陸佳珍,王 熔,楊 歡,萬(wàn) 霞

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人口老齡化進(jìn)程的加速,心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素的增加等,導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病人數(shù)持續(xù)上升[1]。截至2018年,我國(guó)心血管疾病死亡率高居首位,高于腫瘤及其他疾病[2]。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)可以提高病人生活質(zhì)量,顯著降低病人病死率和再入院率,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)將其列為心血管疾病治療的Ⅰ類推薦方案[3-5]。英國(guó)國(guó)家心臟康復(fù)審計(jì)(NACR)報(bào)告稱,心臟康復(fù)可減少焦慮、抑郁,降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)膽固醇水平[6]。常見(jiàn)的心臟康復(fù)項(xiàng)目以門診或康復(fù)中心為基礎(chǔ),但近年來(lái)新型冠狀病毒大流行給病人的就醫(yī)出行帶來(lái)了一些不便[7],因此迫切需要調(diào)整心臟康復(fù)服務(wù)方式,研究出一種基于家庭并結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的替代模型[8]來(lái)滿足冠心病病人的康復(fù)需求。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》,提出通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系,借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)等手段,幫助病人進(jìn)行居家心臟康復(fù)。因此,本研究主要就居家心臟康復(fù)護(hù)理(home-based cardiac rehabilitation,HBCR)的概念、移動(dòng)醫(yī)療在居家心臟康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)、面臨的挑戰(zhàn)等進(jìn)行綜述,以期為我國(guó)尚處于起步階段的居家心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 居家心臟康復(fù)護(hù)理的概念

居家心臟康復(fù)護(hù)理一般是以家庭為中心的跨專業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,為病人提供個(gè)性化康復(fù)護(hù)理活動(dòng),減少其身體的、心理的和社會(huì)的功能障礙,提高其生活質(zhì)量并幫助其重返社會(huì)[9]。其好處是病人可以在熟悉的環(huán)境下和康復(fù)團(tuán)隊(duì)一起制訂康復(fù)計(jì)劃,并且利用電話或移動(dòng)技術(shù)與醫(yī)療保健專業(yè)人員定期聯(lián)系,增加病人咨詢的機(jī)會(huì),從而提高教育依從性,使病人順利完成心臟康復(fù)。居家心臟康復(fù)護(hù)理的核心成分與心臟康復(fù)中心的康復(fù)流程相似,能夠確保居家心臟康復(fù)護(hù)理的可行性[10]。研究表明,在澳大利亞有43%的病人強(qiáng)烈希望在家中進(jìn)行心臟康復(fù)[11],并且居家心臟康復(fù)護(hù)理在英國(guó)、加拿大和其他國(guó)家或地區(qū)已逐漸開(kāi)展,而在中國(guó)卻仍處于起步階段。

2 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在居家心臟康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的概念 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)(mHealth)[12]是由移動(dòng)設(shè)備如移動(dòng)電話、掌上電腦、便攜式監(jiān)控設(shè)備和其他無(wú)線設(shè)備支持的公共衛(wèi)生技術(shù),可使用無(wú)線數(shù)字技術(shù)將健康干預(yù)延伸到傳統(tǒng)臨床護(hù)理范圍之外[13]。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)涉及使用此類移動(dòng)設(shè)備所包含的語(yǔ)音提醒、短消息服務(wù)(SMS)、網(wǎng)頁(yè)瀏覽和相關(guān)應(yīng)用程序的使用等功能[14-16]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù),世界上超過(guò)1/4的國(guó)家存在嚴(yán)重的醫(yī)療保健勞動(dòng)力短缺問(wèn)題[17],而移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)被認(rèn)為是一種低成本、易得的解決方案[18]。在慢性病人群中,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)已被證明可以加強(qiáng)病人與醫(yī)務(wù)工作者之間的整體溝通,增強(qiáng)病人的康復(fù)自主性[14]。在馬來(lái)西亞大約有325 000個(gè)與移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的應(yīng)用程序(application,APP)[13]。國(guó)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,2020年上半年我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)用戶規(guī)模達(dá)5.9億人,與移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的APP已達(dá)數(shù)千款[19]。

