馬 娜

湖北江漢油田總醫(yī)院放射科,湖北省潛江市 433124

新輔助放化療后再行手術(shù)切除是局部進展期直腸癌(LARC)(T3～T4/N+)的標準治療模式[1]。術(shù)前放化療可縮小瘤體,降低腫瘤分期,提高局控率和R0手術(shù)切除率,進而提高保肛率,延長患者生命周期,改善患者生存質(zhì)量[2]。三維適形放療(3DCRT)是直腸癌常見放療方式,但因其計劃靶區(qū)(PTV)為馬蹄形,對小腸、膀胱等危及器官保護欠佳。容積調(diào)強弧形放療(VMAT)是一種新型動態(tài)適形調(diào)強放療,研究顯示[3],VMAT劑量分布與適形指數(shù)更佳,可提高 LARC 5年生存率,但關(guān)于放療后直腸癌病灶內(nèi)惡性生物學標志基因表達特征的研究較少。直腸癌病灶內(nèi)存在多種增殖、侵襲相關(guān)基因表達,其與直腸癌惡性生物學特征密切相關(guān)?；诖?本文探討了3DCRT與VMAT對局部進展期直腸癌的療效及對病灶內(nèi)惡性生物學標志基因表達的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月—2022年1月我院胃腸外科收治的80例LARC患者的臨床資料。納入標準:(1)確診為直腸腺癌,經(jīng)影像學或病理組織判定為Ⅱ或Ⅲ期;(2)既往無盆腔放療史;(3)腫瘤距肛門距離<10cm;(4)同步化療方案為卡培他濱單藥治療;(5)放化療6～8周行全直腸系膜切除術(shù)(TME)。排除標準:(1)非腺癌;(2)合并其他惡性腫瘤或有遠處轉(zhuǎn)移;(3)合并嚴重的心、肝、腎疾病;(4)既往接受過放、化療或免疫治療等;(5)臨床資料不完整。根據(jù)放療方式的不同分為對照組和觀察組,每組40例。對照組中男27例、女13例;年齡48～76歲,平均年齡(57.84±10.32)歲;吸煙史:有29例,無11例;手術(shù)方式:Dixon 23例、Miles 11例、Hartmann 6例。觀察組男25例、女15例;年齡47～77歲,平均年齡(58.61±10.67)歲;吸煙史:有26例,無14例;手術(shù)方式:Dixon 26例、Miles 9例、Hartmann 5例。兩組性別、年齡、吸煙史、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 放療方法 對照組采用3DCRT技術(shù),治療計劃僅為臨床靶區(qū)(CTV)外擴6～9mm,形成一個計劃靶區(qū)(PTV);觀察組采用VMAT技術(shù),治療計劃為腫瘤靶區(qū)(GTV)外擴6～9mm形成計劃靶區(qū)1(PTV1),CTV外擴6～9mm形成PTV2。放療1次/d,5次/周,共進行5周。對照組處方劑量:46Gy/2.0Gy×23F;治療計劃系統(tǒng)采用常規(guī)3野設(shè)計(后野+左右野),劑量分布為(1.6～2)∶1∶1,左右野常規(guī)加30°～60°固定或合成楔形板。95%處方劑量的等劑量線包含96%以上PTV,最低劑量為93%。觀察組處方劑量:PTV1為50Gy/2 Gy×25F,PTV2為46Gy/1.84Gy×25F;治療計劃100%處方劑量的等劑量線包含98%以上PTV,采用單弧照射。放療時行同期卡培他濱單藥化療(1.0g/m2),2次/d,5d/周。放化療結(jié)束后6～8周,行TME治療。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)情況:包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、保肛率及R0切除率。(2)術(shù)后TNM分期及病理緩解情況;(3)基因表達水平:分別取患者術(shù)前直腸活檢病灶及手術(shù)切除的病灶進行基因表達檢測。試劑盒為北京康為世紀生產(chǎn),檢測時先采用分離病灶內(nèi)RNA(超純RNA提取試劑盒),然后將RNA合成cDNA(Super RT cDNA第一鏈合成試劑盒),再取cDNA 2μl與UItraSYBR Mixture試劑10μl、引物0.8μl等混合,進行熒光定量PCR后,計算基因mRNA表達量。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 相較于對照組,觀察組術(shù)中出血量更少,R0切除率更高(P<0.05);兩組手術(shù)時間及保肛率無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后TNM分期及病理緩解情況比較 觀察組術(shù)后TNM分期優(yōu)于對照組(P<0.05);兩組病理完全緩解(pCR)無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后TNM分期及病理緩解情況比較[n(%)]

