張 麗,詹 艷,張進(jìn)蘭,滕敬華,崔 榮

冠心病(coronary heart disease,CHD)是全球發(fā)病率與死亡率最高的慢性疾病[1-2]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》[3-4]指出,我國冠心病病人多達(dá)1 139萬例,隨著人口老齡化及不良生活方式的影響,患病率及死亡率呈上升趨勢。這給個人、家庭和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的壓力和負(fù)擔(dān)[1]。藥物治療是冠心病治療的有效方法,良好的藥物依從性有助于改善病人預(yù)后,降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率[5-6]。提高病人的用藥依從性是提高治療效果的關(guān)鍵措施。國內(nèi)外研究表明,冠心病病人的服藥依從性處于中低水平[7-8],而且冠心病病人隨著出院時間的延長,規(guī)范二級預(yù)防藥物的用藥依從性會隨之下降[3]。用藥依從性不僅僅是按時服藥,而是完全按照處方服藥,這包括在正確的時間服用正確的劑量以及正確的服藥持續(xù)時間[9]。病人的服藥依從性受多方面因素影響,包括病人自身因素、醫(yī)療服務(wù)因素、社會因素等。因此,本研究采用質(zhì)性研究的方法探討病人在長期居家服藥過程中影響服藥依從性的因素,為制定有效服藥管理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的取樣法,在前期探討冠心病病人二級預(yù)防依從性影響因素的研究基礎(chǔ)上,選取2021年12月—2022年3月在十堰某三級甲等醫(yī)院復(fù)診的冠心病病人進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2018年中華醫(yī)學(xué)會制定的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[10]中對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②能夠正常進(jìn)行語言交流;③同意接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn):①有聽力障礙;②合并腫瘤;③自理能力低下,重度依賴。訪談人數(shù)以資料重復(fù)出現(xiàn),無新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。對符合研究條件的人群進(jìn)行訪談,按照接受訪談的時間順序依次編號,并以編號代替其真實(shí)姓名。最終納入14例冠心病病人進(jìn)行訪談,受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組成員有5人,2名心血管護(hù)理管理者,1名心血管?？谱o(hù)理人員,2名慢性病護(hù)理方向研究生。小組成員均知曉冠心病相關(guān)理論知識,接受過質(zhì)性研究的培訓(xùn),能夠正確地收集研究資料。

1.2.2 資料收集方法 采用現(xiàn)象研究方法,參考相關(guān)文獻(xiàn),咨詢心血管內(nèi)科護(hù)理專家及護(hù)理管理者,結(jié)合2例冠心病病人的預(yù)訪談結(jié)果,確定最終訪談提綱。對符合條件的14例受訪者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談前與受訪者積極溝通,進(jìn)行自我介紹,說明研究目的、內(nèi)容、預(yù)計訪談時間;訪談時需要進(jìn)行錄音;訪談遵循自愿原則;訪談信息均為匿名且絕對保密,獲得病人的知情同意并簽署知情同意書后進(jìn)行訪談。根據(jù)方便原則,訪談地點(diǎn)選在病人復(fù)查時所在的門診候診室。訪談時采用錄音設(shè)備記錄訪談過程,訪談過程中訪談?wù)卟浑S意打斷受訪者,可根據(jù)具體情況進(jìn)行問題的調(diào)整,對病人的重要觀點(diǎn)進(jìn)行深入了解,直至無新的信息出現(xiàn)。每例受訪者的訪談時間為20～40 min。訪談提綱共包含4個條目:①請問您知道您服用了哪些藥物嗎?是不是一直在服用?②在服藥的這段時間里,在怎樣的情況下沒有按時按量服用藥物或者停用藥物?③在服藥的這段時間里,您遇到了哪些問題?④關(guān)于服藥的這些問題,需要我們提供哪些幫助?

1.2.3 資料分析方法 將受訪者依次編號為P1～P14,每次訪談結(jié)束24 h內(nèi),由研究者將錄音資料轉(zhuǎn)錄為書面文字資料,以便及時調(diào)整訪談策略。隨后采用Colaizzi的7步分析法[11]對轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行分析,由2名研究者分別分析同一份資料,對比2名研究者歸納的主題是否一致,對有異議的地方展開討論,聽取專家意見,直至確定最終主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 在本研究中注重選擇典型的、擅長溝通的受訪對象進(jìn)行訪談。所有訪談均由長期從事冠心病研究的護(hù)理人員完成,保證訪談的質(zhì)量。完成訪談資料分析工作后,研究組成員再次對訪談資料進(jìn)行審核,確保資料的準(zhǔn)確可靠。

