譚 輝 李小英 吳曉藝 楊莉娜

1 聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)婦產(chǎn)科,福建省漳州市 363000; 2 江西省宜春市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse, POP)是指由盆底肌肉和筋膜組織異常造成的女性盆腔器官的下降,導致陰道腫物突出,除對女性的日常生活、性功能產(chǎn)生負面影響外,還給個人和社會帶來了較高的經(jīng)濟成本[1]。妊娠期隨著胎兒的長大和羊水的增多,胎頭壓迫和牽拉盆底肌肉和肌肉接頭部位,引起盆底損傷,陰道分娩時盆底肌肉和肌肉接頭被極度牽拉,甚至發(fā)生斷裂[2]。因此,妊娠和陰道分娩可以破壞盆底肌肉和神經(jīng)的完整性,是引起POP發(fā)生的重要原因。目前大量的研究集中于POP和產(chǎn)后早期POP影響因素的調查與研究[3-4],研究對象未區(qū)分初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦,陰道分娩和剖宮產(chǎn),且未將影響因素轉化成預測模型。目前,臨床并沒有直觀、可靠的工具來評估和識別陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP高危人群,因此,構建陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP預測模型,針對高危產(chǎn)婦積極采取應對措施,對降低POP發(fā)生,有一定價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 橫斷面選取2018年5月—2021年3月間,在廈門大學附屬東南醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢、建檔、分娩,且產(chǎn)后42d來院復查的360例陰道分娩初產(chǎn)婦作為建模組和院內(nèi)驗證組,另選取同期江西省宜春市人民醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢、建檔、分娩,且產(chǎn)后42d來院復查的150例陰道分娩初產(chǎn)婦作為院外驗證組。納入標準:年齡>18歲、陰道分娩初產(chǎn)婦、產(chǎn)后42d惡露干凈。排除標準:經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)、孕前診斷POP、孕前壓力性尿失禁(SUI)、臨床資料不全和他院分娩產(chǎn)婦。本院所有研究對象(360例)年齡(28.94±4.59)歲,產(chǎn)后早期POP 120例,占比33.33%,非POP 240例,占比66.67%。外院研究對象(150例)年齡(29.22±5.22)歲,產(chǎn)后早期POP 48例,占比32.00%,非POP 102例,占比68.00%。

1.2 方法

1.2.1 定義:采用盆腔器官脫垂量化分期系統(tǒng)(POP-Q)[5]對脫垂分度進行評估,本研究中POP定義為POP-QⅡ及以上。采用Oxford[6]盆底肌力分級法對盆底肌肉綜合肌力進行評價,0級為最弱,5級為最佳,3級及以上為及格,3級以下說明盆底肌肉力量不足。采用國際婦科泌尿協(xié)會以及國際尿控協(xié)會提出的當咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或體位改變時發(fā)生的不自主漏尿定義為SUI。早產(chǎn)是指妊娠超過28周而不滿37周的分娩。巨大胎兒是指胎兒體質量達到或超過4000g。妊娠期增重過多是指根據(jù)《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價》團體標準,結合孕前BMI,體重增加值高于總增長值上限。

1.2.2 臨床資料收集:收集所有研究對象年齡、孕次、是否早產(chǎn)、是否妊娠糖尿病、基礎疾病、孕前BMI、孕期增重、盆底肌力、是否SUI、新生兒體重、是否使用分娩球、第二產(chǎn)程時間、是否會陰裂傷、是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)、學歷情況等臨床資料。

1.2.3 分組:本院研究對象共360例(POP 為120例,非POP 為240例),POP以及非POP產(chǎn)婦分別編號,采取隨機數(shù)表法按2∶1的比率從POP產(chǎn)婦抽取80例(占比66.67%),非POP抽取160例(66.67%),總計240例組成建模組,其余120例組成院內(nèi)驗證組(POP為40例,非POP為80例)。

1.2.4 模型構建:通過單因素分析確定建模組POP組和非POP臨床資料差異,將有統(tǒng)計學意義指標納入二元Logistic回歸分析,確定陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP的獨立影響因素。按照文獻報道方法[7],根據(jù)回歸分析中β×4四舍五入后進行賦值,非影響因素賦值0分。

