黃艷艷 趙 靚

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 473000

2型糖尿病是老年人發(fā)病率較高的慢性病之一,可引發(fā)神經(jīng)、視網(wǎng)膜、腎臟等功能損害。已有研究證明[1],2型糖尿病患者抑郁發(fā)病率是無(wú)糖尿病人群的2倍,且老年人更甚,可能與血糖控制不佳、糖尿病并發(fā)癥、機(jī)體炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。糖尿病與炎性反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)涉及多種機(jī)制,而抑郁等心理反應(yīng)可刺激巨噬細(xì)胞、上交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺素受體,加重炎性反應(yīng)[2]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是目前臨床公認(rèn)的非特異性炎性標(biāo)志物,作為預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)因子在多種疾病的炎性反應(yīng)及相關(guān)疾病預(yù)測(cè)中被廣泛應(yīng)用[3]。目前炎性反應(yīng)與抑郁的相關(guān)研究較多,但尚未有將炎性反應(yīng)和抑郁作為2型糖尿病患者生物學(xué)相關(guān)臨床指標(biāo)開(kāi)展深入研究,基于此,本文將對(duì)老年2型糖尿病患者CRP水平改變及抑郁癥狀展開(kāi)分析,通過(guò)分層調(diào)整其相關(guān)影響因素,探討CRP水平升高與老年2型糖尿病患者的抑郁癥狀的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法隨機(jī)選取2017年1月—2020年11月在我院就診的老年2型糖尿病患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡≥60歲;(3)對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū),配合研究且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤或心腦血管系統(tǒng)等疾病;(2)合并嚴(yán)重急慢性疾病者;(3)有精神類疾病史或近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗精神類藥物者;(4)各種原因?qū)е卵芯恐袛嗷蚺R床資料不全者。共選取326例老年2型糖尿病患者參與研究,2例臨床資料不全,1例實(shí)驗(yàn)室資料不全,4例隨訪期脫落,最終納入319例進(jìn)入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LL20170107)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:采用問(wèn)卷調(diào)查和查閱病歷兩種方法結(jié)合收集患者的基線資料,包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、居住地、吸煙、糖尿病病程、BMI、合并癥個(gè)數(shù)、近期感染史等。

1.2.2 血清學(xué)資料收集:由護(hù)士于晨起抽取患者空腹靜脈血5ml送檢,進(jìn)行3 000r/min離心6min,獲得離心血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(雅培,C1600)檢測(cè)收集膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白、CRP水平等血清學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)。其中CRP水平參考以往研究[5],將CRP≤3mg/L的患者定義為CRP正常組,CRP>3mg/L定義為CRP升高組。

1.2.3 抑郁癥狀情況:采用抑郁量表(CESD-10)對(duì)患者的抑郁癥狀情況進(jìn)行評(píng)估,該量表由10個(gè)條目組成,其中條目1～4、6～7、9～10為積極情緒,采用正向計(jì)分,條目5和8為消極情緒,采用反向計(jì)分,參考以往研究[6],將得分≥12分定義為抑郁組,得分<12分為無(wú)抑郁組。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.953。

1.2.4 混雜因素的調(diào)整及模型創(chuàng)建:不同性別老年2型糖尿病患者CRP水平升高與抑郁癥狀相關(guān)性可能存在差異[7],因此,本研究將對(duì)不同協(xié)變量對(duì)老年2型糖尿病患者機(jī)體炎性反應(yīng)和抑郁情緒的關(guān)系,采用逐級(jí)調(diào)整混雜因素建立模型的方法進(jìn)行分析。模型1為總體基線資料進(jìn)行調(diào)整;模型2為調(diào)整了年齡、性別、吸煙、BMI、合并癥個(gè)數(shù)、近期感染史等臨床資料;模型3為在調(diào)整了臨床資料的基礎(chǔ)上增加膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白、CRP水平等實(shí)驗(yàn)室資料。并對(duì)不同性別患者CRP水平升高與抑郁癥狀相關(guān)性進(jìn)行分層分析。

2 結(jié)果

2.1 抑郁分組研究對(duì)象基線資料特征 依據(jù)抑郁情況分組,抑郁組93例,無(wú)抑郁組226例,兩組性別、BMI、合并癥個(gè)數(shù)、膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白、CRP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 以抑郁癥狀分組的研究對(duì)象基線資料特征

2.2 CRP水平分組研究對(duì)象基線資料特征 依據(jù)CRP水平分組,CRP升高組101例,CRP正常組218例,兩組吸煙、BMI、合并癥個(gè)數(shù)、膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白、CESD-10評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 以CRP水平分組的研究對(duì)象基線資料特征

2.3 基線CRP水平升高與隨訪抑郁癥狀相關(guān)性分析 將基線時(shí)CRP水平分組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素代入模型1進(jìn)行多元回歸分析,結(jié)果顯示,CRP水平與抑郁癥狀呈正相關(guān),然后分層逐步對(duì)臨床資料因素和實(shí)驗(yàn)室資料因素進(jìn)行調(diào)整,分別代入模型2和模型3進(jìn)行多元回歸分析,CRP水平與抑郁癥狀正相關(guān)的關(guān)系仍然存在,見(jiàn)表3。

表3 基線CRP水平升高與隨訪抑郁癥狀相關(guān)性分析

2.4 基線抑郁癥狀與隨訪CRP水平升高相關(guān)性分析 將基線時(shí)抑郁癥狀分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,基線抑郁癥狀與隨訪CRP水平升高關(guān)聯(lián)不顯著,調(diào)整基本因素和代謝指標(biāo)因素后,兩者相關(guān)性仍不顯著,見(jiàn)表4。

