劉方言，董淑欣，吳成吉，吳洪妹

（佳木斯大學康復醫(yī)學院，黑龍江 佳木斯 154000）

腦卒中是一種嚴重威脅人類生存質量和生命健康的慢性疾病，隨著研究的不斷深入，腦卒中的病死率現(xiàn)在雖然有所下降，但仍是導致成年人殘疾的主要原因[1]。卒中后膝痛在腦卒中患者中極為常見，是指發(fā)病后膝關節(jié)在靜止時或被動活動時出現(xiàn)的疼痛。卒中后膝痛會增加患者的住院時間， 加劇患者的痛苦，使患者失去康復動力，增強負面情緒，增加了經(jīng)濟和精神負擔，降低生存質量[2]。本文主要通過討論腦卒中偏癱患者膝痛主要原因、預防及治療的研究進展，以期為開展后續(xù)研究提供借鑒和參考。

1 卒中后膝痛的概念與發(fā)病機制

卒中后由于心理或生理上的不同作用，都有可能導致卒中后膝痛的發(fā)生。2020年IASP 首次對“疼痛”定義進行完善，將疼痛的定義更改為：“疼痛是一種情緒情感的體驗，一種與本身存在或看不到的肌肉組織受傷相關的感覺，或者與此相似的經(jīng)歷”[3]。 卒中后膝痛的發(fā)病機制尚不明確， 可能與肌肉力量的減弱、關節(jié)組織的損傷、神經(jīng)的損傷等因素有關，如果沒有得到及時治療， 導致患者因疼痛的感受而畏懼走路，影響患者的后期康復治療，增加血栓的發(fā)生從而降低患者的日常生活能力。

1.1 膝反張?zhí)弁?/h3>

在臨床發(fā)現(xiàn)和文獻研究中，廣大學者認為造成膝痛最重要的原因就是由于肢體偏癱導致膝關節(jié)周圍的肌肉和韌帶松弛，膝關節(jié)屈曲肌無力，出現(xiàn)膝關節(jié)的結構不穩(wěn)定，加上不正確的鍛煉和行走方式，加速了膝關節(jié)的退行性改變，出現(xiàn)膝關節(jié)的受損，導致疼痛的產(chǎn)生[4]。 中醫(yī)上講則是由于患者在腦卒中發(fā)生以后筋骨失養(yǎng)，氣血兩虛，肝腎不足，經(jīng)絡不通，長時間后容易導致風寒濕侵襲關節(jié)，再加之勞累過度導致卒中后膝關節(jié)疼痛。 腦卒中后偏癱患者中有40%~68%的患者會在步行站立期出現(xiàn)膝過伸現(xiàn)象，長期的膝過伸導致患者屈膝肌肌力減弱， 股四頭肌肌張力增強，腘繩肌反射性肌張力減退， 影響患者站立和步行功能，造成更多能量消耗、降低步行效率，增加膝關節(jié)疼痛風險。

1.2 痙攣性疼痛

痙攣性疼痛是一種牽張反射高所引起的，依賴肌肉的被動的收縮反應速度提高牽張反射的運動障礙，多見于腦卒中、脊髓病變和腦癱等。 Zhang YH[5]在統(tǒng)計中檢測到嚴重痙攣的患者報告了更多的關節(jié)疼痛，認為痙攣可能是引起疼痛的主要原因。 此外，一些研究指出痙攣與卒中后中樞性疼痛呈正相關，但是尚未找到明顯證據(jù)。實際上痙攣和中風后中樞性疼痛之間的聯(lián)系可能是由于中樞性致敏。 換句話說，痙攣性疼痛可以被視為一種傷害性疼痛，在開始時保護我們免受組織損傷，然而持續(xù)的痙攣性疼痛可引發(fā)傷害感覺系統(tǒng)內(nèi)的適應性不良從而導致中樞致敏，最終導致神經(jīng)性疼痛。

1.3 其他

其余主要病因還有骨質疏松、 神經(jīng)傳導異常等。機體在對疼痛刺激做出反應時，也可能會影響身體或心理等其他方面。 例如現(xiàn)病房多為多人間，由于病房內(nèi)不同患者的病情個體化，患者在很長時間內(nèi)與膝痛明顯的患者接觸，受到實際的或潛在的影響，可能影響患者對疼痛的認知。

2 卒中后膝痛的治療

國內(nèi)外研究卒中后膝痛的文獻較少，對于卒中后膝痛的臨床治療措施多為對膝痛的對癥治療。臨床上常見的緩解疼痛的方法主要包括手術治療和非手術治療。 其中腦卒中患者年齡普遍較大，手術治療患者術后功能預后較差，因此卒中后膝痛的重點轉向非手術治療。

