曾昊 王世行 郭躍 龐志剛

我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中位居第3 位和第5 位。近年其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，大多數(shù)患者在確診時處于中晚期[1]。外科手術是直腸癌的主要治療手段，新輔助化療聯(lián)合手術的治療模式進一步提高了直腸癌的治療效果[2～4]。但由此也帶來了新的問題，即在病理降期的同時，手術標本獲得淋巴結的數(shù)量明顯下降，甚至找不到淋巴結，使得TNM 分期對直腸癌預后的評估能力減弱[5～10]。T3 期和（或）N+期的可切除直腸癌患者行單純新輔助化療可提高手術切除率及保肛率，延長患者無病生存期[1]。淋巴轉移率（Lymph node ratio，LNR）是病理轉移的淋巴結與總收獲淋巴結的比率，不受淋巴結檢取數(shù)目的影響，LNR 已被證明是胃癌、食管癌、乳腺癌和胰腺癌的獨立生物學預測因子[4]。有部分研究將LNR 引入新輔助放化療后預后判斷的研究中，但放療與化療對淋巴結收獲情況影響有所不同[11]。本研究為單中心回顧性研究，采用單因素及多因素分析淋巴結轉移數(shù)目及LNR 對單純新輔助化療聯(lián)合手術切除后直腸癌預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。選取2015年1月～2018年1月于我院診斷為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌并行術前新輔助化療結合直腸癌根治術的患者160 例。納入標準：①病理診斷為直腸腺癌；②術前接受新輔助化療；③術前無其他臟器原發(fā)惡性腫瘤；④行R0 切除術。排除標準：①術前接受過直腸、盆腔手術或放療；②手術無法根治性切除；③林奇綜合征；④患者失訪。

1.2 隨訪通過電話、門診等方法進行隨訪，5年后通過電話隨訪，死亡患者記錄死亡時間及原因，生存患者記錄術后生存時間。隨訪時間截至2022年8月。

1.3 方法所有確診患者常規(guī)檢查血生化、腫瘤標志物、直腸指診、結腸鏡檢查、胸片、腹盆腔增強CT或MRI。通過直腸指診或結腸鏡檢查確定腫物距肛門距離，根據(jù)CT 或MRI 進行分期評估。

新輔助化療方案選取卡培他濱單藥、5-FU/LV、CapeOx 或FOLFOX 方案3～4 個周期。單純新輔助化療后6～12 周內排除遠處器官轉移后按直腸全系膜切除術（TME）原則，手術方式包括傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡經腹直腸癌根治術（Dixon 手術）、經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles 術）。切除標本行病理檢查，記錄腫瘤大小、脈管癌栓、淋巴結檢取個數(shù)、淋巴結轉移情況等。根據(jù)性別、年齡、腫瘤最大徑、脈管癌栓、淋巴結檢取個數(shù)、淋巴結轉移情況（淋巴結轉移狀態(tài)、淋巴結數(shù)目、LNR）行單因素、多因素分析。淋巴結轉移數(shù)目界值依從TNM 中pN 分期的陽性淋巴結是否>3 枚。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。應用卡方檢驗、連續(xù)校正卡方檢驗行單因素分析。生存曲線應用 Kaplan-Meier 法，生存曲線中差異分析應用單因素 Log-rank 檢驗。將單因素分析中P<0.20 因素納入Cox 比例風險模型行多因素分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入患者的基本情況及總體生存情況160 例患者中，男93 例，女67 例，年齡24～78 歲，平均（61.06±11.51）歲?；颊?年生存率為91.25%，3年生存率為85.63%。淋巴結檢取數(shù)為2～39 枚，平均（11.16±5.06）枚。其中2015年1月～2017年8月收治的術后隨訪5年共113 例患者，5年生存率為77.88%（88/113）。

2.2 影響新輔助化療聯(lián)合直腸癌根治術后預后的單因素分析通過對160 例患者3年生存率的單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、腫瘤最大徑、脈管癌栓對3年生存率無影響。淋巴結相關病理因素中，LNR 值的臨界點依最佳截斷值選定為0.1 和0.5。淋巴結狀態(tài)（ypN 分期是否為N0）、LNR>0.1、LNR>0.5 是3年生存率的影響因素（P<0.05），淋巴結檢取總數(shù)、是否達到N2 期對3年生存率無影響（P>0.05）。脈管癌栓是5年生存率的影響因素（P=0.039），年齡、性別、腫瘤最大徑對5年生存率無影響。淋巴結相關病理因素中，淋巴結狀態(tài)（ypN 分期是否為N0）、LNR>0.1、LNR>0.5 是5年生存率的影響因素，淋巴結檢取總數(shù)（P=0.400）、是否達到N2 期對5年生存率無影響（P=0.058）。見表1。