2 結(jié)果

2.1 冠心病病人服藥依從性的影響因素

2.1.1 參與服藥管理的意識薄弱 部分病人認(rèn)為服藥這件事,只需要被動接受即可,不需要主動參與其中,只要醫(yī)生提供的即是安全的。P3:“我都是按照醫(yī)生開的藥吃的,具體是啥藥我也不知道,只知道是治療我這個冠心病的?！盤12:“我也不知道這些藥要吃到什么時候,出院時開的藥我一直照著吃的,醫(yī)生沒有說肯定就是還要吃的”P14:“醫(yī)生開什么藥,我就吃什么藥,我相信醫(yī)生,肯定不會有錯吧?！?/p>

2.1.2 擔(dān)心藥物副作用 病人表示會按照醫(yī)生的出院處方服用藥物,但是擔(dān)心長期服藥帶來的副作用,影響病人堅持服藥的信念,病人會采取停藥或間斷服藥的方法應(yīng)對。P2:“天天吃這些藥,我怕這個病治好了,其他的病就來了,古話說是藥三分毒啊,我有時候會故意停服一兩頓藥物。”P7:“波利維這個藥聽說會引起出血,我這身上常常有瘀斑的,我想不吃這個藥(搖頭嘆息)!”P8:“我常常會看藥物說明書,看著看著有點(diǎn)害怕,我常常會咨詢醫(yī)生?！盤9:“我知道喝酒會傷肝,而且我的肝功能指標(biāo)有點(diǎn)高,我有個習(xí)慣,只要喝酒我都不喝藥,這樣減少對我肝臟的傷害啊。”

2.1.3 未形成服藥習(xí)慣 部分病人既往沒有長期服藥的經(jīng)歷,未形成長期服藥的習(xí)慣,尤其在一些特殊的情況下,易造成藥物漏服的情況。P1:“我以前身體挺好的,有個感冒咳嗽吃三五天藥就好了,現(xiàn)在要一直吃藥,還沒有習(xí)慣,常常會忘記,尤其是在外面跑車的時候?！盤6:“我事一多就忘記喝早晨的藥了,有時候到了中午才想起來?！盤12:“我以前沒怎么吃藥的,現(xiàn)在老是忘記吃藥,在家里要幫忙帶娃娃,娃兒一鬧就忘記啦?！?/p>

2.1.4 購買藥品的問題 冠心病病人需要長期服藥,但是病人的出院帶藥僅能維持1周到1個月的時間。病人居住地偏遠(yuǎn)或有疫情防控要求,復(fù)購藥品增加了病人的時間消耗和經(jīng)濟(jì)壓力,甚至難以跨區(qū)域購藥,病人迫不得已選擇附近藥店或醫(yī)院購藥。由于各家醫(yī)院、藥店采購的藥品種類及廠家不同,導(dǎo)致病人難以復(fù)購?fù)瑯拥乃幤?。P7:“我上個月的藥吃完了,沒有時間來買,就在就近藥店買了藥,但是附近藥店沒有,就停了兩天?！盤9:“前段時間因疫情封控在家,藥快吃完了,我都不知道怎樣買藥?”P13:“我在藥店買的藥跟我出院時開的藥名稱一樣,但是藥的廠家和包裝不一樣。不知道效果是不是一樣?”

2.1.5 外界因素的不良引導(dǎo) 目前人們獲取信息的渠道很多,病人醫(yī)學(xué)知識缺乏,難以辨別信息的真?zhèn)?容易輕信網(wǎng)絡(luò)、他人的言論,做出錯誤的抉擇。P3:“聽網(wǎng)上說阿司匹林腸溶片有副作用,我不知道能不能用波立維代替?”P10:“我看到一個新聞,一個冠心病病人吃藥吃出血啦,弄得我有的藥不敢吃?！盤12:“網(wǎng)上說有的藥可以治療我這個糖尿病,以后想吃啥就吃啥?！?/p>

2.1.6 經(jīng)濟(jì)壓力 冠心病患病人群趨于年輕化,中青年病人需面臨家庭和工作的雙重壓力。長期的醫(yī)療支出會嚴(yán)重增加低收入病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),病人會選擇購買同類低價格的藥物,或者被迫停服藥物。P6:“我這手術(shù)花了不少錢,以后還要養(yǎng)家糊口,這每個月吃藥,經(jīng)濟(jì)有點(diǎn)承受不了,想換便宜一點(diǎn)的藥?”P9:“我這以后不是什么活都能干了,掙錢的道路就限制了,吃藥加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不知道能不能堅持吃1年(哎)?！?/p>

