王子凡 孫洪偉 楊新宏 吳 雪 陳瑩瑩

1 承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液內科血液檢驗室,河北省承德市 067000; 2 豐寧滿族自治縣中醫(yī)院內一科

近年來,兒童呼吸道感染性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,其患病的特點是癥狀嚴重、病程長、肺內并發(fā)癥多、療效差。兒童是呼吸道感染的高發(fā)人群,因為小兒的一些重要的器官正在發(fā)育過程中,更容易遭受病原體的感染。呼吸道感染的危重兒童可導致肺部感染,甚至導致多器官功能障礙,影響兒童的生命和健康[1]。從臨床角度,兒童的呼吸道感染應加以重視。因此,確診小兒呼吸道感染需要采用更加嚴密和快速的診斷方法,以使臨床醫(yī)生盡早針對性用藥,提高小兒呼吸道感染的臨床療效和改善預后。本文選取外周血淋巴細胞亞群、中性粒細胞/淋巴細胞、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、血清免疫球蛋白幾個指標,探討以上指標在不同病原體患兒呼吸道感染中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒內科2021年1—6月收治并明確診斷為呼吸道感染的161例患兒,根據(jù)其感染的病原體分為:EB病毒陽性組(EB組)、副流感病毒IgM抗體陽性組(副流感組)、抗單純皰疹病毒1+2型抗體IgM陽性組(單純皰疹組)、細菌感染組(細菌組)、肺炎支原體IgM抗體陽性組(支原體組),所有呼吸道感染患兒的臨床診斷均符合《實用兒科學》中呼吸道感染的診斷標準。另選同期入院體檢的健康兒童20例作為對照組。EB病毒組28例,男13例,女15例,平均年齡(4.79±2.3)歲;副流感組29例,男13例,女16例,平均年齡(4.3±4.4)歲;單純皰疹組38例,男18例,女20例,平均年齡(3.76±3.3)歲;細菌組20例,男11例,女9例,平均年齡(1.99±2.85)歲;支原體組46例,男20例,女26例,平均年齡(4±3.1)歲;對照組20例,男8例,女12例,平均年齡(2.87±3.1)歲。六組患兒一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有很強對比性。

1.2 方法

1.2.1 淋巴細胞及其亞群比例的檢測:抽取患兒及健康兒童空腹狀態(tài)下的外周血,采用貝克曼Navios型流式細胞分析儀及配套試劑CD45-PERCP/CD4-PC7/CD8-APCCY7/CD3-FITC/CD56+CD16+-PE/CD19-APC(美國BD公司)測定CD4+T細胞(Th)、CD8+T(Tc)、CD19+B及CD56+CD16+NK細胞的百分比和絕對計數(shù)。

1.2.2 其他炎性指標檢測:抽取所有受試對象空腹外周血送往我院檢驗科檢測CRP、PCT、免疫球蛋白、血常規(guī)等指標,并記錄信息,計算中性粒細胞與淋巴細胞的比值。

2 結果

2.1 各組間外周血淋巴細胞亞群比較

2.1.1 淋巴細胞亞群百分比比較:細菌組Tc%明顯低于其他各組,且與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),六組進行單因素的方差分析結果為組間B%與NK%差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),EB組的NK%值、B%值與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 六組淋巴細胞亞群百分比比較

2.1.2 淋巴細胞亞群絕對值比較:EB組Th#、Tc#、B#、NK#絕對計數(shù)均明顯高于其他各組,細菌組Tc#明顯低于其他各組,六組進行單因素的方差分析結果為組間的Tc#差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),EB組的Tc#與對照組和細菌組相比差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。六組其他的淋巴細胞亞群百分比及絕對計數(shù)的指標(Th%、Tc%、Th#、NK#、B#)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 六組淋巴細胞亞群絕對值比較

2.2 各組間CRP、PCT、NLR比較 細菌組的PCT數(shù)值明顯高于其他各組,NLR值低于其他各組。五組進行單因素的方差分析結果為:組間PCT數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),CRP和NLR數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 五組患病組CRP、PCT、NLR值比較

2.3 各組間免疫球蛋白比較 各組的IgG、IgA、IgM、C3差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中細菌組的IgA、IgM、C3均明顯低于其他各組,副流感組IgG數(shù)值增高,EB組C4數(shù)值高于其他各組。見表4。

