楊 沱

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院消化內(nèi)科,福建省福鼎市 355200

結(jié)直腸息肉是從結(jié)直腸表面黏膜突起到腸腔的隆起性病變,在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉。確診為結(jié)直腸息肉的患者均應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下切除,以降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率及死亡率[1]。近年來(lái)內(nèi)鏡下息肉冷切除有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[2-3],并被2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)臨床指南推薦適用于5～10mm的息肉,國(guó)內(nèi)學(xué)者也建議優(yōu)先選擇冷圈套器(CSP)切除≤10mm的息肉[4]。為擴(kuò)大息肉切除的范圍,提高完整切除率,降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[5],有學(xué)者提出在冷切除息肉之前,先行黏膜下注射,稱之為冷EMR,目前相應(yīng)的臨床研究較少。本研究選取5～20mm的結(jié)直腸無(wú)蒂息肉為研究對(duì)象,依據(jù)息肉大小進(jìn)行分組,采用冷EMR法切除結(jié)直腸息肉,在單個(gè)息肉切除時(shí)間、完整切除率、標(biāo)本回收率、術(shù)中出血率、鈦夾使用率、遲發(fā)性出血、穿孔率方面評(píng)估該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值,觀察其效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年 1月—2022年6月于我院內(nèi)鏡中心行結(jié)直腸息肉切除的150枚無(wú)蒂息肉為研究對(duì)象,根據(jù)息肉大小將其分為A、B、C組,每組50枚息肉。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡 18～75歲;(2)高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備(Boston評(píng)分量表評(píng)分7～9分);(3)結(jié)腸鏡檢測(cè)到直徑為 5～20mm的結(jié)直腸無(wú)蒂息肉。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腸梗阻、炎癥性腸病、家族性息肉病;(2)既往有急性心梗 病史(6個(gè)月內(nèi)),有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或精神疾患;(3)側(cè)向發(fā)育型腫瘤型(LST型)息肉>10mm,需ESD治療或外科手術(shù)治療;(4)疑似癌變的病變;(5)目前服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物;(6)腸道準(zhǔn)備差者。將5～10mm的息肉納入A組,11～15mm的息肉納入B組,16～20mm的息肉納入C組。

1.2 設(shè)備 290系列電子結(jié)腸鏡(日本奧林巴斯);D26-195-C止血夾、電圈套器MTN-PFS-E-24/23(南京微創(chuàng));NM-400U-0423注射針(日 本 奧 林 巴 斯)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查前1d低纖維少渣飲食;內(nèi)鏡檢查前 4～6h服用聚乙二醇電解質(zhì)散2～3L,2h內(nèi)服完。如有嚴(yán)重腹脹或不適,可放慢服用速度或暫停服用,待癥狀消除后再繼續(xù)服用,直至排出清水樣便。對(duì)于無(wú)法耐受一次性大劑量聚乙二醇電解質(zhì)散清腸的患者,可分次服用,即一半劑量在腸道檢查前1d晚上服用,另一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前4～6h服用,同時(shí)混合口服西甲硅油減少氣泡對(duì)息肉檢出的影響,以利于內(nèi)鏡下觀察和治療。

1.4 操作過(guò)程 患者均行舒芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉,術(shù)前簽署麻醉知情同意書。術(shù)中經(jīng)鼻吸氧,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及血氧飽和度。操作均由診治經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)腸鏡醫(yī)師進(jìn)行(年腸鏡量>1 000例,工作年限>5年)。先于病灶周圍黏膜下注射1∶10 000的鹽水+腎上腺素+美蘭混合液,將病灶隆起,然后用冷圈套器套取距肉基底邊緣約2mm的正常組織,輕輕提起,息肉使其處于懸空位置,直接迅速收緊圈套器切除息肉,觀察創(chuàng)面有無(wú)出血,若自行停止,則無(wú)須鈦夾處理,若出血持續(xù),則給予鈦夾夾閉創(chuàng)面。采用負(fù)壓吸引離體組織或圈套器套取后隨內(nèi)鏡取出的方式獲取標(biāo)本,并由胃腸病理學(xué)專業(yè)人員評(píng)估其組織學(xué)完整切除率,臨床觀察有無(wú)術(shù)后遲發(fā)性出血或穿孔等并發(fā)癥。

