評(píng)論者：李金融（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇南京，210029；E-mail：1206474171@qq.com）；竺平（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇南京，210029；E-mail：zhuping1978@163.com）

背景：結(jié)腸型克羅恩病的手術(shù)切除范圍仍存在爭(zhēng)議，這取決于受累部位的數(shù)量、疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、永久性造口的風(fēng)險(xiǎn)，以及藥物治療的作用。

方法：關(guān)于克羅恩病節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)（segmental colectomy，SC）的國(guó)際研究SCOTCH 是一項(xiàng)基于6 個(gè)三級(jí)診療中心的前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展的回顧性分析研究，連續(xù)入組2000—2019 年未經(jīng)篩選的接受SC 或全結(jié)腸切除術(shù)（total colectomy，TC）治療的結(jié)腸型克羅恩病患者。研究的主要指標(biāo)是長(zhǎng)期術(shù)后復(fù)發(fā)率，次要指標(biāo)是圍術(shù)期并發(fā)癥、造口率和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因素。

結(jié)果：在687 例患者中，285 例（41.5%）接受了SC，402 例（58.5%）接受了TC?；颊呒膊≡\斷時(shí)和接受手術(shù)時(shí)的平均年齡分別為（30±15.8） 歲、（40.4±15.4） 歲，平均病程為（10.4±8.6）年，平均隨訪時(shí)間為（7.1±5.2）年。在TC 組中，孤立性結(jié)腸型克羅恩病、炎癥性表型、肛周克羅恩病的患者比例更高，患者年齡更小、病程更長(zhǎng)，術(shù)前接受聯(lián)合治療的患者比例更高；在SC組中，小腸型克羅恩病和穿透表型的患者比例更高，90天內(nèi)再入院率更低，臨時(shí)性造口和永久性造口更少。兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相似。TC組術(shù)后15年的累積復(fù)發(fā)率為44%，SC 組相應(yīng)為27%（P＝0.006）。在病變累及1～3個(gè)腸段的患者中，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與未接受生物制劑治療（HR＝5.6）、受累腸段數(shù)量（HR＝2.5）、肛周疾病（HR＝1.9）和兒童克羅恩?。℉R＝2.8）有關(guān)。

結(jié)論：在技術(shù)可行時(shí)，SC是安全的且可以降低臨時(shí)性造口率和永久性造口率。年齡（小）、受累腸段數(shù)量、（合并）肛周病變對(duì)患者的預(yù)后有不利影響，但是術(shù)后接受生物制劑治療可顯著降低長(zhǎng)期術(shù)后復(fù)發(fā)率。

【評(píng)論】結(jié)腸型克羅恩?。╟olonic Crohn’s disease，cCD）患者占CD患者總數(shù)的14%～32%[1]。cCD的手術(shù)方式包括節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)、次全結(jié)腸切除術(shù)和全結(jié)腸切除術(shù)。現(xiàn)有的指南對(duì)結(jié)腸切除的范圍和適應(yīng)證尚未達(dá)成共識(shí)[2-4]。節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)的適應(yīng)證包括狹窄型病變或僅有單個(gè)腸段受累?；谇罢靶匝芯亢拖到y(tǒng)綜述/薈萃分析的結(jié)果認(rèn)為，對(duì)于累及2個(gè)及以上腸段的cCD 的治療采用全結(jié)腸切除術(shù)優(yōu)于節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)，前者的優(yōu)勢(shì)包括術(shù)后疾病緩解期更長(zhǎng)，再手術(shù)率和不良事件發(fā)生率更低[5-7]。因此，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦對(duì)累及結(jié)腸多個(gè)腸段的CD 患者實(shí)施全結(jié)腸切除術(shù)[4]。需要注意的是，以往的多數(shù)研究沒(méi)有詳細(xì)論述生物制劑的作用，開(kāi)展研究的時(shí)間跨度較大，未考慮患者圍術(shù)期多模式和多維度管理的發(fā)展，相關(guān)研究結(jié)果對(duì)生物制劑時(shí)代治療策略的指導(dǎo)意義值得商榷。

在生物制劑時(shí)代，CD的治療目標(biāo)從單純緩解癥狀發(fā)展到控制疾病進(jìn)展[8]。SONIC 研究結(jié)果顯示，在用藥26 周后，英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤治療組患者的黏膜愈合率為43.9%[9]，而實(shí)現(xiàn)黏膜愈合可以降低疾病復(fù)發(fā)率、減少手術(shù)需求和減輕腸道損傷[10]。關(guān)于應(yīng)用生物制劑能否提高節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)治療cCD的有效性及其安全性，SCOTCH 研究給了肯定的答案，結(jié)果顯示充分而及時(shí)的生物制劑治療可以使病變累及1～3個(gè)腸段的cCD患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）診療是炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）規(guī)范化管理中不可或缺的一環(huán)。一項(xiàng)研究顯示，在實(shí)施MDT診療方案后接受次全結(jié)腸切除術(shù)的IBD患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，未經(jīng)MDT討論便實(shí)施干預(yù)是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR＝3.1，95%CI為1.689～5.723）[11]。目前，IBD相關(guān)MDT診療的開(kāi)展并不樂(lè)觀。在意大利的一項(xiàng)研究所納入的122例接受結(jié)直腸手術(shù)的CD患者中，有近30%的患者未進(jìn)行術(shù)前MDT 討論[12]。這可能導(dǎo)致圍術(shù)期干預(yù)未達(dá)到應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)病情的充分討論、內(nèi)外科之間及時(shí)轉(zhuǎn)診和外科醫(yī)師早期參與是MDT診療過(guò)程中較為重要的組成因素[11,13]。

總的來(lái)說(shuō)，SCOTCH 研究在應(yīng)用生物制劑治療CD的時(shí)代背景下，重新比較了節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)和全結(jié)腸切除術(shù)治療cCD 的長(zhǎng)期結(jié)果，并著重探討了MDT診療的重要性，支持了在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下節(jié)段性結(jié)腸切除的安全性和有效性。