表4 各組免疫球蛋白值比較

3 討論

小兒呼吸道感染為臨床較為常見的感染類疾病。又可分為上呼吸道感染及下呼吸道感染,鼻腔與咽喉部間的急性感染炎癥為上呼吸道感染,下呼吸道感染主要包括急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎、肺部炎癥等[2]。患兒免疫功能下降是導致呼吸道感染的關鍵因素,研究大多認為隨著年齡的增長,免疫功能不斷提高則呼吸道感染的發(fā)生率也會逐漸下降。免疫功能的正常與否有依賴于B細胞介導的體液免疫和T細胞介導的細胞免疫,而免疫球蛋白也同樣維持著體液免疫的主要功能,T淋巴細胞亞群中:CD4+T淋巴細胞作為輔助性T淋巴細胞(Th細胞)具有增強和擴大其他細胞功能的作用,CD8+T淋巴細胞作為殺傷性T淋巴細胞(Tc細胞)可阻止其他細胞發(fā)揮細胞免疫[3]。Yang等人[4]認為淋巴細胞亞群及細胞因子水平變化的預后價值與肺炎嚴重程度指數(shù)呈正相關。在細菌感染后,CD4+T淋巴細胞最先發(fā)生改變,數(shù)量開始減少,大量實驗證明CD4是可靠的早期診斷細菌感染的指標,這與我們的實驗結論(細菌組的Tc%、Tc#明顯低于對照組)相符。在血液病中CD4因為其特異性強,因此被看作是早期細菌感染的重要指標,對臨床的診療具有指導作用[5]。

外周血淋巴細胞亞群的水平能夠反映機體的細胞免疫功能,臨床上認為其動態(tài)變化能夠評估療效、預示疾病的轉歸。NK(CD3-CD16+CD56+)細胞作為介導固有免疫的細胞,可通過直接作用于T、B淋巴細胞和分泌相關細胞因子的方式調節(jié)機體的免疫功能,抑制自身反應性B淋巴細胞的增殖,從而發(fā)揮免疫監(jiān)視和早期抗感染作用。NK與B淋巴細胞作為機體免疫的重要靶細胞,在機體發(fā)生感染后最先發(fā)生數(shù)量上的改變。本實驗結果顯示,EB組的NK%、B%均明顯高于對照組,該結論與馬穎[6]的結論一致。升高的原因是因為:EBV作為一種嗜B淋巴細胞的DNA病毒,具有很強的潛伏性。EBV進入機體后可與B細胞受體結合,感染成熟B細胞,建立起潛伏感染。與B淋巴細胞的體液免疫不同,NK細胞介導體細胞免疫,NK細胞數(shù)量上的改變應晚于B淋巴細胞,本結論中,B細胞和NK細胞數(shù)量均升高,可以認為患者此時處于免疫反應的中后期。

C反應蛋白是目前臨床應用最廣泛的感染指標,它的優(yōu)勢在于檢測方便、技術要求不高且費用低廉。當細菌感染機體后,外周血中最快于4～6h即可被檢測到,1.5d達高峰[7]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)支原體感染、過敏性疾病等非細菌性感染時CRP也可增高,有的甚至異常增高,本實驗中CRP在各組中數(shù)值差異沒有統(tǒng)計學意義,也驗證了這一點,因此單純把CRP作為判斷肺炎早期病原學的指標有其局限性,并且對指導何種病原體類型也欠缺金標準作用。當機體受到細菌感染,外周血中PCT濃度迅速升高,比CRP升高的速度快很多,一般2～3h即可檢測到,6～12h達高峰。PCT由甲狀腺C細胞分泌產(chǎn)生,感染早期即可大量迅速生成并釋放入血,成為早期鑒別診斷感染的有力證據(jù)。目前,認為引起PCT升高的主要原因是各種炎性因子如IL-6、內毒素等,特別是內毒素的含量與PCT濃度呈正相關。本實驗數(shù)據(jù)中,細菌組的PCT值明顯高于其他各實驗組,EB組明顯低于其他各實驗組,這也證明了細菌感染時PCT會迅速升高,在病毒感染時PCT變化并不明顯,因此PCT可作為分辨細菌感染或是病毒感染的指標。在小兒呼吸道感染常見的肺炎支原體是介于病毒與細菌之間的一種病原微生物,裂解后不產(chǎn)生內毒素和外毒素,因此徐靜等[8]認為支原體感染時PCT一般也不升高,本研究也證實了這一結論。中性粒細胞內含微小顆粒,顆粒中含有堿性磷酸酶、溶菌酶等物質,能發(fā)揮吞噬、趨化、殺菌等作用。中性粒細胞對免疫系統(tǒng)有較大影響,當機體產(chǎn)生炎癥時,它可以通過趨化物質作用于炎癥部位,使其在局部聚集。中性粒細胞與淋巴細胞比率是眾所周知的全身炎癥和感染標志物。它已被研究作為細菌感染的預測因子,顯示出比傳統(tǒng)炎癥標志物更高的預測價值[9]。在本實驗中,細菌組的患兒的NLR值明顯減少,而支原體組的NLR值明顯增高,筆者認為,這是患兒可能有合并感染的表現(xiàn),但實驗室檢查中的病原菌等有限,會導致這一結果。Nam Ki-Woong等[10]證明在急性缺血性卒中(SAP)患者中,較高的NLR可預測SAP。NLR可能有助于及時識別高?；颊?并為預防性抗生素治療的進一步研究提供線索。

