蔣 全，張愛武，朱 鈺，程華明

1 安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院 / 淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 淮南 232052

2 安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院 / 淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院介入科，安徽 淮南 232052

下肢靜脈曲張是常見的外周血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲，可合并淺靜脈血栓形成[1-2]，其主要促發(fā)因素包括長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)及造成腹腔壓力升高的各種因素，如妊娠、便秘、慢性咳嗽等，均可造成下肢靜脈壓力升高，靜脈血液回流障礙。下肢靜脈曲張與炎癥也存在密切的關(guān)系[3-4]。炎癥活動(dòng)可能會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在下肢靜脈曲張合并淺靜脈炎的患者中表現(xiàn)得更加明顯[5-7]，分析原因既可能與局部原位血栓形成有關(guān)，又可能與對(duì)凝血功能的影響有關(guān)[8-9]。目前，凝血功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)與下肢靜脈曲張嚴(yán)重程度的關(guān)系尚無(wú)明確結(jié)論。本研究旨在通過(guò)觀察術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)與下肢靜脈曲張及其嚴(yán)重程度的關(guān)系，從而分析下肢靜脈曲張患者的術(shù)前合并血栓情況，從而為臨床更好地預(yù)測(cè)下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2021年12月于安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院/淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院住院接受手術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為下肢靜脈曲張，臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)為C2～C6級(jí)；（3）因下肢靜脈曲張住院接受手術(shù)或介入治療；（4）術(shù)前檢測(cè)凝血功能指標(biāo)和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（3）正在接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療；（4）腫物或其他組織壓迫造成的繼發(fā)性下肢靜脈曲張；（5）術(shù)前正在接受抗凝藥物治療；（6）因肝臟疾病或血液疾病已經(jīng)存在凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入116例下肢靜脈曲張患者作為觀察組，并根據(jù)CEAP分級(jí)將觀察組患者分為輕度組（C2～C3級(jí)，n=75）和重度組（C4～C6級(jí)，n=41）。輕度組中，年齡41～70歲，平均（50.3±8.5）歲；男性51例，女性24例；病程4～20年，平均（5.8±2.3）年；病變部位：左下肢16例，右下肢33例，雙下肢26例。重度組中，年齡39～73歲，平均（53.8±9.4）歲；男性27例，女性14例；病程3～22年，平均（6.1±2.6）年；病變部位：左下肢11例，右下肢17例，雙下肢13例。重度組患者的年齡高于輕度組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.042，P=0.044），而性別、病程、病變部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后共有27例（23.3%）患者發(fā)生下肢DVT。根據(jù)年齡和性別進(jìn)行配對(duì)，收集116例同期健康體檢者的臨床資料作為對(duì)照組。

1.2 檢測(cè)方法

下肢靜脈曲張患者均于術(shù)前接受常規(guī)血液檢測(cè)，主要指標(biāo)包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血5項(xiàng)及常規(guī)病毒學(xué)檢測(cè)。所有患者及體檢者均于清晨采集空腹靜脈血5 ml，分離血清后待檢。使用上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)CRP水平，采用全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑檢測(cè)凝血功能和D-二聚體水平，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)肝腎功能，采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血常規(guī)。采用CEAP分級(jí)法評(píng)估靜脈曲張嚴(yán)重程度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組和對(duì)照組的術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)，以及不同嚴(yán)重程度下肢靜脈曲張患者的術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)，包括凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、部分活化凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體水平]、炎性反應(yīng)指標(biāo)（CRP）水平、血常規(guī)指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、白蛋白水平）和肝腎功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)的比較

