范 銳，滿 達，李 志

南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院介入科，江蘇 南京 211200

下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)中凝固后形成的血栓，臨床中較為常見，由于受多種原因影響，患者下肢血流變緩，靜脈壁受損，血液呈高凝狀態(tài)，進而導(dǎo)致血栓形成[1]。下肢深靜脈血栓主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹，伴發(fā)熱、疼痛，甚至可造成肺栓塞。盡早診斷，及時治療，對提高下肢深靜脈血栓患者生活質(zhì)量，改善患者健康狀況具有重要意義。經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、溶栓屬于血管腔內(nèi)介入療法，其能迅速清除血栓，有效減輕血栓負(fù)荷，且相較于傳統(tǒng)手術(shù)取栓還具有微創(chuàng)優(yōu)勢，是目前治療靜脈血栓常用方法[2]。利伐沙班為高選擇性抗凝藥物，具有使用方便、抗血栓效果確切、安全性良好等優(yōu)點。為提高下肢深靜脈血栓治療效果，本研究將利伐沙班聯(lián)合經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、溶栓治療，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月至2022年5月南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院就診的90例下肢深靜脈血栓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查后確診為下肢深靜脈血栓；年齡45～75歲；依從性良好；發(fā)病時間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物及造影劑過敏；高血壓未控制；伴有腎、肝功能障礙；伴有血液、精神、代謝系統(tǒng)疾病；3個月內(nèi)有活動性出血史；伴有傳染性疾病。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=45，經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、導(dǎo)管溶栓治療）和觀察組（n=45，在對照組基礎(chǔ)上加用利伐沙班）。對照組中，男性20例，女性25例；年齡49～75歲，平均（62.24±5.04）歲；患側(cè)位置：左側(cè)26例，右側(cè)19例；發(fā)病時間3～14 d，平均（7.56±2.08）d；血栓分型：混合型32例，中央型13例。觀察組中，男性22例，女性23例；年齡45～74歲，平均（61.97±5.86）歲；患側(cè)位置：左側(cè)28例，右側(cè)17例；發(fā)病時間4～13 d，平均（7.25±2.13）d；血栓分型：混合型34例，中央型11例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、血栓分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者平臥于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查床，經(jīng)兩側(cè)足背靜脈穿刺后行下肢靜脈造影，明確患側(cè)血栓部位、范圍及程度，并評估健側(cè)深靜脈暢通情況。將下腔靜脈濾器置入，確認(rèn)濾器位置良好無傾斜、貼壁后，在B超引導(dǎo)下行腘靜脈穿刺，將7 F導(dǎo)管鞘置入，引入5 F 導(dǎo)引導(dǎo)管并至血栓位置，負(fù)壓抽吸2次，見大量暗紅色碎屑樣血栓后將40 cm溶栓導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲置入，導(dǎo)管頭端位于腘靜脈遠端，經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶20萬單位，固定導(dǎo)管后術(shù)畢，2周內(nèi)取出下腔靜脈濾器。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服利伐沙班，每天10 mg，連續(xù)服用2周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療后2周的臨床療效，比較兩組患者治療前后的患肢腫脹值、凝血因子水平，記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)（如出血、腎功能異常等）發(fā)生情況。臨床療效參考相關(guān)文獻[3]進行評估：顯效，經(jīng)治療患者肢體腫脹、疼痛等癥狀消失，造影檢查顯示靜脈血栓完全溶解，對比劑回流暢通；有效，經(jīng)治療患者癥狀、體征較治療前有所改善，造影檢查顯示血栓部分溶解，溶解率超過50%，對比劑排空延遲；無效，經(jīng)治療癥狀、體征較治療前未改善。總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療前后采用軟皮尺測量健側(cè)與患側(cè)大腿（膝關(guān)節(jié)以上20 cm）、小腿（膝關(guān)節(jié)以下15 cm）周徑，腫脹值=患側(cè)周徑-健側(cè)周徑，測量3次取平均值。收集兩組患者治療前后空腹外周肘靜脈血2 ml血漿樣本于抗凝真空管保存，2 h內(nèi)送檢，采用CA7000型全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司）測定凝血因子Ⅱ（FⅡ）、凝血因子Ⅴ（FⅤ）、凝血因子FⅧ（FⅧ）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者總有效率為95.56%（43/45），高于對照組患者的82.22%（37/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

2.2 腫脹程度的比較

治療前，兩組患者患側(cè)大腿、小腿腫脹值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者患側(cè)大腿、小腿腫脹值均低于本組治療前，且觀察組患者患側(cè)大腿、小腿腫脹值均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者患側(cè)大腿、小腿腫脹值的比較（cm，±s）

表2 治療前后兩組患者患側(cè)大腿、小腿腫脹值的比較（cm，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

指標(biāo) 時間 觀察組（n=45）對照組（n=45） t值 P值大腿腫脹值治療前 3.42±0.81 3.39±0.78 0.179 0.858治療后 1.04±0.36* 1.38±0.45* 3.958 <0.05小腿腫脹值治療前 2.92±0.53 2.87±0.56 0.435 0.665治療后 0.82±0.21* 0.97±0.24* 3.155 0.002

