王 廉

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 154002

慢性硬膜下血腫是顱腦創(chuàng)傷最常見的一種繼發(fā)性病變,主要的臨床表現(xiàn)為嘔吐、意識障礙、頭痛、顱內(nèi)壓增高等,嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。以往臨床上主要應(yīng)用鉆孔引流術(shù)治療,但是術(shù)后并發(fā)癥較多且易復(fù)發(fā),影響治療效果。故鉆孔引流術(shù)后常用阿托伐他汀降低血脂,穩(wěn)定動脈斑塊,抗血小板凝集,改善血管內(nèi)皮功能,進(jìn)而降低血腫復(fù)發(fā)率,但是往往效果一般[2]。復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片是一種大腦所特有的肽能神經(jīng)營養(yǎng)藥物,能夠調(diào)節(jié)、改善神經(jīng)元代謝,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受各種缺血和神經(jīng)毒素的損害,被成功應(yīng)用于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3]。鑒于此,本文為了分析復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫患者的效果,選取106例慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2022年4月收治的106例慢性硬膜下血腫患者,通過紅藍(lán)雙色球法隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和聯(lián)合組,各53例。傳統(tǒng)組男31例、女22例;年齡41～65(53.24±11.27)歲;顱內(nèi)血腫量80～130(105.27±21.08)ml;血腫部位:單側(cè)44例、雙側(cè)9例;病程2～6(4.07±1.02)周。聯(lián)合組男32例、女21例;年齡41～66(53.30±11.30)歲;顱內(nèi)血腫量80～130(105.30±21.10)ml;血腫部位:單側(cè)42例、雙側(cè)11例;病程2～6(4.10±1.05)周。兩組一般資料相近(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)《慢性硬膜下血腫藥物治療專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)頭部CT、MRI確診者;(2)血腫量<130ml者;(3)具有鉆孔引流術(shù)指征者;(4)與醫(yī)院簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對所用藥物有嚴(yán)重過敏史者;(2)凝血功能障礙者;(3)無法與醫(yī)護(hù)人員溝通者;(4)既往長期服用他汀類藥物者。本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)證。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行鉆孔引流術(shù)治療?；颊呷?cè)臥位,血腫最厚部位為穿刺點(diǎn),行局部浸潤麻醉。利用電鉆驅(qū)動一次性顱內(nèi)血腫粉碎針進(jìn)行穿刺,緩慢抽取陳舊血液。然后經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管,到達(dá)血腫腔后,連接引流裝置,緩慢抽取,并用生理鹽水反復(fù)沖洗,直至引流液清亮。傳統(tǒng)組加用阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990258,10mg×7s)治療,20mg/次,1次/d,連續(xù)治療4周。聯(lián)合組則在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上口服復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片(遼源譽(yù)隆亞東藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H22024107,12s×2板/盒)治療,3片/次,3次/d,連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[5]:患者治療后血腫減少>90%,臨床癥狀消失且生活能自理判定為臨床痊愈;患者治療后血腫減少>50%且≤90%,臨床癥狀明顯改善判定為顯效;患者治療后血腫減少>30%且≤50%,臨床癥狀好轉(zhuǎn)判定為好轉(zhuǎn);患者治療后臨床癥狀無變化或惡化,血腫減少≤30%判定為無效?？傆行?(53-無效例數(shù))/53×100%。(2)顱內(nèi)殘留血腫量:利用顱腦CT檢測兩組治療后2、4、8、12周的顱內(nèi)殘留血腫量。(3)炎性因子水平:抽取兩組治療前后空腹靜脈血各4ml,以3 050r/min的速度離心2～3min后,取血清利用酶聯(lián)免疫吸附法測試腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)。(4)神經(jīng)功能指標(biāo):利用酶聯(lián)免疫吸附法測試乙酰肝素酶(HPA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。(5)復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況:隨訪3個月統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)率。不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、視覺模糊、頭暈。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組的臨床總有效率為96.23%,比傳統(tǒng)組的79.25%顯著更高(χ2=7.102,P=0.008<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 顱內(nèi)殘留血腫量 治療后2、4、8、12周,聯(lián)合組的顱內(nèi)殘留血腫量比傳統(tǒng)組顯著更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)殘留血腫量比較

2.3 炎性因子水平 治療前兩組TNF-α、IL-6、VEGF水平相近(P>0.05)。治療后兩組炎性因子水平均顯著下降,且聯(lián)合組比傳統(tǒng)組顯著更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.4 神經(jīng)功能指標(biāo) 治療前兩組HPA、NSE、BDNF水平相近(P>0.05)。治療后兩組HPA、NSE、BDNF水平均顯著下降,且聯(lián)合組比傳統(tǒng)組顯著更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.5 隨訪3個月復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合組隨訪3個月的復(fù)發(fā)率為0.00%,比傳統(tǒng)組的16.98%顯著更低(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近(χ2=0.121,P=0.728>0.05)。見表5。

