高云浩，趙欽欣，韓蘇軍，邢念增△

1 國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科 北京 100021

2 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 山東濰坊 261000

隨著腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的普及，傳統(tǒng)的經(jīng)開放切口取標(biāo)本術(shù)，因其造成較大的創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥，已逐漸無法適應(yīng)目前微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展需求。隨著人們審美觀念的不斷提高，患者對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的預(yù)后要求也在提高。如何減少術(shù)后瘢痕產(chǎn)生，最大程度地實(shí)現(xiàn)手術(shù)部位的外表美觀，已成為當(dāng)今外科醫(yī)師不懈努力的目標(biāo)。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）正是在此背景下產(chǎn)生，是指使用腹腔鏡、機(jī)器人、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹腔內(nèi)手術(shù)后，通過人體自然腔道（直腸、陰道、口腔）取出手術(shù)標(biāo)本的一種手術(shù)技術(shù)，其根據(jù)取標(biāo)本途徑可分三種，包括經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)（transanal-NOSES，Ta-NOSES）、經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)（transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）與經(jīng)口取標(biāo)本 手 術(shù)（transoral-NOSES，To-NOSES）[1-2]。Tv-NOSES 是常見的NOSES 之一，目前已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域，但其在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用的報(bào)道較少。筆者團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道Tv-NOSES 在上尿路尿路上皮癌、腎癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤手術(shù)中的成功應(yīng)用[3-5]，積累了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就Tv-NOSES 的基本原理、適應(yīng)證與禁忌證、技術(shù)步驟，其在泌尿系統(tǒng)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用、優(yōu)缺點(diǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等進(jìn)行闡述，旨在為其在泌尿外科的應(yīng)用提供參考。

1 Tv-NOSES 的基本原理、適應(yīng)證與禁忌證、技術(shù)步驟

Tv-NOSES是指使用腹腔鏡、機(jī)器人、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹腔內(nèi)手術(shù)后，經(jīng)陰道將切除病灶取出的標(biāo)本取出技術(shù)。其基本原理是基于女性陰道組織高延展性的解剖特點(diǎn)，經(jīng)陰道切口取出腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)本，從而實(shí)現(xiàn)無腹壁輔助切口的標(biāo)本取出[6]。Tv-NOSES在泌尿外科目前已應(yīng)用于腎臟、膀胱和尿道等部位腫瘤切除術(shù)中。對(duì)于腫瘤體積較小、局部浸潤(rùn)程度較淺的病例，優(yōu)先推薦Tv-NOSES。而對(duì)于腫瘤體積較大或已有轉(zhuǎn)移灶的病例則應(yīng)慎重選擇Tv-NOSES。其適應(yīng)證包括術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像或內(nèi)鏡超聲檢查評(píng)估為惡性腫瘤早期；腫瘤體積較?。ㄗ畲蟓h(huán)周直徑5～7 cm）；局部浸潤(rùn)程度較淺；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。禁忌證包括晚期腫瘤，腫瘤周圍淋巴結(jié)腫大或融合；腫瘤體積過大（＞8 cm）；盆腔粘連嚴(yán)重；存在婦科感染、盆腔感染；育齡期仍有生育需求的女性[7]。

Tv-NOSES 技術(shù)步驟包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后處理。其中術(shù)前準(zhǔn)備包括腸道準(zhǔn)備（術(shù)前早晨使用甘油進(jìn)行灌腸）和陰道準(zhǔn)備（術(shù)前3 天使用碘伏進(jìn)行陰道沖洗，一日一次）。先完成常規(guī)腫瘤手術(shù)，而后患者取截石位行Tv-NOSES，術(shù)中操作步驟包括：（1）切口選擇，Tv-NOSES手術(shù)切口位置通常選在陰道后穹窿部（位于子宮頸與陰道后壁間的環(huán)形凹陷處），該區(qū)域?yàn)殛幍纼?nèi)擴(kuò)張程度最好的部位，且無大量血管和神經(jīng)分布；（2）切口打開，切開陰道后穹窿，電凝勾橫行切開3～5 cm 切口，若標(biāo)本的直徑過大（≥7 cm），也可采用T 形切口打開；（3）標(biāo)本裝袋，將自制標(biāo)本袋置入腹腔，展開后將標(biāo)本袋的一端交由助手經(jīng)陰道引出體外，標(biāo)本袋另一端在腹腔內(nèi)展開，將手術(shù)標(biāo)本完全裝入標(biāo)本袋中；（4）標(biāo)本取出，收緊標(biāo)本袋同時(shí)將標(biāo)本袋經(jīng)陰道后穹窿切口自陰道內(nèi)拉出；（5）切口縫合，直視下連續(xù)縫合關(guān)閉陰道后穹窿部橫行切口。術(shù)后處理包括陰道切口縫合后行陰道指診檢查明確縫合情況和于陰道內(nèi)填塞碘伏紗布一塊，并在術(shù)后48 h內(nèi)取出[6]。