表1 影響單純新輔助化療后直腸癌患者預后的單因素分析

2.3 生存分析對5 項淋巴結相關因素采用Kaplan-Meier 法進行分析，當影響因素為淋巴結轉移狀態(tài)（χ2=5.33，P=0.021）、LNR>0.1（χ2=8.97，P=0.003）及LNR>0.5（χ2=24.740，P=0.000）時，生存曲線的差異具有統(tǒng)計學意義；影響因素為檢取淋巴結總數(shù)（χ2=0.49，P=0.484）、淋巴結N 分期達到N2 期（χ2=2.14，P=0.143）的生存曲線比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1～5。

圖1 淋巴結檢取數(shù)

圖2 LNR>0.1 和LNR≤0.1

圖3 LNR>0.5 和LNR≤0.5

圖4 淋巴結N 分期

圖5 淋巴結轉移狀態(tài)

2.4 多因素分析在3年生存率或5年生存率的單因素分析結果中P<0.20 的單因素納入Cox 分析，符合條件的單因素有性別（P=0.194）、脈管癌栓（P=0.039）、淋巴結N 分期達到N2 期（P=0.069）、淋巴結轉移狀態(tài)（P=0.015）、LNR>0.1（P=0.002）、LNR>0.5（P=0.000），其中淋巴結狀態(tài)（yPN0/yPN+）、LNR>0.1、LNR>0.5 存在子集關系，將淋巴結轉移狀態(tài)、LNR>0.1、LNR>0.5 分別納入多因素Cox 分析。因淋巴結狀態(tài)陰性為淋巴結分期N2-子集，淋巴結轉移狀態(tài)參與的多因素分析排除淋巴結分期因素，LNR、淋巴結轉移狀態(tài)、脈管癌栓為預后不佳的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Cox 分析

3 討論

新輔助治療目前已成為局部進展期直腸癌治療中的重要環(huán)節(jié)之一，新輔助治療可提高中低位直腸癌切除率和保肛率，甚至可以延長患者的無病生存時間和總生存時間[12，13]。近年有研究證實放療與肛門功能的長期損害相關，增加性功能障礙及罹患第二腫瘤的風險。目前新輔助化療的研究逐漸引起重視，大量研究報道新輔助化療可顯著降低局部復發(fā)率及病死率，因同步放療未顯著提高總生存率（OS），考慮放療毒性的長期不良影響[13～15]，以及放療增加患者腸梗阻、腸穿孔、腹痛等腸道功能障礙入院的可能性[16]，臨床病例大多經多學科診斷后使用新輔助化療聯(lián)合直腸癌根治術。

直腸癌術后預后相關因素的研究較多。本研究中，年齡、性別對新輔助化療后直腸癌患者預后判斷無明顯意義，與前期研究相同[14]。腫瘤最大徑的界值作用仍存在爭議，Dai 等[17]分析了4 057 例樣本，報道直腸癌最大徑<4cm 的患者預后較好，另一項來自國內學者使用3 971 例樣本的研究使用這一界值得到相似的結果[18]，而本研究以4cm 為界值的腫瘤最大徑在3年、5年生存率的單因素分析中差異無統(tǒng)計學意義，可能與新輔助化療導致的腫瘤體積減小有關。

本研究中新輔助化療后獲取的標本淋巴結檢取數(shù)目為（11.16±5.06）枚，低于王保華等[19]報道中直接手術組獲取的總淋巴結平均數(shù)目（13.9±7.1）枚，與相關研究報道的新輔助治療后淋巴結檢取數(shù)目受到明顯影響一致[5～10，20]，本研究中58.13%的標本淋巴結數(shù)目少于12 枚，而第8 版AJCC/ UICC 的TNM 分期要求送檢至少12 枚淋巴結以保證N 分期的準確性。新輔助化療后淋巴結陽性數(shù)目是否仍是預測直腸癌預后的獨立風險因素具有一定的爭議[6]，王保華等[19]、Baxter 等[21]報道新輔助放化療后獲得12 枚以上淋巴結的樣本比例為28%、20%，明顯較本研究結果更低。Ceelen等[22]分析4 037 例新輔助放療的直腸癌患者資料顯示，經不同劑量放療，獲取淋巴結數(shù)目會不同程度減少，另一項Meta分析也表明同步放療會導致更高程度的淋巴結獲取數(shù)目減低[11]，本研究中淋巴結獲取量證實了這一觀點。

