劉 暢，張 彤

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100038

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入組，北京 100038

腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致居民殘疾和死亡的主要原因[1-2]?？焖?、有效的治療可明顯改善腦卒中患者的結(jié)局，然而，腦卒中后認(rèn)知功能障礙仍然非常普遍[3-6]。部分腦卒中幸存患者存在一定程度的認(rèn)知功能障礙，其類型、嚴(yán)重程度與諸多因素密切相關(guān)，包括腦卒中類型、認(rèn)知功能的評(píng)估時(shí)間、殘疾程度、患者對(duì)他人的依賴程度等[7-10]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙給患者及其家庭、長(zhǎng)期照護(hù)人員、醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了重大負(fù)擔(dān)[11]。因此，及時(shí)預(yù)測(cè)、準(zhǔn)確診斷、有效干預(yù)腦卒中后認(rèn)知功能障礙具有重要的臨床意義和社會(huì)意義。與引發(fā)或加速患者腦卒中患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)的因素眾多，臨床中需要簡(jiǎn)便易行、微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)、可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的方法對(duì)這些因素進(jìn)行評(píng)估。頸動(dòng)脈是人體最表淺的大動(dòng)脈，通過體表血管超聲檢查可以清晰顯示頸動(dòng)脈的解剖形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、走行特點(diǎn)以及是否存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其相應(yīng)的血管狹窄情況[12]。近二十年來，頸動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈狹窄已經(jīng)成為心腦血管疾病臨床研究領(lǐng)域的重點(diǎn)方向之一[13-14]。目前研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄（包括無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄）能夠顯著增加患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，特別是缺血性腦卒中[15-18]。本研究分析頸動(dòng)脈狹窄與急性缺血性腦卒中患者短期內(nèi)認(rèn)知功能的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院住院治療的193例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。急性缺血性腦卒中診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[19]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因急性缺血性腦卒中住院接受診治；（3）急性缺血性腦卒中發(fā)生之前未診斷認(rèn)知功能下降或無(wú)明顯認(rèn)知功能下降的表現(xiàn)；（4）住院期間進(jìn)行了頸動(dòng)脈超聲檢查；（5）住院期間進(jìn)行了認(rèn)知功能問卷評(píng)估，包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神心理疾?。唬?）合并惡性腫瘤；（3）發(fā)病前已經(jīng)接受頸動(dòng)脈斑塊和/或頸動(dòng)脈狹窄的介入治療、外科手術(shù)治療；（4）甲狀腺功能下降；（5）垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)功能下降等。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終共納入193例急性缺血性腦卒中患者。頸動(dòng)脈狹窄程度：輕度67例，中度79例，重度47例；住院期間，認(rèn)知功能下降104例，認(rèn)知功能正常89例。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰并偏向一側(cè)，探頭頻率為7～12 MHz。頸動(dòng)脈斑塊和/或頸動(dòng)脈狹窄的診斷依據(jù)相關(guān)指南[20]：在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端距分叉部位1.5～2.0 cm處測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，cIMT），cIMT≥1.0 mm為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，cIMT≥1.5 mm為頸動(dòng)脈斑塊形成。根據(jù)下列指標(biāo)確定頸動(dòng)脈狹窄程度：狹窄處收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）PSV與雙側(cè)頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）PSV的比值（PSVICA/PSVCCA）。頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、完全閉塞，具體如下：輕度狹窄，狹窄率﹤50%，PSV ﹤125 cm/s，EDV ﹤40 cm/s，PSVICA/PSVCCA﹤2.0；中度狹窄：狹窄率為50%～69%，125 cm/s≤PSV﹤230 cm/s，40 cm/s≤EDV﹤100 cm/s，2.0≤PSVICA/PSVCCA﹤4.0；重度狹窄：狹窄率為70%～99%，PSV ≥230 cm/s，EDV ≥100 cm/s，PSVICA/PSVCCA≥4.0；完全閉塞：斑塊完全充填管腔，無(wú)血流信號(hào)[21]。本研究將完全閉塞歸類為重度。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者入院時(shí)的病史信息、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、查體結(jié)果以及住院期間認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果。認(rèn)知功能下降的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)及以下文化程度、MMSE總分≤22分；中學(xué)及以上文化程度、MMSE總分≤23分[22]。比較不同認(rèn)知功能急性缺血性腦卒中患者的臨床特征，分析急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素。根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度進(jìn)一步分析頸動(dòng)脈狹窄程度與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)齊性檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同認(rèn)知功能急性缺血性腦卒中患者臨床特征的比較

認(rèn)知功能下降患者的年齡大于認(rèn)知功能正常的患者，收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇水平、重度頸動(dòng)脈狹窄的比例均高于認(rèn)知功能正常的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；不同認(rèn)知功能急性缺血性腦卒中患者的性別、體重指數(shù)、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、尿素氮水平、尿酸水平、總膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇水平、甘油三酯水平、血糖，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

2.2 急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降影響因素的多因素分析

將表1中差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇水平、頸動(dòng)脈狹窄程度）作為自變量，將急性缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、收縮壓升高（≥140 mmHg）、低密度脂蛋白膽固醇水平升高（≥4.6 mmol/L）、重度頸動(dòng)脈狹窄均是急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表2）