2 Tv-NOSES在泌尿系統(tǒng)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下腎切除術(shù)

經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下腎切除術(shù)是一種適用于已婚女性腎癌的術(shù)式。相比傳統(tǒng)的腹腔鏡下腎切除手術(shù)，經(jīng)陰道取標(biāo)本可以顯著縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷和減輕術(shù)后疼痛，患者術(shù)后恢復(fù)較快，對(duì)性功能影響較小。本中心既往行經(jīng)陰道取標(biāo)本的3D腹腔鏡下腎部分切除術(shù)或腎根治切除術(shù)11例，患者圍手術(shù)期內(nèi)均無陰道手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3～17個(gè)月，未見明顯腹脹、便秘、切口疼痛等并發(fā)癥；術(shù)后盆底功能評(píng)估結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）分別為21.60（20.20，21.60）分和21.80（19.80，21.80）分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.179），這提示經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下腎切除術(shù)對(duì)術(shù)后性功能影響較小[3]。另有研究分析腹腔鏡下腎切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的臨床效果，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯陰道出血和感染、腫瘤種植和轉(zhuǎn)移病例[8-9]。

2.2 經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)

經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)是一種適用于已婚女性膀胱腫瘤的術(shù)式。Tv-NOSES可以幫助醫(yī)師更清晰地觀察膀胱腫瘤的位置、大小和侵犯范圍，進(jìn)而進(jìn)行切除。本中心既往行經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)26 例，患者術(shù)后24 h 和48 h 的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）分別為2.4（1～4）分和1（0～2）分，術(shù)前和術(shù)后20 個(gè)月的盆底功能障礙問卷評(píng)分（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）分別為2.4（1～4）分和1（0～2）分，術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月的FSFI 評(píng)分分別為22.4 （2～68） 分和22.0 （2～68）分。相比傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔切口標(biāo)本取出術(shù)，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)未增加術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，盆底功能和性功能恢復(fù)較好，且具有手術(shù)視野清晰、解剖定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)[4,10]。

2.3 經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)

經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)是一種適用于已婚女性的腎盂癌、輸尿管癌等上尿路尿路上皮癌的術(shù)式。本中心采用經(jīng)陰道取標(biāo)本的3D腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的16 例患者中，未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口滲漏或腹部切口相關(guān)感染等并發(fā)癥。在術(shù)后3～21 個(gè)月的隨訪期間未觀察到局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。與傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔切口標(biāo)本取出術(shù)相比，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面無明顯差異[5,11]。

