戴永淦 邱德勝 薛小蘭 肖淑華 游慧玲

福建省龍巖人民醫(yī)院,福建省龍巖市 364000

機(jī)械通氣作為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者重要呼吸支持方式,常需對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療,以降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),增加患者舒適感,減低耗氧量,緩解對(duì)疾病的恐懼與焦慮[1]。但若未給予正確的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可引發(fā)多種嚴(yán)重后果,鎮(zhèn)靜不足可引發(fā)人機(jī)不協(xié)調(diào)、意外拔管、躁動(dòng)等,鎮(zhèn)靜過深可導(dǎo)致撤機(jī)困難、無法喚醒等[2]。苯磺酸瑞馬唑侖具有起效快、蘇醒時(shí)間短、對(duì)循環(huán)影響小、不依賴肝腎代謝等優(yōu)點(diǎn),適于ICU機(jī)械通氣患者,然而目前關(guān)于苯磺酸瑞馬唑侖用于ICU患者鎮(zhèn)靜報(bào)道較少。為此,本研究探討其應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月—2022年8月在我院進(jìn)行治療的100例ICU機(jī)械通氣患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ICU機(jī)械通氣(包括撤機(jī)后患者)需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療;(2)年齡≥18歲且≤75歲;(3)患者及家屬均知曉本次研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究藥物存在過敏反應(yīng)者;(2)嚴(yán)重肝、腎功能障礙者或妊娠、哺乳期婦女;(3)48h內(nèi)需進(jìn)行全麻手術(shù)者;(4)認(rèn)知功能障礙、精神類疾病等無法正常溝通者;(5)入組前6個(gè)月參加過其他臨床試驗(yàn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=50)與試驗(yàn)組(n=50)。對(duì)照組中男28例,女22例;年齡21～68歲,平均年齡(59.63±4.23)歲;體質(zhì)量48～60kg,平均體質(zhì)量(55.63±2.28)kg;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分17～25分,平均APACHEⅡ評(píng)分(21.08±2.03)分。試驗(yàn)組中男27例,女23例;年齡20～65歲,平均年齡(59.01±4.18)歲;體質(zhì)量49～62kg,平均體質(zhì)量(55.41±2.21)kg;APACHEⅡ評(píng)分16～24分,平均APACHEⅡ評(píng)分(20.86±2.15)分。兩組一般資料分布均衡(P>0.05),可比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均采用靜脈泵入方式給藥,予以枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格2ml∶100μg)0.2～0.5μg/kg負(fù)荷劑量,維持劑量0.2～0.3μg/(kg·h)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)為中文版危重患者疼痛觀察工具(CPOT)[3]評(píng)分≤2分,Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜(RASS)[4]評(píng)分-2～0分。

1.2.1 對(duì)照組:給予咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20067041,規(guī)格:2ml∶10mg)0.024～0.096mg/(kg·h),若未達(dá)到目標(biāo)評(píng)分,加以丙泊酚(廣州嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084457)1～4mg/(kg·h)。

1.2.2 試驗(yàn)組:使用苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20200006,規(guī)格:25mg)負(fù)荷劑量0.2mg/kg,于1min內(nèi)緩慢靜推,維持劑量以0.25～1mg/(kg·h),若未達(dá)到目標(biāo)評(píng)分,加以丙泊酚1～4mg/(kg·h)維持。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)靜效果:分別于用藥前(T0)、用藥后30min(T1)、用藥后4h(T2)、用藥后8h(T3)、用藥后12h(T4)、用藥后24h(T5)、用藥后48h(T6)、拔管時(shí)(T7)比較兩組達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)評(píng)分例數(shù);(2)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):比較T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7兩組心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸(RR)水平;(3)臨床指標(biāo):記錄兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、通氣時(shí)間、枸櫞酸舒芬太尼使用劑量、住院時(shí)間并進(jìn)行比較;(4)不良事件:比較兩組呼吸抑制、惡心嘔吐、譫妄、低血壓、死亡等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 兩組T0、T5、T6、T7時(shí)達(dá)到鎮(zhèn)靜水平患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組T1、T2、T3、T4時(shí)達(dá)到鎮(zhèn)靜水平患者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)比例比較[n(%)]

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組HR、MAP、RR組間、時(shí)間點(diǎn)及交互差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、通氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,枸櫞酸舒芬太尼使用劑量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.332,P=0.037<0.05)。見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

有資料顯示,國內(nèi)約34.5%的ICU患者處于鎮(zhèn)靜適度狀態(tài),另有65.5%的ICU患者為鎮(zhèn)靜過深或不足狀態(tài)[5]。Donato等[6]研究表明,目前對(duì)于ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療仍存在如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛觀念差、鎮(zhèn)靜深度選擇不清、鎮(zhèn)靜藥物選擇不明確等問題。因此,探討ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物選擇具有重要意義。

有資料顯示,對(duì)ICU機(jī)械通氣患者予以深度鎮(zhèn)靜(RASS<-2)可延長住院時(shí)間、通氣時(shí)間,提高致死率,因此,臨床多對(duì)該類患者使用淺鎮(zhèn)靜(RASS-2～0)治療[7]。本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)組用藥后30min、4h、8h、12h鎮(zhèn)靜水平均優(yōu)于對(duì)照組,且試驗(yàn)組血流動(dòng)力指標(biāo)HR、MAP、RR變化幅度小于對(duì)照組,提示苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。李學(xué)遠(yuǎn)等[8]的研究指出,咪達(dá)唑侖具有較好鎮(zhèn)靜效果,且可減輕患者負(fù)面情緒,但停止用藥后喚醒患者時(shí)間較長,存在鎮(zhèn)靜過深的影響。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮類藥物,屬超短效鎮(zhèn)靜藥物,主要對(duì)GABAa受體產(chǎn)生作用,開放氯離子通道加速氯離子內(nèi)流,引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜超級(jí)化,進(jìn)而對(duì)神經(jīng)元發(fā)揮抑制作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[9]。Pastis等[10]的研究顯示,苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)長時(shí)間麻醉、ICU鎮(zhèn)靜等具有較好療效及安全性。本文結(jié)果還顯示,試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組更短,枸櫞酸舒芬太尼使用劑量較對(duì)照組更少,苯磺酸瑞馬唑侖代謝較快,可促進(jìn)患者疾病恢復(fù),這可能與苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果更好,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小有關(guān)。有資料顯示,咪達(dá)唑侖的使用與譫妄發(fā)生具有相關(guān)性[11]。另外,本文中試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,提示苯磺酸瑞馬唑侖具有更好的安全性。苯磺酸瑞馬唑侖具有半衰期短的特點(diǎn),在機(jī)體內(nèi)不經(jīng)細(xì)胞P450酶代謝,主要通過血降脂酶快速水解,不依賴于肝腎代謝,不在體內(nèi)蓄積,進(jìn)而有利于患者快速蘇醒,減少藥物毒性反應(yīng),具有較好安全性。

綜上所述,對(duì)ICU機(jī)械通氣患者使用苯磺酸瑞馬唑侖可發(fā)揮較好鎮(zhèn)靜效果,減少蘇醒時(shí)間,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較少,降低不良事件發(fā)生率,具有較好安全性,可在臨床使用。