2.3 凝血因子水平的比較

治療前，兩組患者FⅡ、FⅤ、FⅧ水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者FⅡ、FⅤ、FⅧ水平均低于本組治療前，且觀察組患者FⅡ、FⅤ、F Ⅷ水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者FⅡ、FⅤ、FⅧ水平的比較（%，±s）

表3 治療前后兩組患者FⅡ、FⅤ、FⅧ水平的比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

指標(biāo) 時間 觀察組（n=45）對照組（n=45） t值 P值FⅡ 治療前 147.62±9.84 146.35±9.71 0.616 0.539治療后 125.42±9.08* 132.07±9.16* 3.459 0.001 FⅤ 治療前 184.39±13.51 182.76±13.14 0.58 0.563治療后 149.62±10.17* 157.38±12.24* 3.271 0.002 FⅧ 治療前 192.52±13.57 191.16±13.43 0.478 0.634治療后 154.38±11.43* 163.67±12.61* 3.662 <0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%（6/45），與對照組患者的8.89%（4/45）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.5 典型病例

患者男性，53歲，左下肢呈腫脹、疼痛，且伴有活動受限。入院后經(jīng)靜脈造影檢查確診為左股淺-腘靜脈血栓（圖1），經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、溶栓術(shù)后當(dāng)日加用利伐沙班治療，連續(xù)治療5 d后腫脹明顯消退，疼痛基本消失，靜脈造影檢查未見血栓（圖2）。

圖1 觀察組患者術(shù)前左股淺-腘靜脈血栓

圖2 觀察組患者治療5 d后左股淺靜脈

3 討論

下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高，其常見病因包括長時間臥床或肢體制動、重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡性腫瘤等，吸煙、肥胖、高齡、服用藥物等也可誘發(fā)下肢深靜脈血栓[4-5]，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，血栓脫落后經(jīng)血液循環(huán)進入動脈，并可引起血栓形成后綜合征、肺栓塞等。目前，臨床治療下肢深靜脈血栓方法較為豐富，主要包括服用抗凝藥物、注射溶栓藥物、實施介入手術(shù)等[6-7]。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)腘靜脈穿刺后導(dǎo)管吸栓、溶栓在臨床中得到廣泛運用，預(yù)先通過造影檢查明確血栓位置，選擇經(jīng)腘靜脈作為介入路徑，其血管腔較直，路徑較短，置入導(dǎo)管相對簡單，可縮短操作時間[8]。通過負(fù)壓抽吸，使血栓粉碎并通過導(dǎo)管排出，再通過導(dǎo)管將溶栓藥物送至病灶，達到直接溶栓作用，同時在下腔靜脈濾器保護下可避免治療過程中血栓脫落引起的肺動脈栓塞[9-11]。

雖然經(jīng)腘靜脈穿刺后導(dǎo)管吸栓、溶栓在下肢深靜脈血栓治療中受到廣泛認(rèn)可，但部分患者療效仍有待提高。有研究認(rèn)為，抗凝治療聯(lián)合血管腔內(nèi)介入療法，能從不同靶點發(fā)揮作用，減少治療不徹底情況，并有利于預(yù)防新的血栓形成[12-13]。目前臨床中使用的抗凝藥物種類較多，包括肝素類、維生素K拮抗劑、凝血因子抑制劑等，其中，利伐沙班是新型口服抗凝藥物，具有高度選擇性，其主要通過抑制凝血因子活性，減少凝血酶生成，阻斷內(nèi)源性、外源性凝血途徑，從而發(fā)揮有效抗凝作用，有利于血栓自溶，促進靜脈腔再通，改善高凝狀態(tài)[14-16]。相較于以往的抗凝藥物，利伐沙班生物利用度更高，起效更為迅速，且由于藥物作用呈劑量依賴性，半衰期較短，服用后不易出現(xiàn)藥物蓄積現(xiàn)象，出血風(fēng)險相對較小，患者無需進行凝血功能監(jiān)測，不僅能減少醫(yī)務(wù)人員工作量，還可提高患者治療依從性[17-18]。

本研究將利伐沙班與經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、溶栓治療相結(jié)合，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率高于對照組患者，治療后患側(cè)肢體腫脹值下降更明顯，表明該方案能提高下肢深靜脈血栓治療效果，促進癥狀改善。研究顯示，凝血因子與下肢深靜脈血栓有密切相關(guān)性，可促進血栓形成，通過檢測凝血因子水平可為病情判斷及療效評估提供客觀依據(jù)[19-20]，其中，F(xiàn) Ⅱ在凝血機制中起到中心作用，可激活其他凝血因子，誘導(dǎo)血小板聚集，促進凝血酶生成等；FⅤ參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分；FⅧ作為一種分子量較高的糖蛋白，是凝血過程中的輔助因子。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后FⅡ、FⅤ、FⅧ水平均低于對照組患者，表明利伐沙班聯(lián)合經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、溶栓能更有效調(diào)節(jié)患者凝血因子水平，改善血液高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者僅少數(shù)出現(xiàn)惡心嘔吐、出血等不良反應(yīng)，但均較輕微，差異不明顯，表明利伐沙班聯(lián)合經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、溶栓治療下肢深靜脈血栓未明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管吸栓、導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓，可明顯增強療效，促進癥狀改善及凝血因子水平恢復(fù)，安全性良好，具有較高臨床價值。