3 Tv-NOSES的優(yōu)點(diǎn)和局限性

隨著微創(chuàng)手術(shù)理念和技術(shù)的逐步發(fā)展，越來越多的女性患者，開始重視切口美觀和術(shù)后生活品質(zhì)，愿意采用微創(chuàng)手術(shù)治療腫瘤，期望用創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外觀好的方式達(dá)成去除病灶、治療疾病的目的。通常而言，手術(shù)切口的大小與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)。切口越大，手術(shù)對(duì)體表神經(jīng)的損傷越大，術(shù)后疼痛也就越明顯。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，常需要延長(zhǎng)腹壁切口以取出標(biāo)本，腹壁處肌肉被切斷，易造成術(shù)后切口疼痛、切口感染、切口疝甚至腫瘤種植等情況，同時(shí)過于明顯的手術(shù)瘢痕也容易造成患者產(chǎn)生焦慮、恐慌、煩躁等負(fù)面情緒，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成極大影響。而Tv-NOSES 有其優(yōu)點(diǎn)，包括：（1）微創(chuàng)美觀，它不需要額外的切口，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷和減輕術(shù)后疼痛；（2）視野良好，陰道高延展性可以提供較好的視野和操作空間，提高手術(shù)的安全性和成功率；（3）預(yù)后更優(yōu)，較隱蔽的手術(shù)切口和瘢痕使患者術(shù)后身體與心理恢復(fù)較快[7]。然而，Tv-NOSES也存在一些局限性，目前優(yōu)先適用于體積較小、局部浸潤(rùn)程度較淺的腫瘤，對(duì)于腫瘤體積較大或已有轉(zhuǎn)移灶的腫瘤則不推薦使用該方法，且該技術(shù)較傳統(tǒng)開放標(biāo)本取出術(shù)難度更大，對(duì)醫(yī)師的操作要求更高。

4 Tv-NOSES的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)

Tv-NOSES是一種安全可行的手術(shù)技術(shù)，但仍存在一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能的并發(fā)癥包括但不僅限于腹腔感染、陰道漏、腫瘤種植、性功能障礙等[10,12]。為了減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，需要在手術(shù)中嚴(yán)格掌握操作技巧，并進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中監(jiān)測(cè)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，控制出血和降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者在術(shù)后需要注意休息和恢復(fù)，避免劇烈活動(dòng)和性生活。下面將簡(jiǎn)要概述Tv-NOSES的主要并發(fā)癥，分析可能原因，并給予預(yù)防和治療建議。腹腔感染發(fā)生原因包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、術(shù)后吻合口漏、患者基礎(chǔ)狀況較差、合并糖尿病、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良等。其處理原則包括一般治療、全身支持治療、抗感染治療、腹腔引流治療和手術(shù)治療。一般治療可臥床休息，通暢引流?？垢腥局委熆蛇x擇革蘭陰性桿菌用藥策略，可選用β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果作必要調(diào)整。考慮逆行性或外源性感染時(shí)，可用慶大霉素及生理鹽水定期沖洗引流管。如腹腔感染癥狀較嚴(yán)重或有腹腔膿腫形成，經(jīng)保守治療無效或癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)，需行手術(shù)治療[1,12]。陰道漏的發(fā)生與術(shù)中縫合不牢固或者線結(jié)松脫、術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分、術(shù)后切口感染和組織不愈合等相關(guān)。為預(yù)防此類情形發(fā)生，可行陰道注氣試驗(yàn)以檢測(cè)縫合情況；也應(yīng)嚴(yán)格術(shù)前陰道準(zhǔn)備，防止陰道切口感染所致滲漏[1]。腫瘤種植則與術(shù)中未注意無瘤操作、過大腫瘤標(biāo)本取出過程中標(biāo)本袋破裂等相關(guān)。建議術(shù)中采用無瘤操作，取出標(biāo)本全程應(yīng)用無菌袋隔離腫瘤。術(shù)中可采用蒸餾水沖洗腹腔和陰道，利用低滲性液體使腫瘤細(xì)胞腫脹破裂而失活。對(duì)于腫瘤標(biāo)本較大的病例，應(yīng)慎重選擇Tv-NOSES[12]。

5 小結(jié)與展望

Tv-NOSES在泌尿外科手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。它具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷、較好的視野和操作空間，以及較快的術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。然而，由于其操作技術(shù)要求較高，應(yīng)用范圍有限，并非所有的患者和疾病都適用。因此，在臨床實(shí)踐中需要綜合考慮患者的情況和手術(shù)的需要，選擇合適的手術(shù)方法和技術(shù)。總之，Tv-NOSES在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用是安全、可行和實(shí)用的。它可以減輕術(shù)后疼痛，減少切口相關(guān)并發(fā)癥，改善術(shù)后美觀效果，同時(shí)對(duì)術(shù)后盆底功能及性功能影響較小[13-15]。然而，由于手術(shù)的復(fù)雜性和并發(fā)癥的存在，需要在手術(shù)中嚴(yán)格掌握操作技巧，并進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)。相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，Tv-NOSES在泌尿系統(tǒng)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用將會(huì)得到進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。