楊鴻源 陳瓊?cè)A 鄭敬陽

人腺病毒（Human adenovirus，HAdV）肺炎（以下簡稱腺病毒肺炎）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴重的類型之一，約占社區(qū)獲得性肺炎的4%～10%，重癥肺炎以3 型及7 型多見。腺病毒肺炎曾是我國兒童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，在20世紀70年代前其患病率和死亡率位居病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾達33%[1]。近年來，學校聚集性腺病毒肺炎感染疫情報告其發(fā)病率也有上升趨勢[2]。病毒感染中細胞免疫起重要作用，免疫功能低下是誘發(fā)腺病毒感染的因素之一[3]。在非免疫功能低下的個體中，腺病毒感染的發(fā)病機制尚不清楚。本研究回顧性分析了2019年我院收治的52 例腺病毒肺炎患兒，因重癥患兒肺部局部炎癥加重易形成胸腔積液，故以有無胸腔積液作為疾病嚴重程度的指標進行分組，比較兩組患兒臨床特征和實驗室數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1～12月我院兒內(nèi)科住院確診腺病毒肺炎患兒52 例作為研究對象，男28例，女24 例，男女比例為1.16:1，年齡1月齡～99月齡，平均（33.25±26.14）月齡。納入標準：符合肺炎診斷標準（一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細濕羅音，結(jié)合胸部X 線片可確診）[1]；鼻咽部分泌物、痰液、血液、肺泡灌洗液等腺病毒抗原或抗體檢測陽性。排除標準：免疫缺陷、呼吸道標本中分離出其他病毒（流感、RSV 等）或合并肺部腫瘤、肺結(jié)核、非感染性肺疾病，未完成療程自動出院者。

1.2 方法根據(jù)肺部CT 影像結(jié)果將52 例患兒分為有胸腔積液組（n=14）和無胸腔積液組（n=38）。分析兩組患兒胸腔積液與發(fā)熱時間，臨床管理以及宿主細胞免疫抑制的關(guān)系。因我院各病區(qū)診療習慣的差異，52 例患兒中僅有26 例完善細胞免疫功能的檢測，細胞免疫功能檢查的樣本均在我院檢驗科進行檢測，運用美國BD 公司生產(chǎn)的FACSCanto 流式細胞儀，采用淋巴細胞亞群檢測試劑盒（碧迪醫(yī)療器械上海有限公司，國械注進20163402003）結(jié)合BDFACSCanto 臨床軟件來確定絕對計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，取雙側(cè)P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較本研究共納入患兒52 例，無胸腔積液組（n=38）中男21 例，女17 例，平均年齡（26.89±23.41）月齡，有胸腔積液組中男7 例，女7例，平均年齡（50.50±26.14）月齡，兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.114，P=0.736），有胸腔積液組患兒平均年齡大于無胸腔積液組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-2.870，P=0.004）。

2.2 兩組臨床指標比較無胸腔積液組發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)、入住ICU天數(shù)、需氧天數(shù)、呼吸機使用率、丙種球蛋白使用率等指標明顯少于有胸腔積液組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床指標比較

2.3 兩組實驗室檢查結(jié)果比較無胸腔積液組WBC、PLT 及淋巴細胞計數(shù)顯著高于有胸腔積液組，CRP 低于有胸腔積液組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組中性粒細胞計數(shù)對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患兒實驗室檢查結(jié)果比較

2.4 兩組細胞免疫功能檢查結(jié)果比較共有26 例患兒完成了細胞免疫功能檢查，兩組年齡、NK 細胞對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有胸腔積液組WBC 計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、CD4+T 細胞計數(shù)，CD8+T細胞計數(shù)均明顯低于無胸腔積液組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒細胞免疫功能檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患兒細胞免疫功能檢查結(jié)果比較（±s）

指標無胸腔積液組（n=17）有胸腔積液組（n=9）tP年齡（月）26.24±24.01 44.22±29.43-1.618 0.107 WBC（×109/L）15.11±8.397.98±3.00-2.264 0.024淋巴細胞（×109/L）7.09±6.951.80±0.74-2.129 0.033 CD4+T 細胞（×109/L）270.88±278.68 67.14±35.92-2.129 0.033 CD8+T 細胞（×109/L）173.22±168.10 41.45±13.50-2.237 0.025 NK 細胞（×109/L）39.72±45.72 16.67±17.20-1.320 0.187

3 討論

在肺炎患者中胸腔積液的發(fā)生率為14.5%～57.0%[4，5]，而肺炎患兒發(fā)生胸腔積液的首要因素是感染，其中以細菌感染為主，其次是病毒、支原體[6]，病毒感染所致胸腔積液目前發(fā)生機制尚不清楚，在H1N1 流感相關(guān)的肺炎中，胸腔積液患兒具有明顯的淋巴細胞減少癥，更高的CRP 水平和更多的氧氣治療需求[7]，上述研究結(jié)論均提出有胸腔積液預(yù)示著病情演進更加劇烈，可能與免疫系統(tǒng)尤其是細胞免疫反應(yīng)機制的失調(diào)相關(guān)，因此我們提出以上猜想，設(shè)計本次研究。本研究結(jié)果表明，盡管兩組之間在需氧人數(shù)沒有顯著差異，但與無胸腔積液組相比，有胸腔積液組患兒需氧天數(shù)更多，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。需氧天數(shù)的增加意味著肺部的炎癥反應(yīng)導致的肺氧合功能受損更加劇烈，負責調(diào)控炎癥反應(yīng)的CD4+T 細胞功能失調(diào)可能與之相關(guān)。

