陳 敏 林偉巍 方 聞

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院麻醉二科,福建省福州市 350001

胸部手術(shù)實(shí)施過程中因手術(shù)操作空間有限,嚴(yán)重干擾患者的呼吸和循環(huán),且老年人對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性較低,容易引起麻醉深度不易控制,深度麻醉會(huì)增加并發(fā)癥和長期死亡率[1]。目前,胸部手術(shù)麻醉中經(jīng)常使用肺隔離技術(shù),以滿足手術(shù)麻醉的需要,減少肺部污染,使患者身體滿足手術(shù)期間雙肺不同通氣模式的需要[2]。其中,雙腔支氣管插管是將導(dǎo)管插入左主支氣管或右主支氣管,從而實(shí)施單肺通氣,進(jìn)行支氣管麻醉。這種麻醉方法可提升麻醉效果,而且可以隔離雙側(cè)肺通氣,使患者避免因患側(cè)肺的血液或痰液在手術(shù)過程中自由流動(dòng)而導(dǎo)致呼吸道堵塞、機(jī)體受污染[3]。艾司氯胺酮是新型NMDA受體拮抗劑,是氯胺酮的右旋體,其不良反應(yīng)發(fā)生率低、鎮(zhèn)痛效果好。因此,本文旨在探究艾司氯胺酮在老年患者胸科手術(shù)誘導(dǎo)期間雙腔支氣管插管的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2022年6月于我院進(jìn)行老年胸科手術(shù)的患者80例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為雙腔支氣管組、聯(lián)合組,各40例。雙腔支氣管組男21例,女19例,年齡63～75歲,平均年齡(68.5±6.9)歲;聯(lián)合組男22例,女18例,年齡60～73歲,平均年齡(68.3±6.8)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究所有患者家屬均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)計(jì)有插管困難患者或者需要多次嘗試插管的患者;未控制的高血壓,入室收縮壓高于180mmHg(1mmHg=0.133kPa)者;嚴(yán)重呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;有精神異常者,或認(rèn)知功能障礙等;本研究涉及藥物及其溶劑過敏或有禁忌。

1.2 方法 所有患者均術(shù)前禁水3h,禁食8h,常規(guī)監(jiān)測血壓、心率等體征,術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前對(duì)患者身體狀況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià),并準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)及一系列急救藥物、設(shè)備。雙腔支氣管組:采用雙腔支氣管插管,男性使用 37～39F,女性患者使用35～37F,插管成功后,接呼吸機(jī)雙肺通氣,呼吸頻率:13～16次/min,潮氣量視患者情況:6～8ml/kg,吸呼比值1∶2,雙肺呼吸音均勻,胸廓起伏對(duì)稱后進(jìn)行單肺通氣試驗(yàn),將支氣管導(dǎo)囊置于最佳位置后固定導(dǎo)管。切皮、進(jìn)胸前,對(duì)健側(cè)肺進(jìn)行單肺通氣,呼吸頻率略微增加至16～18次/min。潮氣量降低,設(shè)定300～400ml,吸呼比值不變。聯(lián)合組:在雙腔支氣管組的基礎(chǔ)上在患者誘導(dǎo)時(shí)使用鹽酸艾司氯胺酮注射液(批號(hào):201222BL,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),劑量控制為0.3mg/kg,手術(shù)過程中則需以每小時(shí)0.25mg/kg持續(xù)靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 SBP、MAP、HR水平檢測:檢測兩組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)水平,并進(jìn)行組間比較。時(shí)間點(diǎn):T0:誘導(dǎo)前;T1:誘導(dǎo)后5min;T2:氣管插管時(shí);T3:手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo)檢測:分別于患者麻醉前后抽取患者3ml橈動(dòng)脈血,使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?對(duì)pH、CO2總量、PaCO2水平進(jìn)行檢測,并進(jìn)行組間比較。

1.3.3 應(yīng)激指標(biāo)水平:抽取所有患者空腹靜脈血5ml,以離心半徑10cm、轉(zhuǎn)速3 000r/min的離心機(jī)離心處理15min,-50℃保存待檢。使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測Cor、NE、E水平:設(shè)置對(duì)照1孔、對(duì)照2孔、實(shí)驗(yàn)孔,對(duì)照1孔添加顯色劑、終止液,對(duì)照2孔補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)品,實(shí)驗(yàn)孔補(bǔ)充抗體、血清,封膜后晃勻,然后靜置,向每個(gè)孔添加顯色劑。顯色后添加終止液,使用酶標(biāo)分析儀(上海酶聯(lián)生物科技有限公司,型號(hào):ML-dr3518)檢測450nm處的吸光度值。

1.3.4 蘇醒質(zhì)量對(duì)比:麻醉結(jié)束后,對(duì)兩組患者睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并比較。

1.3.5 術(shù)后譫妄:使用譫妄評(píng)定方法中文修訂版(CAM-CR)評(píng)論患者情況,包括:注意障礙、記憶力減退、急性起病、知覺減退、興奮、定向障礙、遲滯和睡眠—醒周期改變等項(xiàng)目(無POD為≤19分;可疑POD為20～22分;POD為>22分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、MAP、HR水平對(duì)比 如表1所示,T0時(shí),兩組SBP、MAP、HR水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時(shí),聯(lián)合組患者SBP、MAP、HR水平低于雙腔支氣管組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、MAP、HR水平對(duì)比