免疫球蛋白是參與體內免疫調節(jié)的重要部分,其中IgA是一種外泌型免疫球蛋白,是抵抗感染的第一道防線;IgM是最早出現(xiàn)的免疫球蛋白抗體,其含量的增加預示著感染的發(fā)生;IgG是血清免疫球蛋白中的主要成分,主要功能是抗感染[11]。補體系統(tǒng)是維持細胞和組織穩(wěn)態(tài)的重要因子,同時是天然免疫的重要組成部分,主要由C3和C4組成[12]。補體 C3在補體系統(tǒng)中含量最高,經(jīng)活化后可介導炎癥反應和免疫應答,是補體系統(tǒng)激活途徑中首先開始并且十分重要的環(huán)節(jié)。補體 C4 是參與經(jīng)典激活途徑的一種球蛋白,與C3相比在補體系統(tǒng)中含量明顯減少。陶小娟等[13]在實驗中認為,感染組患兒IgA、IgG水平與對照組無顯著性差異,IgM水平與病毒載量負相關,提示在兒童EB感染過程中,體液免疫發(fā)揮的效應較細胞免疫弱。本實驗驗證細菌組的IgG、IgM值明顯減少,與其他各組相比差異均有統(tǒng)計學意義,證明在細菌感染時,機體的免疫球蛋白的數(shù)量與其他病毒感染時并不相同,在細菌感染時,大量的免疫球蛋白被耗竭,用于產(chǎn)生過免疫防御作用。副流感組的IgG數(shù)值與其他各組比較差異均有統(tǒng)計學意義,這或許與小兒在感染副流感病毒時病情進展迅速發(fā)展有關,導致機體的IgG在感染的早期明顯升高。補體C3在抗肺炎鏈球菌感染中具有重要的作用,肺炎鏈球菌的莢膜能結合補體 C3 同時阻止其降解,從而誘導較強的免疫反應。本實驗中細菌感染組的C3值明顯減少,可證明C3在監(jiān)測階段處于被結合的階段,機體的免疫反應正在開始進行。

本實驗中,單純皰疹組與支原體組的患兒例數(shù)不少,但并沒有統(tǒng)計出陽性結果,筆者認為可能與他倆都屬于病毒感染,所具有的表現(xiàn)都與其他幾組病毒感染相似,因此在上述指標中并沒有特異性。由于本院健康體檢的兒童較少,因此陰性對照組較少,并且沒有真菌感染的患者與此對比,在日后的實驗中爭取擴大樣本量,以得出更全面的結論,為小兒呼吸道感染的診療提供臨床依據(jù)。

綜上所述:外周血淋巴細胞亞群,IgG、IgA、IgM、C3、NLR比值結合CRP、PCT對于鑒別兒童呼吸道感染的病原體有指導作用,在鑒別細菌感染和病毒感染時不可使用單一指標簡單判斷,要結合上述指標綜合考慮。本實驗證明EB病毒感染的患兒在上述指標中與其他病原體感染有明顯不同,可以指導臨床提前針對性的用藥,提高患兒的預后水平,具有臨床推廣意義。本實驗中健康對照組只有淋巴細胞亞群的數(shù)值,而其他的如免疫球蛋白等考慮倫理及價格因素并未進行檢測。因此在日后的實驗中會彌補這一部分的數(shù)據(jù),并且進行更多樣本的實驗來加強這一結論。