楊衛(wèi)等[8]提出重癥患兒因肺部局部炎癥加重而形成胸腔積液，故可使用有無胸腔積液作為疾病嚴重程度分度的指標。本研究分析了2019年我院52 例腺病毒肺炎患兒的臨床資料，并比較了有無胸腔積液患兒的臨床特征和實驗室數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，與無胸腔積液組相比，合并胸腔積液的患兒病情更加復雜及嚴重，不僅體現(xiàn)在患兒年齡更大，也表現(xiàn)為發(fā)熱時間、住院天數(shù)、需氧天數(shù)以及入住ICU 天數(shù)更長，因此合并胸腔積液的患兒需要更復雜的臨床治療。有報道[9]提出腺病毒誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)導致支氣管管腔阻塞及炎性細胞浸潤進而誘發(fā)胸腔積液，胸腔積液患兒有相對更為劇烈的局部炎癥反應(yīng)及更加嚴重的氣道結(jié)構(gòu)損害可能，肺部損傷更明顯，因此發(fā)熱時間更長、臨床治療更復雜。

腺病毒是DNA 病毒，可通過誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)對細胞免疫產(chǎn)生影響，免疫抑制的程度與病情程度相關(guān)。細胞免疫是清除細胞內(nèi)寄生微生物的最有效的防御反應(yīng)，包括：T 細胞介導的免疫應(yīng)答、原始細胞的吞噬及NK 細胞介導的細胞毒作用。其中根據(jù)分化抗原不同可將T 淋巴細胞分為CD4+與CD8+T 細胞。先天免疫應(yīng)答在宿主對腺病毒感染的應(yīng)答中起重要作用[10]。CD3+、CD4+、CD8+T 細胞在病毒入侵時分別起信號轉(zhuǎn)導、免疫應(yīng)答及識別和呈遞抗原作用，進而殺滅病毒，故CD4+、CD8+T 細胞水平可用于反映腺病毒肺炎患兒機體免疫情況。細胞免疫可作為反映腺病毒肺炎患兒病情的獨立因子[11]。有研究[12]表明腺病毒肺炎患兒的病情發(fā)展與CD3+、CD4+、CD8+T 細胞水平相關(guān)，高T 細胞亞群水平預(yù)示良好臨床轉(zhuǎn)歸，因此細胞免疫水平與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明有胸腔積液的患兒細胞免疫檢測指標水平越低，即細胞免疫被抑制程度越高，與上述研究結(jié)論一致。有研究[13，14]表明將腺病毒特異性T 淋巴細胞輸注給重癥腺病毒感染患者，可明顯改善其臨床表現(xiàn)。馬莉亞等[15]研究表明，重癥腺病毒感染的患兒血清CD4+、CD8+T細胞水平下降更為顯著。兒童呼吸病學專家[9]提出丙種球蛋白可通過免疫調(diào)節(jié)中和炎癥因子而發(fā)揮治療效果，本研究也發(fā)現(xiàn)有胸腔積液的患兒的白細胞和T 淋巴細胞（CD4+，CD8+）明顯降低，丙種球蛋白的使用率明顯增加，與上述研究結(jié)論一致，因此我們提出腺病毒肺炎中存在胸腔積液是病毒介導相關(guān)免疫反應(yīng)，最終引起宿主細胞免疫系統(tǒng)嚴重受損所致。

Schnell 通過試驗表明[16]，靜脈注射大劑量腺病毒可導致非人類靈長類動物白細胞減少，注射病毒后1 天檢測血CD3+、CD4+和CD8+T 細胞數(shù)量較前顯著減少，相關(guān)指標的變化趨勢與本研究結(jié)果一致。腺病毒肺炎中存在胸腔積液與宿主細胞免疫力降低存在關(guān)聯(lián)，即相比于無胸腔積液患兒，合并胸腔積液患兒白細胞、淋巴細胞、血小板、CD4+、CD8+T 細胞明顯減少，但是NK 細胞無明顯差異，與該研究存在一定差異，可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，有待后續(xù)大樣本隨機對照實驗進一步闡明。

綜上，存在胸腔積液預(yù)示病情嚴重，本研究結(jié)果表明，腺病毒感染的嚴重程度與T 細胞免疫抑制有關(guān)，可能是由于腺病毒的直接抑制或誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)所致。雖然本研究重病例數(shù)有限，但仍可發(fā)現(xiàn)有無胸腔積液患者的細胞免疫存在顯著差異，有待進一步的大規(guī)模前瞻性研究來驗證此結(jié)論。