2.2 兩組pH、PaCO2、CO2總量對(duì)比 如表2所示,麻醉前后,聯(lián)合組pH、PaCO2、CO2總量水平與雙腔支氣管組相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組pH、PaCO2、CO2總量對(duì)比

2.3 兩組Cor、NE、E水平對(duì)比 如表3所示,麻醉前兩組Cor、NE、E水平對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);手術(shù)后,聯(lián)合組患者Cor、NE、E水平低于雙腔支氣管組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 兩組Cor、NE、E水平對(duì)比

2.4 兩組麻醉后蘇醒質(zhì)量對(duì)比 如表4所示,聯(lián)合組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間與雙腔支氣管組相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4 兩組麻醉后蘇醒質(zhì)量對(duì)比

2.5 兩組術(shù)后譫妄對(duì)比 雙腔支氣管組發(fā)生POD 11例(27.5%),聯(lián)合組發(fā)生POD 9例(22.5%),兩組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.267,P=0.606>0.05)。

3 討論

老年患者重要器官的代謝功能逐漸降低,會(huì)降低麻醉藥物的清除率和代謝速度,延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,影響恢復(fù)效果,增高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。傳統(tǒng)麻醉深度是通過依據(jù)患者手術(shù)中心血管系統(tǒng)反應(yīng)、眼部體征、骨骼肌反應(yīng)變化來調(diào)整全麻輸注速率來維持,有一定局限性。胸部手術(shù)中常用的麻醉是雙腔支氣管內(nèi)插管,這種方法可使患側(cè)肺、健側(cè)肺的氣道隔離通氣,術(shù)中保護(hù)側(cè)肺免受側(cè)肺污染,從而縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)質(zhì)量[5]。艾司氯胺酮是一種鎮(zhèn)靜、強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的手性環(huán)己酮,其主要作用于NMDA受體,通過與NMDA 受體的苯環(huán)己哌啶位點(diǎn)結(jié)合,非競爭性抑制谷氨酸激活受體,從而使神經(jīng)元活性減弱,進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、麻醉效果[6]。研究表明,小劑量的艾司氯胺酮可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物的用量,緩解痛覺過敏,并降低成年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)后譫妄是患者常見術(shù)后并發(fā)癥,包括記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)、注意、感知、睡眠障礙。老年患者的生理功能,尤其是腦功能退化和代償能力降低,是術(shù)后譫妄的發(fā)生基礎(chǔ)。在各種圍手術(shù)期原因的刺激下,如疼痛、缺氧、全身炎癥反應(yīng)、代謝紊亂和心理應(yīng)激,腦功能進(jìn)一步受損,導(dǎo)致POD的發(fā)生[7]。在胸外科手術(shù)中,由于創(chuàng)傷大,需要單肺通氣和手術(shù)時(shí)間長,圍手術(shù)期低血壓和低氧血癥的發(fā)生更為常見,POD的發(fā)生率顯著增加。行手術(shù)治療患者進(jìn)行麻醉干預(yù)會(huì)對(duì)機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)造成一定的影響[8]。pH、CO2總量、PaCO2是較為常用的血?dú)庵笜?biāo)。大量臨床研究表明,在臨床應(yīng)用中外科手術(shù)發(fā)揮治療效果,但會(huì)對(duì)患者身體造成一定的創(chuàng)傷,循環(huán)系統(tǒng)不僅被破壞,還會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)[9]。本文結(jié)果顯示,兩組患者pH、CO2總量、PaCO2、術(shù)后譫妄比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明行胸科手術(shù)患者使用雙腔支氣管插管聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉,患者pH、CO2總量、PaCO2、POD的發(fā)生可能并無相關(guān)性,但需進(jìn)一步的臨床研究加以證實(shí)。

Cor、NE、E是臨床較為常用的評(píng)價(jià)機(jī)體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度的指標(biāo),能夠?qū)C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀況進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[10]。本文還對(duì)行胸科手術(shù)患者蘇醒狀況進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,使用雙腔支氣管插管聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉干預(yù)的患者睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間較短,說明使用雙腔支氣管插管聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉干預(yù)的患者蘇醒質(zhì)量更加理想,進(jìn)一步體現(xiàn)出該麻醉方案的應(yīng)用價(jià)值。本文結(jié)果顯示,使用雙腔支氣管插管聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)行胸科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉干預(yù),患者Cor、NE、E水平變化幅度較小,說明行胸科手術(shù)患者使用雙腔支氣管插管聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉,能夠有效控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,采用艾司氯胺酮聯(lián)合雙腔支氣管插管對(duì)行胸科手術(shù)患者麻醉干預(yù),患者蘇醒質(zhì)量較為理想,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較輕,血壓、心率比較平穩(wěn),利于術(shù)后恢復(fù),具有臨床應(yīng)用價(jià)值。