闞文浩

（監(jiān)利市人民醫(yī)院放射科 湖北 荊州 433300）

腸梗阻是臨床常見的急腹癥，而柿石性腸梗阻在不明確進(jìn)食柿子史時(shí)，術(shù)前及臨床確診不易。多層螺旋CT在顯示腸梗阻腸管與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系中的優(yōu)勢顯著[1-2]，可極大提高腸梗阻的病因檢出率。本文通過分析近2年追蹤隨訪經(jīng)臨床證實(shí)的12例柿石性腸梗阻CT影像表現(xiàn)，旨在提高對該病的進(jìn)一步認(rèn)識，以期為柿石性腸梗阻患者早診斷、早治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月于監(jiān)利市人民醫(yī)院證實(shí)診斷為柿石性腸梗阻的12例患者作為研究對象，對其臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析。12例患者中男5例（年齡35～82歲），女7例（年齡59～80歲），大于80 歲共4例，小于60歲僅2例，且其中1例有胃潰瘍穿孔手術(shù)史。所有患者均集中在10～12月發(fā)病，以持續(xù)性腹脹、腹痛就診，其中伴惡心、嘔吐9例，伴少量或無肛門排氣6例，超敏C反應(yīng)蛋白升高4例，體溫升高2例；所有患者僅1例提供進(jìn)食柿子史，為就診前1天進(jìn)食。

1.2 方法

采用SOMATOM Definition AS+（SIEMENS）64層螺旋CT掃描機(jī)對患者行常規(guī)全腹部掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，其中由于患者就診時(shí)病情緊急僅1例行平掃及增強(qiáng)掃描，其余11例均行平掃檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，重建層厚為1.0 mm，重建層間距為0，掃描后將圖像傳至Syngo MultiModality工作站中進(jìn)行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、多角度觀察。增強(qiáng)檢查使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘帕醇370 mgI/mL，用量按1.25 mL/kg計(jì)算，注射速率為2.5 mL/s，開始注射對比劑后25 s行動脈期掃描，60 s行靜脈期掃描。所有病例均由2名副主任醫(yī)師閱片診斷，并與追蹤隨訪記錄（手術(shù)病理及臨床病史、過程提示）對照，意見一致為有效。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

12例柿石性腸梗阻病例中，手術(shù)證實(shí)10例，術(shù)前經(jīng)CT診斷或術(shù)后追詢才知柿子進(jìn)食史，基本均為1～2周前進(jìn)食，其中最長1月前；保守治療2例，1例不知柿子進(jìn)食史，由于CT診斷考慮回腸柿石梗阻而口服石蠟油后隨直腸排出，1例患者提供柿子進(jìn)食史，CT平掃及增強(qiáng)檢查提示十二指腸水平部含氣混雜影伴積血、包裹，對癥治療積血吸收。所有10例手術(shù)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)3 例位于空腸，7例位于回腸，梗阻段小腸內(nèi)見多發(fā)或單發(fā)卵圓狀異物，切開部分可見未消化的少許黃色柿子及柿子皮，多枚存在時(shí)均為其中最大枚所致梗阻嵌頓，其近端腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸腔空虛。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 術(shù)后隨訪與CT表現(xiàn)對照

10例柿石性腸梗阻手術(shù)病例中，CT診斷4例位于空腸，6例位于回腸，隨訪術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例位于空腸，7例位于回腸，即1例由空腸最終嵌頓于回腸。CT診斷共計(jì)柿石數(shù)為16枚，其中單發(fā)5例，二枚4例，三枚1例；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)柿石數(shù)為15枚，其中單發(fā)6例，二枚3例，三枚1例。另外CT診斷最大柿石大小與術(shù)后大小大致相同，約為4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm。

2.2.2 影像表現(xiàn)

所有病例16枚柿石CT均表現(xiàn)為不規(guī)則卵圓或花斑腫塊形狀，可見環(huán)狀薄壁包膜4例，環(huán)狀厚壁包膜8例，環(huán)狀厚薄不均包膜4例（圖1～圖3）。薄壁包膜內(nèi)多含較多氣體影，呈蜂窩狀；厚壁及厚薄不均壁包膜內(nèi)多含少許氣泡影，且包膜軟組織密度較高（圖2）。除3 例病灶周緣見少許高密度出血影（圖3）而使邊界欠清楚外，余所有病灶邊界清楚。多平面重建可見柿石嵌頓時(shí)近段小腸不同程度擴(kuò)張，遠(yuǎn)端突然萎陷，且4例伴腸系膜密度增高（圖1）。1例行增強(qiáng)CT檢查病變無強(qiáng)化，灶周見結(jié)節(jié)片狀強(qiáng)化（圖4）。

