史麗敏，杜志強(qiáng)，張有福

1山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000

2山西省中醫(yī)院普外科，山西 太原 030000

中心靜脈穿刺置管術(shù)（central venous catheterization，CVC）是指通過穿刺將特制的導(dǎo)管置入中心靜脈，可以迅速打開中心靜脈通道，進(jìn)而快速展開補(bǔ)液、搶救等治療，故其廣泛應(yīng)用于休克、急性循環(huán)衰竭等危重癥的治療中。主要的中心靜脈指頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈，其中，頸內(nèi)靜脈因其容易穿入且危急生命的并發(fā)癥發(fā)生率較低而被常用，另因右側(cè)頸內(nèi)靜脈無大的分支，幾乎呈直線從上至下匯入上腔靜脈，因此，右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左側(cè)頸內(nèi)靜脈更為常用。CVC誘發(fā)心包積液的病例十分罕見，1991年，Cathcart-Rake Mowery[1]的研究顯示，1例患者經(jīng)Hickman 導(dǎo)管穿過上腔靜脈壁進(jìn)入心包并注入5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）后出現(xiàn)了心包炎、心律失常，但未出現(xiàn)心包填塞。2019年Bosemani等[2]的研究顯示，1例患者經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后，行肺CT血管造影術(shù)（computerized tomography angiography，CTA）輸注造影劑時(shí)誘發(fā)上腔靜脈心包瘺。大量心包積液使心包壓塞，如不及時(shí)診治，會(huì)給患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。故本文對右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后出現(xiàn)心包積液的患者1例進(jìn)行回顧性分析，以期為提高CVC術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療效果提供切實(shí)詳盡的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女性，62歲，因“上腹部疼痛3天”就診于山西省中醫(yī)院，以“急性胰腺炎”收治入院。既往史：患者10年前曾因腹痛診斷為胰腺炎，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，3天前患者飯后再次出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐。入院時(shí)查體：腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.5×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比84.2%。胰腺檢查：胰淀粉酶87.5 IU/L，脂肪酶45.9 U/L。上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）示胰腺走行自然，胰周間隙模糊（圖1）。胸部數(shù)字X射線攝影（digital radiography，DR）示雙肺未見明顯異常，心影不大（圖2）。

圖1 CVC術(shù)前患者上腹部CT圖

圖2 CVC術(shù)前患者肺部DR圖

根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果初步診斷為“急性胰腺炎”，給予禁飲禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、抑制胰酶分泌、保肝、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療，評估患者病情后于入院當(dāng)日16:03行CVC（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），手術(shù)過程順利，患者生命體征平穩(wěn)。

次日14：30患者訴頭暈，額頭出汗，不伴惡心、嘔吐，血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血糖12.2 mmol/L。15：35血壓降低至70/50 mmHg，心率110次/分鐘，血氧飽和度92%。立即對患者采取搶救措施，使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物治療，搶救后血壓為120～160/50～70 mmHg。繼續(xù)使用多巴胺、去甲腎上腺素維持治療血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，血壓維持尚可后給予烏司他汀、參麥注射液等對癥治療，檢查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、心肌酶譜等。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶MB 2.4 ng/mL，肌鈣蛋白Ⅰ0.08 μg/L，肌紅蛋白22.0 g/L，B型鈉尿肽前體798.0 pg/mL。血漿凝血酶原時(shí)間13.2 s。血?dú)夥治觯貉樗?.5 mmol/L，酸堿度pH值7.48，二氧化碳分壓21.70 mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽16.00 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽19.50 mmol/L，陰離子隙20.8 mmol/L，剩余堿-5.90 mmol/L，動(dòng)脈血氧分壓65.00 mmHg，動(dòng)脈血氧含量6.75 mmol/L，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差95.00 mmHg。D-二聚體1045.0 μg/L，白蛋白38.3 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶276.6 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66.2 U/L，總膽紅素21.37 μmol/L，鉀3.34 mmol/L，鈉132.1 mmol/L，氯98.7 mmol/L。17：50患者訴心前區(qū)及后背疼痛，不除外主動(dòng)脈夾層，患者在多巴胺、去甲腎上腺素維持治療下行彩色多普勒超聲，發(fā)現(xiàn)中量心包積液（圖3）。因患者入院時(shí)胸部查體及胸部DR 未見心包積液，故考慮與頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)有關(guān)，隨即將其拔出后于18:42在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行心包積液穿刺引流術(shù)，引流液約300 ml，淡黃色，無血性。心包減壓后心率為80～90次/分鐘，血壓平均為140/86 mmHg，胸部疼痛癥狀緩解。心包引流液檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，葡萄糖含量顯著上升，為109.49 mmol/L（表1）。2天后復(fù)查心臟彩色多普勒超聲示心包引流液量減少（圖4），故將心包引流管拔除，繼續(xù)行抑制胰酶分泌、保肝、抗炎、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖3 CVC術(shù)后次日患者彩色多普勒超聲檢查