1．5 觀察指標(biāo) 記錄單個(gè)息肉切除時(shí)間、完整切除率、標(biāo)本回收率、術(shù)中出血率、鈦夾使用率、術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔率。單個(gè)息肉切除時(shí)間從黏膜下注射開始到標(biāo)本回收結(jié)束,由助手通過(guò)秒表測(cè)量。完整切除率通過(guò)切除后清水充分清潔創(chuàng)面,持內(nèi)鏡抵近觀察創(chuàng)面,對(duì)創(chuàng)面基底部及側(cè)切緣進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估,必要時(shí)采用NBI電子染色觀察,如有殘留即追加切除,病理學(xué)評(píng)估組織學(xué)完整切除率看邊緣是否有正常組織。標(biāo)本回收率為該組息肉切除后回收的標(biāo)本例數(shù)在改組切除的標(biāo)本的占比,術(shù)中出血定義為息肉切除后創(chuàng)面出血 60s無(wú)法自凝,需內(nèi)鏡干預(yù)止血;鈦夾使用率為改組使用鈦夾處理內(nèi)鏡下出血的例數(shù)在改組的中的占比,遲發(fā)性出血、穿孔定義為息肉切除后2周內(nèi)發(fā)生出血和穿孔。

2 結(jié)果

A、B、C三組單個(gè)息肉切除時(shí)間、完整切除率、遲發(fā)性出血、穿孔、標(biāo)本回收率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);C組中鈦夾使用率、術(shù)中出血率明顯高于A、B組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),出血患者均無(wú)外科干預(yù)。詳見表1。

表1 A、B、C三組結(jié)直腸息肉患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討論

在中國(guó),結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別居惡性腫瘤的第4位和第5位,且呈逐漸上升、年輕化趨勢(shì)。臨床上依據(jù)息肉的大小采用相應(yīng)的治療措施,一般而言,對(duì)于5mm以下的無(wú)蒂息肉,進(jìn)展為惡性腫瘤的概率較低,目前采用直接活檢鉗鉗除或黏膜下注射抬舉后再活檢鉗鉗除[6];對(duì)于20mm以上的無(wú)蒂息肉,惡變率及浸潤(rùn)深度明顯增加,臨床上需要多方評(píng)估其治療方式,判斷其是否適合內(nèi)鏡下治療(ESD),還是外科手術(shù)治療;對(duì)于5～20mm之間的無(wú)蒂息肉,臨床上較為多見,常用推薦切除方式為EMR[7]和冷圈套切除(CSP),EMR有一定的并發(fā)癥,術(shù)后標(biāo)本的黏膜下層有時(shí)因術(shù)中燒灼難以判斷其是否完整切除[8-9],CSP雖操作時(shí)間短,療效相似,且并發(fā)癥少,完整切除率高[10-11],但多用于10mm以下的息肉,雖有學(xué)者建議CSP可以將病灶可擴(kuò)大到10mm[12],配合切除前黏膜下注射即冷EMR法,可以將切除病灶進(jìn)一步擴(kuò)大到15mm,并認(rèn)為冷EMR具有與EMR術(shù)相似的高完整切除率,又有CSP術(shù)后低并發(fā)癥,而在15mm以上的無(wú)蒂息肉,冷EMR切除的臨床觀察和研究比較少,通過(guò)本研究可以觀察冷EMR對(duì)大小不同組別的結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的治療價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,A、B、C三組的息肉切除時(shí)間、完整切除率、術(shù)后的遲發(fā)性出血、穿孔和術(shù)后標(biāo)本回收率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明息肉的大小并為對(duì)上述觀察項(xiàng)目有明顯的影響。分析其原因:(1)在給予黏膜下注射后,無(wú)蒂息肉變?yōu)閬喌傧⑷?便于圈套器套取,并且所用的圈套器規(guī)格為2cm大小,均能夠一次性套取成功并切除,不會(huì)因?yàn)槿μ灼餍》制兹±淝?增加操作時(shí)間,模糊視野,影響完整切除率。(2)黏膜下注射后,美蘭可以使隆起處的正常黏膜和異常黏膜界限更加清晰,便于觀察,套取切除時(shí)提高病灶的完整切除率。(3)注射液中的腎上腺素可以起到收縮血管止血的作用,能明顯減少術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血。另外,注射后的黏膜下層,擴(kuò)大了黏膜肌層和固有肌層的空間,有效地預(yù)防了遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。(4)標(biāo)本離體以后,黏膜下層因注射染色明顯,同時(shí)標(biāo)本較大,便于發(fā)現(xiàn),標(biāo)本回收方式主要采用負(fù)壓內(nèi)鉗道吸引或外鉗道吸引獲得,其中C組中有2枚標(biāo)本可能因?yàn)槠?在取出過(guò)程中和腸壁或肛門口摩擦有一定程度損壞,但總體三組標(biāo)本完整回收率無(wú)顯著差別。