本研究中有無淋巴結轉移在單因素、多因素分析及生存曲線中均有明顯的統(tǒng)計學差異，是新輔助化療后直腸癌預后判斷的一項獨立因素。進一步研究淋巴結轉移數(shù)目，以陽性淋巴結數(shù)>3 為標準的pN2 分期在3年生存率、5年生存率及生存分析中差異均無統(tǒng)計學意義，在本研究中對預后無顯著影響，pN2 不是評估新輔助化療后直腸癌預后的標準，新輔助化療后手術標本的淋巴結分期對預后的評估能力明顯不足。LNR 在直腸癌中的研究近年得到重視，報道較多，最早的研究是2008年Rosenberg 等[23]分期單中心25年的1 673 例直腸癌患者，報道LNR 與預后有關，與切除淋巴結總數(shù)無關，Lykke 等[24]報道了無論是否進行新輔助治療，LNR 均可作為P Ⅲ期和yPⅢ期患者預測預后的獨立因素。一項納入13 項研究的Meta分析報道，較高的LNR 值可作為直腸癌新輔助化療后較差OS 和較差DFS 的預測因素，并與局部復發(fā)、遠處復發(fā)轉移及總體復發(fā)密切相關[5]。LNR 界值及其確定方法在不同研究中有所不同[5，22，24～28]，且LNR 是否比ypN 分期預測預后更具優(yōu)勢仍存在爭議[22，28～30]，有報道稱當淋巴結檢出數(shù)目<10 枚時LNR 較yPN 分期優(yōu)勢更顯著[28]，目前針對新輔助化療后LNR 預后評估價值的研究報道較少，所選LNR 界值不同且預后評估效果仍存爭議。

然而關于LNR 對單純新輔助化療后直腸癌患者預后的評估價值，至今未見報道，本研究回顧性分析了160 例行新輔助化療聯(lián)合直腸癌切除術的患者，以X-tile 軟件計算LNR 最佳臨界值為0.1、0.5，以0.1 及0.5 為界值分別行3年、5年生存率的單因素分析以及Kaplan-Meier 生存曲線均存在顯著性差異，且較高的LNR 值與預后不佳相關。多因素分析中LNR>0.1、LNR>0.5 差異均具有統(tǒng)計學意義（P=0.008、P<0.001），而淋巴結陽性數(shù)量是否>3 在兩次多因素分析中對預后均無意義（P=0.484，P=0.158）。提示LNR 對新輔助化療后直腸癌的預后預測作用明顯優(yōu)于以陽性淋巴結數(shù)目為分界的pN 分期，LNR 可作為影響新輔助化療后直腸癌預后的獨立因素。

對于新輔助化療后直腸癌預后的預測，因淋巴結檢取總數(shù)降低，導致淋巴結個數(shù)引導的N 分期對患者預后情況評價能力一定程度減弱，而LNR 在大量手術標本難以取得12 枚的情況下，依舊為影響預后的獨立因素，較高的LNR 值預示著較差的生存預期，LNR 對生存預測的能力優(yōu)于pN 分期，可作為生存預測的一種重要參考指標。有填補N 分期在預后評估能力降低后淋巴結狀態(tài)評估指標的潛能，同時以0.1 及0.5 為界的LNR 劃分可作為新輔助化療后直腸癌LNR 最佳截斷值參考。

本研究避免了是否新輔助放療及不同放療劑量帶來的淋巴結改變差異，在新輔助化療后直腸癌患者中得到了更加確切的研究結果，但本研究也存在一定的局限性：新輔助化療方案仍包含了單藥口服卡培他濱、5-FU/LV、CapeOx 方案、FOLFOX 4 方案，一致性不足；本研究為單中心研究，需要后續(xù)多中心、對不同化療方案分組的進一步研究來證實本結論。