表5 兩組隨訪3個月復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

慢性硬膜下血腫是腦傷3周以上硬腦膜下腔發(fā)生顱內(nèi)出血,血腫增大出現(xiàn)占位效應(yīng)進(jìn)而壓迫腦室和腦干而引起的疾病,該病應(yīng)及時行CT確診和果斷手術(shù)干預(yù)[6]。但是臨床研究表明[7],慢性硬膜下血腫術(shù)后常應(yīng)用阿托伐他汀抑制肝臟HMG-CoA還原酶及膽固醇的合成,而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平,并且修復(fù)損傷腦組織,促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù),但是單一效果不佳,尤其在神經(jīng)功能恢復(fù)、復(fù)發(fā)率等方面難以滿足臨床需求。

復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片能通過血腦屏障,促進(jìn)腦內(nèi)合成蛋白質(zhì)進(jìn)而影響呼吸鏈,提高腦部組織抗缺氧的保護(hù)能力,改善腦內(nèi)能量代謝,激活腺苷酸環(huán)化酶和催化其他激素系統(tǒng),提供神經(jīng)遞質(zhì)、肽類激素及輔酶前體,調(diào)節(jié)神經(jīng)元代謝,促進(jìn)突觸形成,誘導(dǎo)神經(jīng)元分化,起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞及降低神經(jīng)毒素?fù)p害的作用[8]。故本文發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組的臨床總有效率比傳統(tǒng)組顯著更高,并且治療后2、4、8、12周,聯(lián)合組的顱內(nèi)殘留血腫量比傳統(tǒng)組顯著更低。分析原因:阿托伐他汀能夠降低血脂水平,促進(jìn)血腫吸收;同時復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片促進(jìn)腦蛋白質(zhì)的合成,提高腦部抗缺氧能力,進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)元,修復(fù)損傷神經(jīng)。兩者相輔相成,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),提高臨床療效,并且腦損傷修復(fù)及神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)一步促進(jìn)血腫的吸收,從而顯著降低顱內(nèi)殘留血腫量。

另外,慢性硬膜下血腫患者一方面出現(xiàn)血腫形成占位效應(yīng),使得血腫周圍腦血流量下降,出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧,另一方面由于血腫的存在會導(dǎo)致炎癥的發(fā)生,使得TNF-α、IL-6水平升高,促進(jìn)血腫包膜形成,并且VEGF是分泌型內(nèi)皮細(xì)胞絲裂原,能夠維持血管的通透性和血管密度,進(jìn)而血腫包膜外層生成新生血管,不斷擴(kuò)大血腫腔,壓迫腦組織和神經(jīng),使其損傷,影響神經(jīng)功能指標(biāo)[9-10]。其中NSE是反映神經(jīng)損害的敏感指標(biāo),往往在神經(jīng)細(xì)胞受損時進(jìn)入血清;HPA能夠促進(jìn)細(xì)胞分化和遷移,激活VEGF,促進(jìn)新生血管的生成;BDNF與神經(jīng)元損傷密切相關(guān),當(dāng)神經(jīng)元受損時進(jìn)入血清[11-12]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后兩組TNF-α、IL-6、HPA、NSE、VEGF、BDNF水平均顯著下降,聯(lián)合組比傳統(tǒng)組顯著更低。分析原因:阿托伐他汀能夠降低血漿膽固醇和脂蛋白水平,增強(qiáng)低密度脂蛋白的攝取和分解代謝,降低低密度脂蛋白生成和低密度脂蛋白顆粒數(shù),有效促進(jìn)血腫吸收,減緩血腫壓迫神經(jīng)、損傷神經(jīng)細(xì)胞;復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片可有效修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞,降低炎癥反應(yīng),通過提高腦內(nèi)蛋白質(zhì),提高抗缺氧保護(hù)能力,有效修復(fù)神經(jīng)元,顯著降低TNF-α、IL-6、HPA、NSE、VEGF、BDNF水平。同時聯(lián)合組隨訪3個月的復(fù)發(fā)率為0.00%,比傳統(tǒng)組的16.98%顯著更低;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近。進(jìn)一步提示說明復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片不僅能夠有效修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞,防止血腫再次復(fù)發(fā)形成,而且藥物安全性較高。

綜上分析,應(yīng)用復(fù)方吡拉西坦腦蛋白水解物片聯(lián)合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫患者效果顯著,可明顯降低顱內(nèi)殘留血腫量、隨訪3個月的復(fù)發(fā)率、炎性因子水平及神經(jīng)功能指標(biāo),且安全性較高。但是本次研究僅選取樣本病例較少,且探索不夠深入,望今后擴(kuò)大樣本量,增加研究深度,以進(jìn)一步證實(shí)本文結(jié)論。