng)疼痛效果較好?？赡艿脑蚴?ESPB治療作用于胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位,在神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)周圍注入藥物,抑制病毒的轉(zhuǎn)運,降低周圍神經(jīng)的傳導,抑制內(nèi)臟痛的發(fā)展。其次ESPB的阻滯平面可達T2～9脊神經(jīng)支配區(qū)域,這些區(qū)域與胸腔鏡手術的刺激范圍基本吻合,通過超聲明確刺激部位,在超聲顯像下對脊椎橫突與豎脊肌進行識別,通過超聲明確刺激部位,緩解疼痛,因此ESPB阻滯成功率高。另外聯(lián)合神經(jīng)阻滯的藥物維生素B12,降低炎性物質(zhì)的產(chǎn)生并抑制炎性因子向炎癥部位移動,達到抑制神經(jīng)損傷的作用,服用阿昔洛韋可阻斷神經(jīng)病理性疼痛的惡性循環(huán)并阻斷痛覺神經(jīng)的傳導、阻滯交感神經(jīng),使局部血管擴張改善局部血液循環(huán),利多卡因促進核酸和蛋白質(zhì)合成,改善受損神經(jīng)的營養(yǎng),最終達到疼痛緩解的目的[10]。

本文中,治療后1周、1個月、2個月、3個月兩組患者的VAS評分、SRSS評分均下降,且觀察組均低于對照組(P<0.05);觀察組患者不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明ESPB治療老年(胸部)帶狀皰疹性神經(jīng)疼痛,可更好減輕疼痛和減少不良反應發(fā)生,提高睡眠質(zhì)量。可能的原因是:ESPB治療作用于豎脊肌深面的T5椎體橫突表面上,對局部注射藥物,進而阻斷脊神經(jīng)所帶來的疼痛,藥物通過筋膜擴散對筋膜內(nèi)行走的神經(jīng)產(chǎn)生阻滯,從而降低痛覺的傳導,通過對神經(jīng)缺損的修復,減低炎性因子,緩解帶狀皰疹所帶來的神經(jīng)痛,抑制病毒沿神經(jīng)運輸,調(diào)節(jié)患者免疫功能,及時有效控制病情,鎮(zhèn)痛作用較好,睡眠質(zhì)量得到恢復[11]。其次,ESPB治療的超聲圖像容易識別,且橫突上無重要血管、神經(jīng)和器官分布,因此可減輕神經(jīng)損傷,避免阻滯失敗,減少氣胸和血腫的發(fā)生。

綜上所述,ESPB在治療老年(胸部)帶狀皰疹性神經(jīng)疼痛患者中的效果確切,可更好減輕疼痛和減少不良反應發(fā)生,提高睡眠質(zhì)量。