2.2 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在居家心臟康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀 居家心臟康復(fù)護(hù)理所有的干預(yù)措施都包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,而移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)可以隨時(shí)隨地為病人提供個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。在Hoque等的[17]研究中,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)被證實(shí)可對(duì)心臟康復(fù)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo),并有利于他們?cè)诜奖愕臅r(shí)候進(jìn)行積極溝通。在Rawstorn等[20]的研究中,使用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行居家心臟康復(fù)護(hù)理的病人參與、接受、堅(jiān)持的比率都很高。郭曉嵐等[21]的研究指出,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)一體”模式能改善急性心肌梗死(AMI)病人Ⅱ期心臟功能,提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量,同時(shí)減少病人心臟不良事件的發(fā)生率和病死率。Kraal等[22]的研究提出一種基于家庭的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中病人使用可穿戴設(shè)備測(cè)量瞬時(shí)心率,并可將已執(zhí)行的心臟康復(fù)鍛煉信息發(fā)送至智能手機(jī)的APP,心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)也可通過(guò)醫(yī)療站查看和統(tǒng)籌病人的運(yùn)動(dòng)記錄、優(yōu)化病人的居家運(yùn)動(dòng)方案。在我國(guó)一些微信公眾號(hào)的開(kāi)設(shè)也可遠(yuǎn)程對(duì)老年人進(jìn)行健康教育,手機(jī)APP設(shè)定可提醒老年人定時(shí)服藥,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)一些影響老年人心臟健康的指標(biāo)(如運(yùn)動(dòng)量、血壓等)。在新加坡的慈善組織也制作了APP來(lái)追蹤病人的服藥情況、日常情緒以及運(yùn)動(dòng)進(jìn)展[23]。張慧霞等[24-26]研究指出,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)能夠改善病人的疾病認(rèn)知水平和提高自覺(jué)性,使病人保持健康行為。

3 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)與居家心臟康復(fù)護(hù)理的銜接

通常心臟康復(fù)分為3個(gè)階段:住院期間的康復(fù)指導(dǎo)(第一階段)、門診個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)(第二階段)和居家心臟康復(fù)護(hù)理(第三階段)。

3.1 第一階段:住院期間的康復(fù)指導(dǎo) 病人住院期間,篩選出可以參加居家心臟康復(fù)護(hù)理的病人,了解居家心臟康復(fù)護(hù)理的適應(yīng)證和禁忌證[27],為適合居家康復(fù)的病人提供相應(yīng)的心臟康復(fù)信息?？梢砸院?jiǎn)短(5～10 min)的宣傳視頻強(qiáng)調(diào)居家心臟康復(fù)護(hù)理的重要性,并提供家庭附近心臟康復(fù)中心的聯(lián)系信息,指導(dǎo)病人盡早進(jìn)行門診康復(fù)預(yù)約。

3.2 第二階段:門診個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo) 在Thomas等[28]的研究中,居家心臟康復(fù)護(hù)理開(kāi)始之前需結(jié)合病情使病人在門診接受有監(jiān)督的培訓(xùn),所以在為心臟疾病病人實(shí)施居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃之前,需在門診通過(guò)徹底的病史評(píng)估和體格檢查指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的心臟康復(fù),再了解病人認(rèn)知、個(gè)人偏好及對(duì)康復(fù)的態(tài)度,制訂出最適合病人的運(yùn)動(dòng)、用藥、營(yíng)養(yǎng)方案,并教會(huì)病人使用心率監(jiān)測(cè)器,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將心率數(shù)據(jù)上傳到相關(guān)APP。Kraal等[22]還建議運(yùn)動(dòng)干預(yù)與日常生活指導(dǎo)相結(jié)合,以提高依從性,改變不良行為。在門診康復(fù)時(shí),病人通過(guò)定期與專家面對(duì)面溝通,消除在康復(fù)過(guò)程中的疑惑,為居家心臟康復(fù)護(hù)理提供基礎(chǔ)[29]。