2.2 提高冠心病介入術(shù)后病人服藥依從性的建議

2.2.1 建立院外醫(yī)患溝通平臺 冠心病病人在住院期間出現(xiàn)的用藥疑問,醫(yī)務(wù)人員能夠給予指導(dǎo)并處理。出院后對于疾病知識欠缺的冠心病病人而言,無法應(yīng)對出院后出現(xiàn)的疾病問題。當(dāng)病人遇到這些問題時,他們需要及時有效的指導(dǎo),否則可能做出錯誤的決策。P1:“我常?；顒雍蟠簧蟻須?我不知道這跟吃藥有沒有關(guān)系,我建議留個主治醫(yī)生的電話,有問題可以問問?！盤4:“我這段時間牙齦有些出血,不知道和吃替格瑞洛有沒有關(guān)系?要是能讓我加到你們的微信或QQ群就好啦,有問題醫(yī)生能幫忙解答一下,這樣就比較放心?！盤10:“我有時心口痛,我就自己吃保心丸,希望出院前能留個醫(yī)生的電話或者加個微信。”

2.2.2 定期隨訪 隨著出院時間的延長,病人癥狀的改善,病人會逐漸放松警惕,堅持用藥依從性會逐漸降低,希望醫(yī)務(wù)人員能對其進(jìn)行長期的隨訪。P1:“長期吃藥其實(shí)是件很困難的事,不愿意堅持吃藥,醫(yī)務(wù)人員的隨訪可能會使自己更有信心一些,在這個過程中有問題也好問問?！盤5:“出院后沒有什么不舒服,就想能不能不吃藥啦,醫(yī)院打個電話讓我堅持服藥,我就不敢停藥啦(哈哈)?！盤8:“人都是有惰性的,癥狀緩解后就不想服藥了,病人就像學(xué)生一樣,需要醫(yī)務(wù)人員常常提醒?！?/p>

2.2.3 提供便捷的線上醫(yī)療服務(wù) 隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展,需要加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè),滿足病人的需求。P3:“我常常1個月要買1次藥,如果我能在醫(yī)院的網(wǎng)上藥店購買就好,快遞到家,這樣就方便很多。”P4:“我家住在神農(nóng)架,自己開車來醫(yī)院一趟要花4個小時,要是能在醫(yī)院的網(wǎng)上藥店買藥就好啦?！盤11:“有時候吃藥后有些反應(yīng),比如胸口悶、呼吸費(fèi)力,要是能與醫(yī)院的醫(yī)生視頻問問就好了,這樣也不需要我來跑幾個小時的路程?！?/p>

3 討論

3.1 做好用藥健康宣教是提高病人用藥依從性的基礎(chǔ) 健康宣教能夠促進(jìn)病人形成健康理念,選擇有益的健康行為,減少或消除影響健康的危險因素,是遏制慢性疾病的重要手段[12]。本研究中病人參與服藥管理的意識薄弱,擔(dān)心藥物的副作用,未形成良好的服藥習(xí)慣,易受外界因素的影響,關(guān)鍵在于病人缺乏疾病相關(guān)的用藥知識和自我服藥管理的方法。認(rèn)知行為理論認(rèn)為,個體認(rèn)知在很大程度上決定了其行為趨勢[13]。服藥依從性是可以改變的行為風(fēng)險因素[14]。國內(nèi)外研究表明,滿足病人的用藥知識需求能夠提高病人的用藥依從性[15-17]。開展科學(xué)、規(guī)范、有目的性的健康宣教是未來的發(fā)展方向[12]。為了保障健康宣教的科學(xué)性和規(guī)范性,宣教的實(shí)施者應(yīng)為?？漆t(yī)護(hù)人員,宣教的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一制定,有助于宣教內(nèi)容的完整性和連續(xù)性[18]。由于病人的年齡、文化程度和記憶力不同,應(yīng)提供多樣化的宣教方式,如視頻、宣教手冊、真人演示等,有利于強(qiáng)化宣教對象的記憶[19]。有研究表明,通俗易懂且多樣化的健康宣教有助于提高病人的用藥依從性[8]。病人和家屬同步宣教和學(xué)習(xí),有利于病人健康行為的持續(xù)[20]。由此可見,醫(yī)務(wù)人員作為健康宣教的實(shí)施者,應(yīng)為病人提供科學(xué)、易懂、連續(xù)的健康宣教,重視宣教效果,為病人的疾病康復(fù)夯實(shí)基礎(chǔ)。