表1 不同認(rèn)知功能急性缺血性腦卒中患者臨床特征的比較

表2 急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降影響因素的多因素分析

2.3 頸動(dòng)脈狹窄程度與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的關(guān)系

根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度進(jìn)一步分析頸動(dòng)脈狹窄程度與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的關(guān)系，結(jié)果顯示，不同頸動(dòng)脈狹窄程度的急性缺血性腦卒中患者的MMSE 總分、MoCA總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），進(jìn)一步分析顯示，不同頸動(dòng)脈狹窄程度的急性缺血性腦卒中患者的抽象思維方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），而其他維度的評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。其中，輕度患者的MMSE總分、MoCA總分及各維度（除抽象思維外）評(píng)分均高于中重度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；中度患者除抽象思維和語(yǔ)言流暢兩個(gè)維度外，其他維度的評(píng)分均高于重度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能評(píng)分的關(guān)系（±s）

表3 頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能評(píng)分的關(guān)系（±s）

量表 輕度（n=67）中度（n=79）重度（n=47） F值 P值MMSE 26.5±1.4 25.1±1.1 21.9±1.8 151.886 <0.01 MoCA 25.1±1.3 22.0±1.2 17.8±1.7 392.035 <0.01注意力 4.8±0.7 4.2±0.7 3.1±0.8 76.290 <0.01延遲記憶 4.3±0.6 3.5±0.6 2.6±0.6 111.512 <0.01定向力 4.9±0.8 4.2±0.7 3.8±0.5 37.457 <0.01空間執(zhí)行力 3.7±0.7 2.9±0.6 2.4±0.5 95.049 <0.01命名 2.9±0.5 2.6±0.5 2.3±0.6 18.207 <0.01抽象思維 1.7±0.5 1.6±0.5 1.5±0.5 2.239 0.109語(yǔ)言流暢 2.8±0.6 2.2±0.5 2.1±0.5 31.332 <0.01

3 討論

目前，中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，其中，認(rèn)知功能下降、數(shù)量龐大的癡呆人群給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)，其中相當(dāng)一部分人群是繼發(fā)于缺血性腦卒中后的血管性癡呆，一旦進(jìn)入認(rèn)知功能下降的過程，治療效果欠佳，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?，做好二級(jí)和三級(jí)預(yù)防具有重要意義。本研究通過分析頸動(dòng)脈狹窄程度與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)重度頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生急性缺血性腦卒中后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且重度頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)MSE、MoCA 中多個(gè)維度的評(píng)分均低于輕中度狹窄患者。本研究亦發(fā)現(xiàn)，老年、收縮壓升高、低密度脂蛋白膽固醇水平升高、重度頸動(dòng)脈狹窄均是急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素。

在世界范圍內(nèi)，特別是中國(guó)人群中，認(rèn)知功能下降人群的數(shù)量較大，尤其是進(jìn)入老齡化社會(huì)后，一方面，由腦組織退行性變所致阿爾茨海默病的患者數(shù)量劇增，另一方面，隨著老齡化的加劇，腦血管疾病，特別是缺血性腦血管疾病患者的數(shù)量明顯增加，加之不良的生活方式，中青年腦卒中患者的數(shù)量亦顯著增加[23-25]。缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高。本研究中，住院期間，53.9%（104/193）的患者檢測(cè)出認(rèn)知功能下降。既往的研究多集中于觀察患者發(fā)生腦卒中后3個(gè)月～1年時(shí)的認(rèn)知功能變化情況[26-28]。觀察時(shí)間點(diǎn)不同，可能導(dǎo)致研究中患者的認(rèn)知功能下降情況存在差異，但總體而言，卒中發(fā)生后，相當(dāng)數(shù)量的患者的認(rèn)知功能受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大的患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)更高，這一結(jié)果與其他類似研究[29-30]一致，這可能與老年患者腦血管病變的廣泛性、腦組織退行性變、營(yíng)養(yǎng)情況等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高、低密度脂蛋白膽固醇水平升高均是急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，提示收縮壓升高增加了急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化、閉塞等有關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果[31-33]類似。然而，有一些研究并未顯示出低密度脂蛋白膽固醇水平與腦卒中患者的認(rèn)知功能下降有關(guān)[29-32,34]，分析原因可能與本研究中很多患者血脂水平較高、未接受降脂治療有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，重度頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中后的認(rèn)知功能下降得更加明顯，與Li 等[35]的研究結(jié)果一致，可能是由于重度頸動(dòng)脈狹窄會(huì)加重腦組織缺血、缺氧，并有可能加重卒中部位及鄰近腦組織的缺血，進(jìn)而導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能下降。因此，本研究通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，重度組患者的MMSE 和MoCA 總分最低，輕度組患者的MMSE 和MoCA 總分最高，提示急性缺血性腦卒中后認(rèn)知功能與多個(gè)因素有關(guān)。

本研究存在的不足之處：首先，本研究屬于回顧性研究，分析了多個(gè)因素，特別是頸動(dòng)脈狹窄程度與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降之間的關(guān)系，但這種關(guān)系是橫斷面現(xiàn)況分析，并沒有建立因果關(guān)系。不過，本研究篩選出來的因素均是慢性形成的結(jié)果，因此，提示這些因素與急性缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能下降可能存在一定的因果關(guān)系，其機(jī)制可能較為復(fù)雜，在未來的研究中應(yīng)開展前瞻性觀察研究，進(jìn)一步確立其之間的聯(lián)系。其次，本研究納入的樣本量較小，需要未來開展多中心、大樣本的研究對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，年齡較高、收縮壓升高、低密度脂蛋白膽固醇水平升高、重度頸動(dòng)脈狹窄均與急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降有關(guān)。在臨床中，應(yīng)對(duì)存在這些因素的急性缺血性腦卒中患者加強(qiáng)管理，做好二級(jí)和三級(jí)預(yù)防，減少缺血性腦卒中的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快給予血運(yùn)重建治療。