李普升，劉 擎，何 珊，劉培中，李創(chuàng)鵬，段 勇

1 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）介入科，廣東 珠海 519000

2 長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000

研究顯示，35歲以上的中國(guó)成年人群中下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患病率為6.6%（約4530萬例），且隨著年齡增加，ASO的患病率顯著增加[1]，其致死率及致殘率均較高[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無論是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），還是支架植入術(shù)，ASO再狹窄率均較高[3-4]，目前尚無較好的藥物或其他治療手段來改善ASO患者的血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率。前列地爾是治療ASO的一種常見藥物[5-7]，其可抑制血小板聚集，降低動(dòng)脈粥樣硬化，改善微循環(huán)等[8-9]。目前，關(guān)于圍手術(shù)期使用前列地爾治療ASO的研究較少，因此，本研究旨在探討ASO患者圍手術(shù)期使用前列地爾對(duì)PTA或支架植入術(shù)后血管內(nèi)再狹窄的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月于廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）就診的ASO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ASO診治指南標(biāo)準(zhǔn)[10]；行下肢動(dòng)脈PTA或金屬裸支架植入術(shù)后殘余狹窄率﹤30%；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲；術(shù)后均進(jìn)行規(guī)范的雙抗及調(diào)脂治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能衰竭、肝功能衰竭和惡性腫瘤。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入29例ASO患者（51條血管），其中，男性22例，女性7例；年齡47～89歲，平均（70.6±11.4）歲；行支架植入術(shù)血管9條，行藥物球囊血管成形術(shù)血管7條，其他血管均行普通球囊成形術(shù)。根據(jù)圍手術(shù)期是否使用前列地爾將其分為治療組（n=14，26條血管）和對(duì)照組（n=15，25條血管）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、肌酐、尿酸和C反應(yīng)蛋白等。治療組患者圍手術(shù)期靜脈滴注5%葡萄糖注射液100 ml或0.9%氯化鈉注射液100 ml+前列地爾注射液10 μg，治療7～10 d。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA或下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲，觀察兩組患者PTA或支架植入術(shù)后血管內(nèi)再狹窄程度，靶血管再狹窄程度分為無（﹤50%）、輕中度（≥50%且﹤70%）、重度（≥70%）。分析ASO患者PTA或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析血管內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASO 患者PTA 或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄影響因素的單因素分析

兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、肌酐水平、尿酸、C反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 ASO患者PTA或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄影響因素的單因素分析

2.2 ASO 患者PTA 或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄影響因素的單因素二元Logistic 回歸分析

將年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肌酐、尿酸、C反應(yīng)蛋白作為自變量，血管內(nèi)再狹窄發(fā)生情況作為因變量進(jìn)行單因素二元Logistic回歸模型分析，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素（P﹥0.05）。（表2）

2.3 ASO 患者PTA 或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄影響因素的多因素分析

將表2中P﹤0.30的前列地爾、高血壓、糖尿病、C反應(yīng)蛋白納入多因素二元Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，前列地爾、高血壓、糖尿病、C反應(yīng)蛋白水平均不是發(fā)生血管內(nèi)再狹窄的影響因素（P﹥0.05）。（表3）

表2 ASO患者PTA或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄影響因素的單因素二元Logistic回歸分析

表3 ASO患者PTA或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄影響因素的多因素分析

2.4 血管內(nèi)再狹窄發(fā)生情況的比較

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，血管內(nèi)再狹窄率為47.1%（24/51），治療組血管中無再狹窄10條，輕或中度狹窄10條，重度狹窄6條；對(duì)照組血管中無再狹窄17條，輕或中度狹窄3條，重度狹窄5條。兩組患者血管內(nèi)再狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

3 討論

ASO 病理基礎(chǔ)是下肢動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔閉塞，患者可出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽等臨床癥狀和體征。目前治療ASO的主要方法包括PTA、支架植入術(shù)等[11]，但下肢PTA和支架植入術(shù)后的血管內(nèi)再狹窄率仍較高。

本研究顯示下肢動(dòng)脈PTA 或支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的血管再狹窄率為47.1%，與既往研究結(jié)果相似[12-13]。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者血管內(nèi)再狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示前列地爾可能不具有預(yù)防PTA 或支架植入術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄的作用。另外，經(jīng)皮腔內(nèi)血管介入術(shù)后再狹窄除了早期彈性回縮所致外，術(shù)后的內(nèi)膜增生也是一個(gè)主要原因[14-15]。Zurakowski 等[16]對(duì)73例接受金屬裸支架植入術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，C 反應(yīng)蛋白是支架內(nèi)內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素。Mate 分析顯示，C 反應(yīng)蛋白也是下肢動(dòng)脈硬化性閉塞介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素[17]。研究發(fā)現(xiàn)，ASO 患者經(jīng)過PTA 或支架植入術(shù)后1、3個(gè)月，其再狹窄患者血清C 反應(yīng)蛋白水平高表達(dá)，提示C 反應(yīng)蛋白可能參與了ASO 患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生發(fā)展過程[18]。研究顯示，纈沙坦可抑制ASO 患者介入治療后超敏C 反應(yīng)蛋白水平升高，改善臨床療效，增加踝肱指數(shù)，從而降低血管再狹窄率[19]。既往研究發(fā)現(xiàn)，前列地爾具有抑制內(nèi)膜增生的作用[20]。毛利榮等[21]研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期應(yīng)用前列地爾可降低冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后C 反應(yīng)蛋白水平，有效抑制炎性反應(yīng)，降低1年內(nèi)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。本研究并未發(fā)現(xiàn)使用前列地爾能減少ASO患者血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生程度，也未發(fā)現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白是介入治療后血管內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，分析原因：（1）本文屬于回顧性研究，可能存在一定的混雜因素，且樣本量相對(duì)較少；（2）本研究納入的ASO 患者使用的是金屬裸支架且有些患者僅行PTA 治療。下一步擬設(shè)計(jì)大樣本、多中心的前瞻性研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證前列地爾的臨床治療效果。

綜上所述，前列地爾對(duì)下肢ASO 患者PTA或支架植入術(shù)后血管內(nèi)再狹窄程度的影響未見明顯差異，可能與樣本量相對(duì)較小有關(guān)。