3.2 實(shí)施冠心病病人延續(xù)護(hù)理是提高用藥依從性的保障 國內(nèi)外研究表明,延續(xù)護(hù)理可通過為病人提供出院后的健康教育指導(dǎo)和定期追蹤隨訪提高病人的用藥依從性,改善生存質(zhì)量[5,21]。渴望醫(yī)務(wù)人員的定期隨訪、建議搭建醫(yī)患溝通平臺均是病人對延續(xù)護(hù)理需求的體現(xiàn)。與潘楚梅等[22]的研究結(jié)果一致,大部分的PCI術(shù)后病人有強(qiáng)烈的延續(xù)護(hù)理需求。而目前有調(diào)查結(jié)果顯示,急性冠狀動脈綜合征病人出院后規(guī)范二級預(yù)防藥物的應(yīng)用率1年后降至68.0%,2年后降至59.7%,并呈逐年下降的趨勢[3]。因此,醫(yī)務(wù)人員要重視冠心病病人的延續(xù)護(hù)理需求。隨著網(wǎng)絡(luò)和通信設(shè)備的發(fā)展,出院后對病人進(jìn)行遠(yuǎn)程健康宣教有助于提高病人的用藥依從性,提高二級預(yù)防效果[23]?？梢岳梦⑿湃?、QQ群、公眾號、應(yīng)用程序(APP)等為病人與醫(yī)務(wù)人員搭建交流平臺,專業(yè)的人員進(jìn)行管理與維護(hù),及時答疑解惑,滿足病人需求。延續(xù)護(hù)理不僅要滿足病人的即時需求,還要建立持續(xù)性長期性的護(hù)理,滿足病人長期疾病管理的需求。目前的個案管理模式[24]、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式[25]、互聯(lián)網(wǎng)的護(hù)理模式[26]等在冠心病病人的延續(xù)護(hù)理中取得良好效果。醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)病人需求為病人制訂個性化的延續(xù)護(hù)理方案,為病人提供全病程的護(hù)理。

3.3 建立信息化醫(yī)院是提高病人用藥依從性的核心 對于慢性病病人而言,堅持長期服藥是治療和延緩疾病的重要措施,希望復(fù)購的藥品具有穩(wěn)定性。因此,病人會在同一醫(yī)院購藥,保證購買同樣的藥品。但是線下門診購藥,增加了購藥的時間和經(jīng)濟(jì)成本;在疫情時期,增加了人員流動帶來的疾病感染的風(fēng)險;非同一門診購藥存在購藥種類、劑量、劑型不一致的情況。復(fù)購藥品的不穩(wěn)定會增加病人對藥物療效的質(zhì)疑,增加了病人服藥錯誤的風(fēng)險。2018年4月,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》,鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品交易,常見病和慢性病可以在網(wǎng)上開具處方并完成購買[27]。開通門診網(wǎng)上購藥系統(tǒng),通過郵寄的方式將藥物郵寄到家,降低了購藥的時間和經(jīng)濟(jì)成本,購買相同藥物,降低了病人服藥錯誤的風(fēng)險[28]。同時增加網(wǎng)上問診系統(tǒng),有助于醫(yī)務(wù)人員在最短的時間內(nèi)解決病人在用藥方面的疑慮,有助于提高病人用藥依從性。

3.4 宣傳和踐行國家醫(yī)療政策是提高病人用藥依從性的物質(zhì)保障 冠心病屬于慢性疾病,長期的藥物治療會增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有調(diào)查顯示,病人的經(jīng)濟(jì)收入與病人服藥依從性呈正相關(guān)[8]。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)告知病人目前國家的慢性病管理政策,國家的有利政策有助于降低病人的經(jīng)濟(jì)壓力。藥品帶量采購也降低了藥品的價格,可以減輕病人用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)生在開具藥品時既要考慮病人的疾病狀況,也要考慮病人的經(jīng)濟(jì)情況,通過綜合考慮為病人制訂最佳的用藥方案。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,病人在居家用藥方面存在多方面影響因素,如擔(dān)心藥物副作用、未建立服藥習(xí)慣、購買藥品困難、外界因素的不良引導(dǎo)、經(jīng)濟(jì)困難等。針對這些問題可開展院內(nèi)與院外相結(jié)合的健康宣教,實(shí)施大眾與個性化相結(jié)合的延續(xù)護(hù)理服務(wù),構(gòu)建便捷的線上醫(yī)療服務(wù),宣傳國家有利的惠民政策。本研究局限在于僅訪談了在三級甲等醫(yī)院復(fù)查的冠心病病人,沒有考慮其他區(qū)域病人在用藥方面存在的問題及建議,后續(xù)將訪談不同區(qū)域病人,為冠心病病人的用藥管理提供全面的方案。