1.2.5 模型驗證:構建模型后,對所有研究對象進行評分,并對模型預測效能進行驗證。模型驗證分為三個層級,建模組預測模型的驗證、院內(nèi)驗證組預測模型的驗證、院外驗證組預測模型的驗證,通過ROC曲線分析模型預測效能,并對陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP風險分層。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件構建數(shù)據(jù)庫,定性數(shù)據(jù)采用(n,%)表示,率的比較采用χ2檢驗,兩非連續(xù)變量采用Spearman相關性分析,單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入二元Logistic回歸分析,ROC曲線評價模型的預測效率,Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗判斷風險模型校準度,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 建模組POP發(fā)生單因素分析 單因素分析顯示:建模組中,POP患者年齡≥32歲、孕前BMI≥24、妊娠期增重過多、肌力<3級、SUI、巨大胎兒、第二產(chǎn)程時間延長、高中及以下學歷占比高于非POP患者,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),兩組間其余指標差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 POP組與非POP組臨床資料差異分析[n(%)]

2.2 建模組POP發(fā)生多因素分析和賦值 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入二元Logistic回歸分析,其中妊娠期增重過多與產(chǎn)后巨大胎兒存在一定相關性(r=0.326,P=0.004),為確?；貧w的穩(wěn)定性,后續(xù)回歸分析中將妊娠期增重過多剔除。二元Logistic回歸分析顯示:年齡≥32歲、孕前BMI≥24、肌力<3級、SUI、巨大胎兒、第二產(chǎn)程時間延長均為陰道分娩初產(chǎn)婦POP發(fā)生的獨立影響因素,OR值分別為1.846、1.835、2.776、1.937、2.704、1.697,均P<0.05。根據(jù)β×4構建風險預測模型,分別賦值2、2、4、2、4、2,所有產(chǎn)婦最低分為0分,最高為16分,見表2。

表2 建模組陰道分娩初產(chǎn)婦早期POP發(fā)生獨立影響因素分析與賦值

2.3 建模組預測模型的驗證與風險分層 根據(jù)模型對建模組所有產(chǎn)婦賦值,并將賦值累計得出該產(chǎn)婦評分,通過ROC曲線分析模型對陰道分娩初產(chǎn)婦早期POP的預測價值。建模組模型AUC為0.737(0.671～0.803),P=0.000,H-L檢驗結果為χ2=3.614,P=0.256,說明模型在建模組有較好的區(qū)分度和校準度(內(nèi)部驗證),見圖1。對陰道分娩初產(chǎn)

圖1 建模組累計評分對陰道分娩初產(chǎn)婦早期POP預測價值

婦早期POP進行風險分層:0～6分為低風險(122例),其中POP占比13.11%(16/122),非POP占比86.89%(106/122);8～12分為中風險(78例),其中POP占比35.90%(28/78),非POP占比64.10%(50/78);≥14分為高風險(40例),其中POP占比90.00%(36/40),非POP占比10.00%(4/40)。不同風險層POP占比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=80.473,P=0.000)。

2.4 院內(nèi)驗證組預測模型的驗證與風險分層 本院驗證組120例產(chǎn)婦中,40例陰道分娩初產(chǎn)婦早期發(fā)生POP。以相同的方法繪制ROC曲線,結果顯示本院驗證組模型AUC為0.733(0.641～0.826),P=0.000,H-L檢驗結果為χ2=3.432,P=0.247,該評分模型在本院驗證組有較好區(qū)分度和校準度(外部驗證1),見圖2。根據(jù)建模組風險分層標準對院內(nèi)驗證組進行風險分層:低風險層63例,其中POP占比17.46%(11/63),非POP占比82.54%(52/63);中風險層39例,其中POP占比33.33%(13/39),非POP占比66.67%(26/39);高風險層18例,其中POP占比88.89%(16/18),非POP占比11.11%(2/18)。不同風險分層POP占比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.143,P=0.000)。

圖2 院內(nèi)驗證組累計評分對陰道分娩初產(chǎn)婦早期POP預測價值

2.5 院外驗證組預測模型的驗證與風險分層 院外驗證組150例產(chǎn)婦中,48例陰道分娩初產(chǎn)婦早期發(fā)生POP。以相同的方法在外院驗證組繪制ROC曲線,結果顯示院外驗證組模型AUC為0.722(0.654～0.820),P=0.000,H-L檢驗結果為χ2=4.252,P=0.196,模型在院外驗證組有較好區(qū)分度和校準度(外部驗證2),見圖3。根據(jù)建模組風險分層標準對院外驗證組進行風險分層:低風險層81例,其中POP占比16.05%(13/81),非POP占比83.95%(68/81);中風險層51例,其中POP占比37.25%(19/51),非POP占比62.75%(32/51);高風險層18例,其中POP占比88.89%(16/18),非POP占比11.11%(2/18)。不同風險分層POP占比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=36.889,P=0.000)。