3.3 第三階段:與移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)結(jié)合的居家心臟康復(fù)護(hù)理 落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策,借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展居家康復(fù)護(hù)理,對(duì)結(jié)束門診康復(fù)的病人進(jìn)行康復(fù)信息的跟蹤與反饋,對(duì)康復(fù)情況進(jìn)行隨訪及指導(dǎo)。

3.3.1 線上答疑,規(guī)律服藥,追蹤不良反應(yīng) 與病人至少每月進(jìn)行1次線上互動(dòng),如網(wǎng)上視頻、電話輔導(dǎo)等,隨訪人員及時(shí)解答病人反饋的問(wèn)題,在結(jié)合病人病情后個(gè)性化地為病人調(diào)整服藥方案,更新病人藥物知識(shí),提高病人服藥依從性。

3.3.2 學(xué)會(huì)使用可穿戴設(shè)備,注重有效運(yùn)動(dòng) 定期運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和控制慢性病以及維持身體機(jī)能和活動(dòng)能力以避免重大疾病發(fā)生的關(guān)鍵[28]。病人開(kāi)始居家運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)首先由康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估,包括對(duì)主要關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼的評(píng)估及運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試[30],如6 min步行測(cè)試(6 MWT)、200 m快速步行測(cè)試、步數(shù)測(cè)試或增量穿梭步行測(cè)試(ISWT),通過(guò)測(cè)試來(lái)了解病人的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)的配合程度。運(yùn)動(dòng)期間心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)教會(huì)病人使用可穿戴設(shè)備,并將數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程發(fā)送至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)[31]?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)收到病人傳送的數(shù)據(jù)后可每周通過(guò)短信(微信或其他APP)和電話與病人進(jìn)行溝通,反饋運(yùn)動(dòng)效果[32]。研究表明,在脫離了門診有監(jiān)督的康復(fù)指導(dǎo)后,少數(shù)病人居家時(shí)存在自我管理差、運(yùn)動(dòng)耐量下降等問(wèn)題;通過(guò)每天檢查網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上病人發(fā)送的信息,也可間接監(jiān)督病人的依從性[33]。

3.3.3 定期線上隨訪并注重評(píng)價(jià)病人的居家心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量 郭曉嵐等[21]研究發(fā)現(xiàn),在康復(fù)過(guò)程中病人會(huì)經(jīng)歷興奮期、平靜期、倦怠期、重啟期、衰退期、成就期6個(gè)階段。居家心臟康復(fù)護(hù)理還需重點(diǎn)關(guān)注并及時(shí)處理病人的倦怠情緒,確?？祻?fù)計(jì)劃順利完成。通過(guò)騰訊會(huì)議等APP舉辦線上經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),有助于病友間交流心得體會(huì)、普及知識(shí)、教會(huì)病人自我管理,如將病史制作成小冊(cè)子方便復(fù)診。每周進(jìn)行電話隨訪,隨訪人員可通過(guò)以下指標(biāo)定期評(píng)價(jià)病人的居家心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量(見(jiàn)圖1)[34]。①生活方式改變:抽煙、喝酒、飲食、睡眠、二便、日常攝入液體量、服藥依從性等。②平時(shí)不適癥狀:胸痛(部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、牽涉痛等)、黑蒙(持續(xù)時(shí)間、休息時(shí)有無(wú)好轉(zhuǎn))、心悸(當(dāng)時(shí)心率、血壓)、暈厥、呼吸困難、下肢水腫、出血傾向(咯血、黑便、嘔血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑)。③生活自理能力:稍下床活動(dòng)是否有胸悶氣促?能連續(xù)爬幾層樓梯?④心血管危險(xiǎn)因素:血壓、血脂、血糖水平、體重控制情況等。⑤病人隨訪情況:與心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的定期交流與復(fù)查隨訪情況。⑥支持系統(tǒng):病人對(duì)于自身疾病的認(rèn)知與社會(huì)角色的適應(yīng)情況,家屬對(duì)于病人的支持情況。