2.1 心理治療

對卒中后患者的康復治療中要重視患者的心理情況。心理因素在大多數(shù)的卒中患者中沒有起到重要作用, 腦卒中疾病容易造成焦慮、抑郁等負面情緒表現(xiàn)，可發(fā)生機體激素分泌紊亂等應激反應，導致患者病情加重，所以關注卒中患者的心理健康，重點給予陪伴，告知患者保持良好的心情尤為重要[6]。臨床醫(yī)師在卒中急性期需要穩(wěn)定患者的生命體征，及時與患者溝通病情發(fā)展，有疼痛盡早溝通，結合以上治療控制疼痛；在恢復期要對患者進行全面、詳細地制訂康復方案?？梢允褂寐犚魳贰⒆晕曳潘捎柧?、冥想等方式放松患者長期緊繃的心理狀態(tài)，運用暗示、轉移注意力等方法調(diào)節(jié)患者心情[7]。

2.2 藥物治療

（1）口服用藥治療。 口服用藥是每個疼痛患者的生活首選方法。其中常見的口服用藥包括非甾體抗炎藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚乙酸、塞來昔布、布洛芬等。非甾體抗炎藥止痛的機制在于它可抑制前列腺素合成。 前列腺素在組織受損或發(fā)炎時釋放, 自身可以提高對疼痛的敏感性， 也可以直接引起疼痛。但研究表明藥物副作用大， 尤其是對于胃腸道的刺激，故不能口服時間過長。 在臨床中還會使用貼膏或凝膠類產(chǎn)品外敷于膝關節(jié)，直接在皮膚表面被吸收進關節(jié)腔內(nèi)，發(fā)揮止痛作用。常見的制劑有雙氯芬酸類局部用制劑、奇正消痛貼膏、消痛散等,但偶見皮膚過敏反應[8]。 （2）關節(jié)腔注射治療。 關節(jié)腔內(nèi)注射在快速、有效的同時減少了長期口服藥物造成的副作用，臨床上極為常用。 注射治療一般有兩種方式：即徒手定位或者超聲介導，使藥物直接作用在病灶處，加速患者吸收。與徒手定位相比，超聲介導更為精確，更多地被臨床醫(yī)生所接受[9]。 在臨床中常見的注射藥物有玻璃酸鈉、糖皮質激素、高濃度葡萄糖、自體富小板血漿、肉毒毒素等。但要注意使用糖皮質激素注射治療雖然能在一定程度上緩解患者疼痛癥狀，但是長期、過量注射會造成患者關節(jié)軟骨的破壞，同時也要注意關節(jié)腔穿刺注射有感染風險， 尤其對于糖尿病患者而言。現(xiàn)如今許多臨床試驗將關節(jié)腔穿刺注射與其他方法進行聯(lián)合診療，提供了患者的治療新思路[10]。

2.3 中醫(yī)康復治療

傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法已經(jīng)被證實能夠改善患者膝反張和疼痛。推拿按摩通過點、拿、按等作用身體部位及經(jīng)絡，放松肌肉、緩解痙攣、活血止痛等[11]。 針刀則是一種閉合性的微創(chuàng)手術，是在西醫(yī)開放性手術方法的基礎上結合中醫(yī)的針刺方法形成。針刀可以分離肌肉及粘連的組織，快速改善膝關節(jié)功能，達到止痛祛病的目的[12]。穴位注射治療能夠明顯提升患者下肢的步行水平，提高日常生活能力。 獨活寄生湯為骨傷科常見治療腰腿病的臨床經(jīng)典藥方，主治痹癥日久，肝腎兩虛，瘀血阻滯等[13]。 姜林鴻等[14]用與針刺結合能夠提高卒中后膝痛的療效，有很好的治療膝痛的作用。