冷EMR是息肉冷切技術(shù)的延伸,息肉切除后的術(shù)中或術(shù)后出血被內(nèi)鏡醫(yī)生廣泛關(guān)注。而本研究中A組中的術(shù)中出血和B組相當(dāng),C組術(shù)中出血率15%,這說(shuō)明15mm以下的無(wú)蒂息肉,息肉的大小并未影響術(shù)中出血的,但C組和A、B組相比,因?yàn)樾g(shù)中出血明顯升高,導(dǎo)致鈦夾使用率較A、B組也有明顯升高,可能和息肉根基部增大、圈套器套取的組織多、切除時(shí)阻力大有關(guān),近來(lái)也有報(bào)道稱使用專用冷切圈套器可減少的術(shù)中出血量和出血速度[13],但所有術(shù)中出血均可通過(guò)內(nèi)鏡下止血成功,無(wú)須外科干預(yù),且無(wú)術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔等表現(xiàn),仍可以被認(rèn)定為安全的切除。所以冷EMR,對(duì)于5～20mm的無(wú)蒂息肉治療上總體是安全的,但15mm以上的無(wú)蒂息肉,可能需要較多鈦夾應(yīng)對(duì)術(shù)中出血。冷EMR操作過(guò)程中需要注意以下問(wèn)題:(1)黏膜下注射隆起要適當(dāng),但不能過(guò)度。過(guò)度注射的會(huì)導(dǎo)致操作空間變小,操作時(shí)間增加。通過(guò)適當(dāng)?shù)酿つは伦⑸?筆者發(fā)現(xiàn)A、B、C三組在單個(gè)息肉切除時(shí)間方面沒(méi)有顯著差異。(2)操作過(guò)程中注意稍稍吸氣,即可見維持病灶的隆起狀態(tài),也可以使注射液對(duì)黏膜下血管有充分的壓迫,降低術(shù)中出血。(3)助手配合過(guò)程中注意收圈套器時(shí)速度均勻一致。收緊過(guò)快和過(guò)慢都會(huì)增加術(shù)中出血。(4)圈套器完全收緊后,病灶仍難以切除。此情況發(fā)生在C組,而在A、B組中未出現(xiàn)。C組中有3枚接近2cm的無(wú)蒂息肉治療過(guò)程中難切除,可能和圈套器套取了較多的黏膜下組織和較粗大的血管有關(guān)。筆者認(rèn)為解決的方法采用圈套器將病灶稍稍提起后,反復(fù)進(jìn)行放松、收緊,同時(shí)配合注氣、吸氣,即可將病灶切除。有文獻(xiàn)報(bào)道切除困難時(shí),可采用分片冷EMR[14],這樣會(huì)對(duì)術(shù)后標(biāo)本評(píng)估帶來(lái)影響,筆者不推薦。也有文獻(xiàn)報(bào)道換用較細(xì)的專用圈套器或改為熱EMR完成后繼治療,筆者認(rèn)為細(xì)圈套器增加了切割速度,而熱EMR會(huì)使創(chuàng)面過(guò)深,容易造成術(shù)中出血量大并持續(xù),術(shù)后遲發(fā)性出血或穿孔,有可能需要外科干預(yù),所以筆者也不推薦上述操作。

綜上所述,冷EMR的臨床研究資料偏少,且多10mm以下的結(jié)直腸無(wú)蒂息肉。本研究擴(kuò)大了研究范圍,認(rèn)為5～20mm的無(wú)蒂息肉,即可以安全有效的切除,術(shù)后可完整地進(jìn)行病理評(píng)估,同時(shí)不增加并發(fā)癥,可以作為基層醫(yī)院常用的無(wú)蒂息肉切除方法。本研究也有不足之處:第一,本研究為單中心對(duì)照研究,標(biāo)本量小,尚需多中心、大量樣本對(duì)冷EMR 適用息肉大小、完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率多方面進(jìn)行研究;第二,本研究未遠(yuǎn)期隨訪追蹤冷EMR治療息肉后的復(fù)發(fā)率和安全性,尤其是10mm以上的無(wú)蒂息肉;第三,本研究中的息肉大小通過(guò)活檢鉗的張開及操作者的內(nèi)鏡下肉眼觀察來(lái)評(píng)估,帶有一定的主觀性,另外完整切除率,主要依賴于術(shù)者的NBI主觀觀察,會(huì)導(dǎo)致一定的研究偏差。所以,也期待今后有更多的冷EMR相關(guān)研究,清晰闡明其治療優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)范圍,以便在臨床應(yīng)用推廣。