2.3 兩組病灶內(nèi)抑癌基因表達水平比較 相較于對照組,觀察組手術(shù)切除病灶中MTDUI、Runx3及p53表達水平更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病灶內(nèi)抑癌基因表達水平比較

2.4 兩組病灶內(nèi)侵襲基因表達水平比較 相較于對照組,觀察組手術(shù)切除病灶內(nèi)MMP-9及Slug表達水平顯著更低,TIMPI表達水平顯著更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病灶內(nèi)侵襲基因表達水平比較

3 討論

術(shù)前同期新輔助放化療6～8周行TME手術(shù)是目前治療LARC的標準方式。隨著放療技術(shù)的不斷革新,3DCRT與VMAT均成熟應(yīng)用于臨床治療。研究表明[4],相較于3DCRT,VMAT的劑量學優(yōu)勢明顯,且其均勻性與適形性更佳,但關(guān)于兩組放療方式對病灶內(nèi)增殖、侵襲相關(guān)性基因表達變化的對比研究較少。

腫瘤R0切除是腫瘤根治的理想狀態(tài),其表明腫瘤病灶周圍5cm處無顯微鏡下殘留。一般來說,R0切除反映患者綜合治療效果較好,患者5年存活率更高。本文結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量少于對照組,R0切除率高于對照組,術(shù)后臨床分期優(yōu)于對照組;而兩組手術(shù)時間、保肛率及pCR無明顯差異。由此表明,術(shù)前實施VMAT放療技術(shù)可減少術(shù)中出血量,患者治療效果更好。研究顯示[5],術(shù)前放療可致病灶組織黏膜、黏膜下層等纖維化形成瘢痕,造成術(shù)中剝離困難,增加術(shù)中出血量,且放療會造成腸系膜微血管脆性增加,進一步增加術(shù)中出血量。而通過VMAT放療會顯著縮短放療時間,對組織及微血管的影響更小,從而減少術(shù)中出血量。同時,VMAT放療均勻性與適形指數(shù)更高,照射更精準,在相同劑量照射下,其在PTV劑量分布更佳,治療效果更好。因此,相較于3DCRT,VMAT縮小瘤體的效果更明顯,R0切除率更高,降低臨床分期的效果更佳。相對來講,瘤體縮小,R0切除率高,保肛率同樣會升高,而本文中,兩組保肛率并無顯著差異,原因可能與本研究樣本少有關(guān),也可能與現(xiàn)行手術(shù)日趨成熟有關(guān)。相關(guān)研究表明[5],LARC患者經(jīng)術(shù)前放化療后,其總體pCR為15%～38%。本文結(jié)果亦與之相近(20.00%、37.50%),但兩組pCR并無顯著差異,原因可能是病例少有關(guān),也可能是因為pCR達到與否與腫瘤本身的放射敏感性有關(guān)。

腫瘤病灶內(nèi)抑癌基因表達缺失會造成細胞異常凋亡,同時會造成腫瘤細胞活力增強[6]。MTDUI、Runx3、p53是腫瘤細胞浸潤生長過程中常見抑癌基因,其通過多種途徑發(fā)揮抑癌活性、誘導(dǎo)細胞凋亡。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),相較于對照組,觀察組手術(shù)切除病灶內(nèi)MTDUI、Runx3、p53表達更高。由此表明,術(shù)前VMAT放療能明顯促使多種抑癌基因表達上調(diào),從而促進腫瘤細胞凋亡。腫瘤細胞浸潤性生長會涉及細胞外基質(zhì)水解及細胞上皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化。

MMP-9是一種具有降解和重塑細胞外基質(zhì)作用的催化酶,其表達水平升高有利于腫瘤細胞侵襲[7];TIMPI是阻止蛋白酶發(fā)生水解活性的抑制分子;Slug是一種調(diào)控上皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)錄因子,其與直腸腺癌的發(fā)生、發(fā)展及侵襲轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本文結(jié)果顯示,相較于對照組,觀察組手術(shù)切除病灶內(nèi)MMP-9與Slug表達水平更低,TIMPI表達水平更高。由此表明,術(shù)前VMAT放療能明顯促使病灶內(nèi)侵襲基因下調(diào),侵襲抑制基因上調(diào),進而抑制腫瘤細胞浸潤生長。

綜上所述,相較于3DCRT,VMAT放療技術(shù)在提高手術(shù)R0切除率的同時,能明顯調(diào)節(jié)病灶內(nèi)抑癌基因、侵襲基因表達水平,從而促進腫瘤細胞凋亡,抑制其侵襲。