2.4 現(xiàn)代新技術康復治療

（1）經(jīng)顱磁刺激。 重復經(jīng)顱磁刺激主要是利用其可控的電磁頻率進行生理刺激，以無痛地、最小衰減方式穿過顱骨刺激大腦，引起刺激部位的皮層興奮性改變， 是一種新型、 無創(chuàng)、 安全的物理治療方法。Hamid P 等[15]研究發(fā)現(xiàn)高頻rTMS 有明顯的止痛效果，且更持久。經(jīng)顱磁治療現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用在各種難治性的中樞性疼痛及慢性疼痛上。 2018年底由歐洲專家發(fā)布的rTMS 應用指南中報道，高頻rTMS 對中樞性疼痛的對側M1 區(qū)的刺激表示有確定的治療效果[14]。（2）肌肉能量技術。 肌肉能量技術是一種常見的軟組織骨療法，它針對軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)紊亂，由治療師精確控制施加力量的方向和大小，通過患者的主動參與，利用肌肉等長收縮抗阻的方法，促進局部血液循環(huán)，降低肌肉強直，改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能，減輕疼痛[16]。肌肉能量技術對于預防肌肉和關節(jié)的運動性損傷的患者、軟組織損傷的各期患者、放松緊張肌肉及增強目標肌肉，改善疼痛的患者都有很好的效果[17]。（3）中頻脈沖電及其他物理因子治療。 中頻脈沖電是指應用頻率為1 000 Hz~100 000 Hz 的電流治療。Gleidmeiste 博士為中頻脈沖電含有止痛、促進血液循環(huán)、鍛煉骨骼肌，軟化疤痕的作用，其中低頻調(diào)制的中頻電作用局部鎮(zhèn)痛效果最為明顯[18]。目前我們認為中頻脈沖電可以激活腦內(nèi)的內(nèi)源性嗎啡樣多肽能神經(jīng)原釋放內(nèi)源性嗎啡多肽， 內(nèi)源性嗎啡多肽有鎮(zhèn)痛作用，且無嗎啡的副反應。 同時中頻脈沖電可以改善血液循環(huán)，減輕組織水腫，降低組織張力，緩解痙攣，加快清除病理性化學物質，減輕疼痛[19]。 常用的物理因子方法還包括石蠟療法、電子生物反饋等，對于消腫止痛、改善血液循環(huán)、緩解痙攣和疼痛有不錯的治療效果。同時楔形鞋墊可以改善不正確的行走方式導致的關節(jié)力學改變，糾正膝關節(jié)結構不穩(wěn)，減輕疼痛[20]。

3 卒中后膝痛的預防

在卒中的恢復期， 患者的不正確的走路方式、平衡共濟的失調(diào)和能量消耗的增加極為普遍，如果不在最早期訓練時改善可能會影響肌肉的發(fā)育，造成畸形和萎縮，就會有膝痛的風險。所以要加強康復宣教，進行正確的康復鍛煉。在急性臥床期時就要進行正確的良肢位擺放， 防止產(chǎn)生膝關節(jié)囊及后部韌帶的松弛。Chen[20]等人選取9 例腦卒中后膝關節(jié)過度伸展患者在步行訓練和日常行走中佩戴緩沖膝矯形器，發(fā)現(xiàn)緩沖膝矯形器可有效防止腦卒中后膝關節(jié)過度伸展，改善膝踝矢狀運動、步態(tài)不對稱、步態(tài)主觀感受，減少膝痛的發(fā)生。 隨著疫情的大流行，人們極大地提升了對于康復的認知，同時臨床醫(yī)生也在增加康復服務的方式，Deborah Edwards[6]等人發(fā)現(xiàn)移動應用程序有利于提高中風后康復的身體活動水平和身體或功能表現(xiàn)。以基于屏幕的、非沉浸式虛擬現(xiàn)實的形式進行的治療可以成功地轉移到家庭環(huán)境中，以改善中風患者的平衡步態(tài)。 所以我們要在臨床上制定合理、個性化的康復方案， 同時防止患者過早的進行站立負重訓練，忽略膝過伸及其他功能障礙的風險，造成后期患者不當?shù)倪\動姿勢，增加患者膝關節(jié)的磨損，產(chǎn)生疼痛。

4 小 結

綜上所述, 隨著我國對腦卒中疾病的重視，卒中后膝痛的問題在實際臨床當中越發(fā)顯現(xiàn)。目前對卒中后膝痛的發(fā)生機制尚不清楚，公認的卒中后膝痛的原因由于長期不正確的行走方式導致的膝反張?zhí)弁?，所以在臨床上需要早期進行評估, 并且根據(jù)具體病因制定合適的康復計劃，減少膝痛的產(chǎn)生。 由于患者個體化差異明顯， 導致臨床上雖然有不同的診療方法，但是大部分的治療依舊是對癥治療，康復干預的措施遠遠不夠。治療卒中后膝痛可以通過提高患者的運動功能，增加社會互動，增強自信心，提高患者日常生活能力，改善患者生活質量，對卒中患者的全面康復具有十分重要的意義。