圖1 回腸近回盲部柿石梗阻伴腸系膜區(qū)炎性滲出

圖2 回腸近回盲部2枚柿石梗阻

圖3 空腸遠(yuǎn)段2枚柿石梗阻伴灶周滲血

圖4 十二指腸水平部柿石梗阻、積血及治療后改變

3 討論

柿子富含鞣酸和果膠等十幾種成分，未成熟的柿子鞣酸含量高達(dá)25%，而鞣酸能與胃腸液反應(yīng)形成膠凍狀凝固物。當(dāng)空腹進(jìn)食柿子、進(jìn)食量多或胃內(nèi)游離酸較高時(shí)就容易與未消化的果皮、植物纖維、食物殘?jiān)劝谝黄鹦纬墒潦痆3-4]，可致胃黏膜炎癥、糜爛、潰瘍，引起胃功能紊亂，當(dāng)通過幽門排入腸中，部分柿石進(jìn)入小腸后逐漸出現(xiàn)上腹無規(guī)律性疼痛伴嘔吐，合并消化道出血者可有黑便；部分逐漸增大引起腸梗阻出現(xiàn)肛門停止排氣、排便[5-6]。柿石可發(fā)生在小腸的任何部位[7]，回腸多見。本組術(shù)后7例位于回腸，比CT所見多1例；另外術(shù)后發(fā)現(xiàn)柿石15枚，比CT所見少1枚。這說明柿石隨時(shí)間變化在腸道蠕動，由于離回盲部的腸管較細(xì)，大部分匯入回腸遠(yuǎn)段嵌頓，少部分由于柿石較小可排出。

通常情況下，典型腸梗阻的患者均表現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣，而且起病急、迅速，柿石性腸梗阻臨床表現(xiàn)也一樣，這往往就造成忽視柿子進(jìn)食史，本組12例就只有1例患者就診時(shí)提供柿子進(jìn)食史，余11 例均為就診后或術(shù)后醫(yī)生追詢表明有柿子進(jìn)食史。而實(shí)際在臨床治療中，只有在明確導(dǎo)致患者病因的情況下，才能有效地改善患者的臨床狀況，提升患者的臨床治療效果[8]。因此柿石性腸梗阻的診斷應(yīng)仔細(xì)詢問病史，發(fā)病前多有進(jìn)食未成熟柿子或空腹進(jìn)食大量柿子史，而且柿子一般成熟于秋冬季節(jié)，十月左右為主，本組發(fā)病均集中在10～12月就說明該病具有季節(jié)性。另外該病老年患者居多，且高齡老人居多，本組60歲以下僅2例，其中1例有胃潰瘍手術(shù)史，這與文獻(xiàn)報(bào)道[9]胃部手術(shù)史也是柿石形成的常見誘因是一致的。

與一般腸梗阻一樣，本組柿石腸梗阻結(jié)合MPR重建CT表現(xiàn)亦見“移行帶征”[10]，即柿石嵌頓段為移行段，其近端小腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端小腸突然萎陷，柿石呈卵圓形或花斑狀腫塊樣影，可見厚、薄或厚薄不均三種包膜包裹著蜂窩狀氣體影，神似“燒餅”，其中“餡”相當(dāng)于氣體，壁厚薄相當(dāng)于“面粉”的多少，薄壁就是面粉少，包裹“餡”多，即其內(nèi)氣體影多，同理厚壁包裹氣體影就少，包膜的厚薄可能與柿石在胃腸道移行中與食物殘?jiān)粩嗳诤?、酵解程度有關(guān)[11]。另外又由于柿石在移行中對胃腸道黏膜機(jī)械損傷，可引起柿石周圍少許滲血，造成柿石邊界不清，甚至部分腸系膜周圍炎性滲出。

綜上所述，明確柿石腸梗阻的CT表現(xiàn)的一些特征：在梗阻的小腸移行帶區(qū)，如見到含氣體“餡”的燒餅樣腫塊，腸管周圍伴或不伴滲出，遠(yuǎn)段腸腔萎陷，近段擴(kuò)張腸管部分可見少許滲血影，再結(jié)合柿子進(jìn)食史、患者年齡偏大及多種MPR后處理技術(shù)等，診斷此病難度不大。但是在沒有提供進(jìn)食柿子病史的情況下，需與一些糞石、膽石性腸梗阻鑒別，前者無明顯形態(tài)，氣體影較少且伴鈣化影，后者常有膽囊結(jié)石史，病灶呈圓環(huán)狀高密度影[12]。總之，柿石性腸梗阻CT表現(xiàn)具有特征性，根據(jù)患者進(jìn)食柿子史，CT檢查尤其是MPR重建技術(shù)可提供病變詳細(xì)的影像信息[13]，為臨床及早制訂合理的治療計(jì)劃提供了客觀依據(jù)。