表1 心包積液測定

圖4 CVC術(shù)后2天復(fù)查心臟彩色多普勒超聲檢查

2 討論

CVC是臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能之一，在迅速開展補(bǔ)液、搶救等治療中發(fā)揮著不可替代的作用，但受操作醫(yī)師水平以及患者本身血管條件等因素的影響，臨床操作過程中的常見并發(fā)癥包括穿刺誤入、損傷動(dòng)脈、穿刺失敗、導(dǎo)管感染等[5-9]。許靖熠等[10]的研究顯示，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)誤穿入頸總動(dòng)脈，拔除導(dǎo)管、壓迫血腫時(shí)力度過大導(dǎo)致患者腦供血不足，穿刺時(shí)導(dǎo)管直接貫穿頸內(nèi)靜脈置于頸總動(dòng)脈內(nèi)。

右側(cè)頸內(nèi)靜脈自上而下逐漸增粗，在甲狀軟骨中段以上的位置深，由后向前走行，相鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是動(dòng)脈系統(tǒng)，其中有頸動(dòng)脈竇，頸總動(dòng)脈在此分出頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈，其周圍的腦神經(jīng)也較多；環(huán)狀軟骨下緣的下方和甲狀軟骨中段以上的頸內(nèi)靜脈多位于頸動(dòng)脈的上方，在此穿刺易形成動(dòng)靜脈瘺。故右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管盲穿時(shí)，定位多位于甲狀軟骨中段上方、環(huán)狀軟骨下緣上方、胸鎖乳突肌前緣下方、平行于頸總動(dòng)脈處外側(cè)。右側(cè)胸膜頂相對較低，穿刺過程中損傷胸膜頂?shù)臋C(jī)會(huì)較小，并發(fā)癥少，故右側(cè)頸內(nèi)靜脈成為中心靜脈穿刺的首選部位[11]。

在進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，需注意穿刺時(shí)確保穿刺針位于靜脈內(nèi)，穿刺針回抽到血液時(shí)用測壓針進(jìn)行測壓，若探針沒有血液流出，說明穿刺針位于靜脈內(nèi)，若無測壓針，可觀察針管內(nèi)血液有無搏動(dòng)，若無搏動(dòng)，亦說明穿刺針位于靜脈內(nèi)。穿刺成功后，置入導(dǎo)絲要注意深淺合適，研究顯示，應(yīng)從穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)的距離加上右側(cè)頭臂靜脈再加上腔靜脈長度，為13.3～14.3 cm，操作者穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管造影檢查證實(shí)導(dǎo)管均已插入上腔靜脈注入右心房入口處，當(dāng)穿刺深度超過上述深度較多時(shí)有可能導(dǎo)致發(fā)生上腔靜脈心包瘺[12]。

本例患者入院時(shí)查體以及胸部檢查均未見心包積液，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)心包積液，急診檢查心包積液發(fā)現(xiàn)其中葡萄糖含量顯著上升，考慮與治療過程中經(jīng)中心靜脈管輸注含糖液體有關(guān)。Bosemani和Sakthivel[2]研究顯示，上腔靜脈心包瘺的瘺管可自行愈合，無需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。本研究顯示，拔除頸內(nèi)靜脈管并行心包穿刺引流術(shù)后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，雖未行血管造影，但根據(jù)病情演變情況及輔助檢查，也可推測本例患者可能發(fā)生上腔靜脈心包瘺，分析原因可能與頸內(nèi)靜脈穿刺有關(guān)。由于患者病情危急，故出現(xiàn)休克癥狀時(shí)立即采取了相應(yīng)的對癥處理措施，患者病情好轉(zhuǎn)。但回顧此病例，也許當(dāng)時(shí)不拔除中心靜脈管，只是暫時(shí)不用此通路，行心包積液穿刺引流術(shù)觀察患者病情變化、經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管造影或診斷性胸腔鏡探查[2]，均可加準(zhǔn)確判斷出心包積液是否與CVC 有直接關(guān)系。

B超引導(dǎo)下CVC相較于傳統(tǒng)的盲穿能夠有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。傳統(tǒng)的盲穿技術(shù)基于解剖結(jié)構(gòu)的體表定位和靜脈旁動(dòng)脈觸診等技巧進(jìn)行，對操作者的經(jīng)驗(yàn)和手法均有較高要求。當(dāng)患者存在解剖變異、血管異?；驘o法觸及動(dòng)脈等特殊情況時(shí)，穿刺的成功率將會(huì)受到很大影響。相比之下，B超能夠直觀、精準(zhǔn)的定位血管，能夠探查到血管及局部解剖結(jié)構(gòu)的異常，清晰地觀察到穿刺過程中穿刺針的運(yùn)動(dòng)軌跡以及針刺的深度，故而能夠顯著降低穿刺導(dǎo)致的血腫、氣腫、氣胸、誤穿動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，可有效提高穿刺成功率。

綜上所述，雖然頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后出現(xiàn)心包積液的病例十分罕見，但臨床醫(yī)師也需嚴(yán)格掌握CVC相關(guān)解剖、操作步驟，當(dāng)盲穿有困難時(shí)可以借助B超來提高其穿刺成功率，熟悉穿刺中及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其相應(yīng)的診療措施，有疑似并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、積極處理，確?；颊呱踩?/p>