表4 基線抑郁癥狀與隨訪CRP水平升高相關(guān)性分析

2.5 不同性別分層患者基線CRP水平升高與隨訪抑郁癥狀相關(guān)性分析 將研究對(duì)象進(jìn)行性別分層,分別代入模型進(jìn)行多元回歸分析,結(jié)果顯示,女性老年2型糖尿病患者CRP水平升高與抑郁癥狀正相關(guān)程度高于男性,見(jiàn)表5。

表5 不同性別分層患者基線CRP水平升高與隨訪抑郁癥狀相關(guān)性分析

3 討論

目前,已有較多研究報(bào)道顯示[8],2型糖尿病患者抑郁發(fā)病率明顯增加,主要表現(xiàn)在行為學(xué)和生理生物學(xué)兩個(gè)方面。本文結(jié)果顯示,抑郁癥狀和血清CRP水平升高的老年2型糖尿病患者在BMI、合并癥個(gè)數(shù)、膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白等方面存在差異。分析其原因,仍可歸納為行為學(xué)和生理生物學(xué)兩個(gè)方面,老年2型糖尿病患者生活習(xí)慣根深蒂固,飲食規(guī)律、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等很難因?yàn)榧膊≡蛟诙虝r(shí)間內(nèi)糾正,導(dǎo)致肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良等,從而不利于血糖控制,BMI異常、糖尿病合并癥種類增加,引起抑郁。而抑郁又會(huì)刺激下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì) (HPA) 軸和交感神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平升高,這些神經(jīng)內(nèi)分泌變化與BMI、血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常等因素有關(guān)。與戈欣等[9]研究結(jié)論一致,提示臨床應(yīng)從行為規(guī)范和生物學(xué)機(jī)制兩個(gè)方面同時(shí)入手,切斷其之間的連鎖反應(yīng),從而降低抑郁癥狀發(fā)生率。

本文結(jié)果顯示,老年2型糖尿病患者CRP水平升高與抑郁癥狀呈正相關(guān),且進(jìn)一步調(diào)整基本因素和代謝指標(biāo)因素后,這種正相關(guān)仍然存在,與Bonnie等[10]研究結(jié)論一致。但基線抑郁癥狀與隨訪CRP水平升高關(guān)聯(lián)不顯著,調(diào)整基本因素和代謝指標(biāo)因素后,兩者相關(guān)性仍不顯著,與國(guó)內(nèi)學(xué)者周勤等[11]研究結(jié)論存在差異。分析其原因:BMI可能在抑郁和CRP水平升高間存在中介作用,肥胖患者脂肪為機(jī)體炎性反應(yīng)提供基礎(chǔ),而炎性反應(yīng)可導(dǎo)致CRP水平升高,IL-6作為CRP主要調(diào)節(jié)劑,可穿過(guò)血腦屏障影響大腦中情緒調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu),從而導(dǎo)致抑郁,因此基線CRP水平升高患者大腦情緒調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)易受影響,因此即便調(diào)整混雜因素,兩者間仍呈現(xiàn)強(qiáng)正相關(guān)。但眾所周知,抑郁的影響因素眾多,基線時(shí)抑郁并不一定存在CRP升高,因此與隨訪CRP水平升高關(guān)聯(lián)不顯著;之所以此結(jié)論與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)論不同,可能與研究對(duì)象存在較大差異有關(guān)。由此可見(jiàn),臨床在評(píng)估該類患者是否存在抑郁時(shí)不能僅關(guān)注CRP水平,應(yīng)全面綜合考慮,但CRP高水平的患者應(yīng)該密切關(guān)注其改變,盡早進(jìn)行干預(yù)。

由于本文中發(fā)現(xiàn),CRP水平升高幅度較大的女性患者抑郁癥狀發(fā)病率也較高,因此本研究進(jìn)一步進(jìn)行性別分層,探討基線CRP水平升高與隨訪抑郁癥狀相關(guān)性,結(jié)果顯示,女性老年2型糖尿病患者CRP水平升高與抑郁癥狀正相關(guān)程度高于男性,與Tayefi等[12]研究結(jié)論一致。分析其原因:可能女性體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)鍛煉相對(duì)較男性少,而眾所周知運(yùn)動(dòng)又是血糖控制有效方法,血糖長(zhǎng)期不穩(wěn)定增加機(jī)體炎性反應(yīng)程度,導(dǎo)致CRP水平升高,有效影響大腦情緒中樞。提示臨床應(yīng)多關(guān)注老年2型糖尿病患者的CRP水平檢測(cè),對(duì)不同性別患者采取個(gè)體化、針對(duì)性的干預(yù)。

綜上所述,老年2型糖尿病患者CRP水平升高與抑郁癥狀呈正相關(guān)。雖然本研究對(duì)相關(guān)混雜因素進(jìn)行調(diào)整,且進(jìn)行了性別分層研究,但仍然存在一定局限性,沒(méi)能清晰闡明CRP水平升高與抑郁的因果關(guān)系,需要今后開(kāi)展縱向前瞻性研究加以補(bǔ)充;其次,僅通過(guò)抑郁量表評(píng)價(jià)抑郁癥狀,可能導(dǎo)致報(bào)道偏差,今后可考慮采用診斷性訪談等方法降低報(bào)道偏差;再者,本研究可能漏掉一些混雜因素沒(méi)有研究,比如精神類藥物應(yīng)用等,今后將進(jìn)一步開(kāi)展全面的深入研究,指導(dǎo)臨床及時(shí)采取干預(yù)措施,以降低抑郁發(fā)生率。