術(shù)前，觀察組和對(duì)照組的凝血功能指標(biāo)和CRP 水平均在正常值范圍內(nèi)，但觀察組的PT、TT、APTT 均短于對(duì)照組，INR 低于對(duì)照組，F(xiàn)IB、CRP 和D-二聚體水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。術(shù)前，觀察組和對(duì)照組的血常規(guī)和肝腎功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 觀察組和對(duì)照組術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=116）對(duì)照組（n=116） t值 P值PT（s）10.9±1.2 11.7±1.4 2.336 0.020 TT（s）18.3±2.1 18.9±2.5 1.979 0.049 APTT（s）30.2±3.9 31.4±4.3 2.226 0.027 FIB（g/L）2.9±0.6 2.7±0.5 2.758 0.006 INR 0.9±0.2 1.0±0.3 2.987 0.003血小板計(jì)數(shù)（×109/L）217.4±33.8 209.5±31.9 1.831 0.068白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）6.9±1.1 6.7±1.2 1.323 0.187血紅蛋白（g/L）141.7±8.5 142.4±8.3 0.635 0.526谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）21.6±2.8 22.2±2.7 1.661 0.098肌酐（μmol/L）60.1±12.7 62.9±13.4 1.633 0.104白蛋白（g/L）46.8±2.5 46.3±2.4 1.554 0.122 CRP（mg/L）3.4±1.2 0.9±0.4 21.287 <0.01 D-二聚體（mg/L）0.7±0.3 0.3±0.1 13.624 <0.01

2.2 輕度組與重度組患者術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)的比較

術(shù)前，輕度組患者的PT、TT、APTT 均長(zhǎng)于重度組患者，INR 高于重度組患者，而FIB、CRP 和D-二聚體水平均低于重度組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；兩組患者的血常規(guī)和肝腎功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 輕度組與重度組患者術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

表2 輕度組與重度組患者術(shù)前主要檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 輕度組（n=75）重度組（n=41） t值 P值PT（s）11.3±2.1 10.2±1.7 2.876 0.005 TT（s）18.7±2.9 17.5±2.6 2.208 0.029 APTT（s）30.8±4.2 29.1±4.4 2.049 0.043 FIB（g/L）2.7±0.7 3.2±0.8 3.495 0.001 INR 1.0±0.3 0.8±0.4 3.042 0.003血小板計(jì)數(shù)（×109/L）217.0±36.9 218.1±38.3 0.151 0.880白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）6.8±1.3 7.1±1.4 1.156 0.250血紅蛋白（g/L）141.5±9.6 142.0±10.1 0.263 0.793谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）21.4±3.0 21.9±3.4 0.818 0.415肌酐（μmol/L）60.5±14.2 59.4±14.8 0.393 0.695白蛋白（g/L）47.0±2.8 46.5±3.1 0.885 0.378 CRP（mg/L）2.6±1.5 4.3±1.8 5.431 <0.01 D-二聚體（mg/L）0.6±0.4 0.9±0.5 3.529 0.001

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組和對(duì)照組術(shù)前凝血功能指標(biāo)和CRP水平均在正常范圍內(nèi)，但觀察組的PT、TT、APTT均短于對(duì)照組，INR低于對(duì)照組，F(xiàn)IB、CRP 和D-二聚體水平均高于對(duì)照組；與重度組患者相比，輕度組患者的PT、TT、APTT更長(zhǎng)，INR更高，F(xiàn)IB、CRP 和D-二聚體水平更低。這些檢測(cè)結(jié)果提示臨床實(shí)踐中不能僅關(guān)注指標(biāo)是否正常，還要關(guān)注這些指標(biāo)是否已經(jīng)處于正常值范圍的較高區(qū)域，以及這些結(jié)果對(duì)術(shù)后發(fā)生血栓是否存在預(yù)測(cè)價(jià)值。遺憾的是，本研究中靜脈曲張患者的手術(shù)均于門診日間手術(shù)室完成，且屬于回顧性研究，缺乏術(shù)后隨訪內(nèi)容，無(wú)法分析相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后下肢DVT的關(guān)系。