圖1 居家心臟康復(fù)護(hù)理的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果指標(biāo)

3.3.4 合理膳食控制體重 通過(guò)智能手機(jī)可以獲取營(yíng)養(yǎng)食譜及記錄飲食,將每餐飲食信息等數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸?shù)皆诰€門戶,以便營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行評(píng)估并提供建議[35],使病人了解到飲食管理的重要性,幫助其控制體重,培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。

4 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在居家心臟康復(fù)護(hù)理中面臨的挑戰(zhàn)

雖有證據(jù)表明移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)有好處,但采用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的比例仍然很低。發(fā)展中國(guó)家移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展速度相對(duì)較慢,數(shù)據(jù)表明,高收入國(guó)家的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)采用率超過(guò)60%,而中低收入國(guó)家的采用率僅為20%[13],可能有以下幾點(diǎn)原因。

4.1 病人對(duì)居家心臟康復(fù)不重視 有些病人會(huì)認(rèn)為出院即為疾病治愈,康復(fù)既費(fèi)錢又費(fèi)精力。可在居家心臟康復(fù)實(shí)施前對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)評(píng)估,并向病人闡明康復(fù)的益處,以增加病人對(duì)康復(fù)的需求度。通過(guò)相關(guān)知識(shí)的普及引導(dǎo)病人了解居家心臟康復(fù)護(hù)理的重要性,使其主動(dòng)配合康復(fù)計(jì)劃。

4.2 難以評(píng)價(jià)居家心臟康復(fù)病人依從性及效果 康復(fù)中心可依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)通過(guò)康復(fù)者每日康復(fù)打卡所上傳的數(shù)據(jù),包括運(yùn)動(dòng)耐受程度、服藥及飲食情況等,對(duì)病人康復(fù)效果進(jìn)行反饋,及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案,進(jìn)一步提高居家心臟康復(fù)護(hù)理的依從性及有效性。

4.3 智能化設(shè)備不易被老年人接受 Hoque等[17]在研究中表示,大多數(shù)老年人通常更喜歡通過(guò)線下門診與醫(yī)生交流,而不是像移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)這樣的線上服務(wù)。Stefanakis等[35]提出,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)化操作,變得易被老年人接受,形成老年人獲取醫(yī)療服務(wù)的新模式。因此,在居家康復(fù)前應(yīng)首先教會(huì)康復(fù)病人智能化設(shè)備的使用,以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及知識(shí)更新。

4.4 居家心臟康復(fù)護(hù)理流程不清晰,沒(méi)有相關(guān)服務(wù)規(guī)范和技術(shù)指南 結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際,參考《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》及居家心臟康復(fù)的相關(guān)指南,早日將居家心臟康復(fù)護(hù)理流程清晰化、心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)及技術(shù)規(guī)范化。

5 小結(jié)

我國(guó)與移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的居家心臟康復(fù)護(hù)理正處于開(kāi)始階段,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)也處于試點(diǎn)狀態(tài),還有很大的發(fā)展空間。目前來(lái)看,需要提高病人及醫(yī)護(hù)人員對(duì)居家心臟康復(fù)的重視,發(fā)揮家屬在康復(fù)過(guò)程中協(xié)助與監(jiān)督意識(shí)及病人在居家心臟康復(fù)護(hù)理期間的配合意識(shí)。還需研究將可攜帶的監(jiān)測(cè)設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有效結(jié)合,開(kāi)發(fā)出簡(jiǎn)易的易被老年人接受的移動(dòng)醫(yī)療新技術(shù),讓居家康復(fù)病人隨時(shí)隨地都能享受到醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)需要國(guó)家政策及相關(guān)衛(wèi)生部門的大力扶持,完善“互聯(lián)網(wǎng)+”等相關(guān)康復(fù)政策,共同推進(jìn)居家心臟康復(fù)護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展。