圖3 院外驗證組累計評分對陰道分娩初產(chǎn)婦早期POP預測價值

3 討論

盆腔是女性最為重要的器官,子宮、陰道、直腸以及膀胱等都位于女性的盆腔之內(nèi)。這些器官都被盆腔內(nèi)的肌肉、筋膜以及韌帶舉托,以便維持在正常的位置,如果平衡被打破,盆腔內(nèi)的器官出現(xiàn)脫垂,致使外陰部有塊狀的脫出物,從而導致POP的發(fā)生。POP可對患者排尿、排便、性功能產(chǎn)生影響,給日常生活造成一系列影響。POP誘發(fā)因素較多,包括遺傳、種族、肥胖、慢性咳嗽等,其中妊娠、分娩是重要的影響因素[8]。湯玲等[9]發(fā)現(xiàn),擇期剖宮產(chǎn)、試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)相比于陰道分娩,是盆腔器官脫垂的保護因素。Reimers C等[10]研究認為POP-QⅠ度的輕度脫垂產(chǎn)后1年也未能完全恢復正常。因此,通過二元Logistic回歸篩選POP獨立影響因素,構建陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP簡易風險預測模型,指導臨床實際工作,增強初產(chǎn)婦的自我保健意識,對改善產(chǎn)后生活質量有一定價值。

妊娠過程中,隨著胎兒增大、羊水增多,子宮逐漸增大,可對盆底肌肉和筋膜持續(xù)牽拉和壓迫,盆腔支持結構承受較大壓力。經(jīng)產(chǎn)道分娩時,恥骨尾骨肌伸展率可達3.26,是非妊娠時期最大伸展率(1.5)的2.17倍[11],可發(fā)生肌肉斷裂。因此,陰道分娩比剖宮產(chǎn)更易發(fā)生POP。其次,初產(chǎn)婦的宮口開的慢,產(chǎn)程時間長,可導致肌肉過渡伸展而致張力下降,產(chǎn)道或肌肉損傷較經(jīng)產(chǎn)婦更嚴重,后續(xù)回歸分析中第二產(chǎn)程延長是POP發(fā)生獨立影響因素。本研究發(fā)現(xiàn),本院陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期POP發(fā)生率為33.33%,院外驗證組POP發(fā)生率為32.00%,與王青等[12]的研究報道一致。王青等[12]對產(chǎn)后6周盆腔器官脫垂影響因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡、產(chǎn)次、孕前BMI、陰道分娩及新生兒出生體重與產(chǎn)后早期POP相關,后續(xù)進一步分析陰道分娩初產(chǎn)婦POP發(fā)生影響因素為年齡和新生兒出生體重。林麗卿等[13]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)產(chǎn)婦、陰道分娩、初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、產(chǎn)后BMI≥24、新生兒體質量≥4kg、盆底肌力<3 級、合并SUI是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥32歲、孕前BMI≥24、肌力<3級、SUI、巨大胎兒、第二產(chǎn)程時間延長均為陰道分娩初產(chǎn)婦POP發(fā)生的獨立影響因素。本報道研究對象均為陰道分娩初產(chǎn)婦與以往報道研究對象有一定差異,導致影響因素存在一定差異。

目前國內(nèi)外對于產(chǎn)后POP的影響因素研究報道較多,但對陰道分娩初產(chǎn)婦POP研究報道較少,且有限的研究均集中于影響因素的探討,未將影響因素轉換成預測模型,對臨床實際工作指導意義不大,如何將研究結果最大益處的服務于臨床實際工作是本研究重要的研究目的。預測模型能否在臨床廣泛應用,需要具備以下條件:(1)計算簡便,便于臨床實際工作中評估風險。(2)納入?yún)?shù)較少,減少因為臨床指標不足而導致的錯誤評估。(3)有較高敏感度和特異性,減少風險評估中的誤判和漏判[14]。本研究對連續(xù)變量采用分層方法處理,便于臨床計算,對于負相關變量,改變賦值方式,將保護因素變成影響因素。通過單因素和多因素回歸篩選變量,減少納入?yún)?shù),方便臨床評估。通過建模組、院內(nèi)驗證組、院外驗證組證明該預測模型有較好的區(qū)分度和校準度,具有一定的預測敏感度和特異性。

綜上所述,本研究通過篩選陰道分娩初產(chǎn)婦POP發(fā)生的獨立影響因素后,構建簡易風險預測評分模型,并且對評分進行風險分層,并證實該模型有較高預測效能。臨床實際工作中,只需要臨床醫(yī)生收集影響因素臨床資料,對產(chǎn)婦進行評分,根據(jù)評分提示POP發(fā)生風險,并進一步普及盆腔器官脫垂的相關知識,加強產(chǎn)后康復訓練,降低POP發(fā)生。