未經(jīng)手術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者容易合并血栓，形成血栓性靜脈炎，部分患者有自限性，但部分患者會(huì)進(jìn)一步造成淺表靜脈血液回流受阻，血栓向深靜脈發(fā)展、移行，繼發(fā)DVT甚至肺栓塞[10-12]。另有部分患者在接受靜脈曲張手術(shù)后會(huì)繼發(fā)DVT，從而可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥[13-14]。基于這些原因，嚴(yán)重的下肢靜脈曲張患者應(yīng)及時(shí)通過(guò)手術(shù)治療清除血栓，同時(shí)識(shí)別術(shù)后發(fā)生DVT 的高危患者，并給予針對(duì)性的強(qiáng)化預(yù)防措施[15]。凝血功能、炎癥狀態(tài)與術(shù)后DVT 形成亦密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，下肢靜脈曲張患者的凝血功能和CRP 水平雖然處于正常范圍，但仍然比體檢者的凝血傾向更強(qiáng)，炎癥水平更高，而且重度下肢靜脈曲張患者較輕度下肢靜脈曲張患者的凝血傾向和炎癥水平更高，提示臨床中應(yīng)注意患者的凝血功能和炎癥水平，加強(qiáng)對(duì)高危患者的隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢DVT。至于是否根據(jù)凝血功能檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行預(yù)防，目前還沒(méi)有針對(duì)性的研究。

目前，關(guān)于下肢靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生DVT 的預(yù)測(cè)因素的研究較少。馬帆等[16]的研究分析了下肢靜脈曲張并發(fā)血栓性淺靜脈炎的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，在258例下肢靜脈曲張患者中，有96例患者發(fā)生了血栓性淺靜脈炎；多因素分析結(jié)果顯示，年齡大、超重、慢性靜脈疾病程度嚴(yán)重均可能是下肢靜脈曲張患者并發(fā)血栓性淺靜脈炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。斯雍然等[17]的研究通過(guò)血栓彈力圖試驗(yàn)評(píng)估了下肢靜脈曲張患者的凝血功能，結(jié)果顯示，血栓形成組患者的血凝塊形成時(shí)間與APTT呈正相關(guān)，最大振幅與平均血小板體積呈正相關(guān)，凝血指數(shù)與APTT 呈負(fù)相關(guān)，提示臨床中應(yīng)該對(duì)這些患者的凝血功能進(jìn)行充分評(píng)估。本研究中，下肢靜脈曲張患者術(shù)后DVT的發(fā)生率相對(duì)較高，可能與患者的病情較重、病史較長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)前合并血栓的患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的概率高于術(shù)前未合并血栓的患者，臨床中應(yīng)高度重視。

有研究聯(lián)合使用低分子量肝素和阿司匹林預(yù)防下肢靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生DVT，效果顯著[18]，但目前主要采用低分子量肝素[19]。葸根和陸雄[19]的研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈曲張患者于大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合分段剝脫術(shù)后接受低分子肝素鈣治療可以安全、有效地預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生。近年來(lái)，利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝藥物廣泛應(yīng)用于下肢DVT 的預(yù)防，但關(guān)于其在下肢靜脈曲張患者治療中的應(yīng)用研究較少。李安強(qiáng)等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈曲張患者使用利伐沙班治療后下肢DVT 的發(fā)生率較低。張麗峰等[21]的研究比較了利伐沙班與低分子量肝素對(duì)下肢靜脈曲張患者術(shù)后下肢DVT 的預(yù)防作用，結(jié)果顯示，兩種藥物的治療效果相當(dāng)，但利伐沙班更加安全。

本研究的不足之處：（1）屬于單中心回顧性研究，易造成病例選擇的偏倚，可能對(duì)患者凝血功能、CRP和D二聚體檢測(cè)結(jié)果均產(chǎn)生影響；（2）樣本量較小，無(wú)法按照CEAP 的詳細(xì)分級(jí)進(jìn)行分組分析；（3）缺乏隨訪結(jié)果，沒(méi)有分析凝血功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)與隨訪期間不良事件的關(guān)系。基于這些問(wèn)題，建議今后開展多中心的前瞻性研究，深入觀察、分析下肢靜脈曲張患者的凝血功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)及其對(duì)術(shù)前、術(shù)后血栓形成的影響。

綜上所述，下肢靜脈曲張患者與體檢者的凝血功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)存在明顯差異，且下肢靜脈曲張患者的凝血功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)均與下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。下肢靜脈曲張患者可能有更高的血栓形成傾向，特別是重度下肢靜脈曲張患者。