楊秋月，高 雪，郭曉博

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100050

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，發(fā)病率較高[1-3]。目前，膀胱癌的發(fā)病原因尚未完全清晰，但已知與環(huán)境、遺傳、不良生活習(xí)慣、泌尿系統(tǒng)其他疾病史等因素有關(guān)[4-5]。手術(shù)是膀胱癌的重要治療方案之一，能夠直接切除腫瘤病灶，延長患者的生存期，但其屬于有創(chuàng)性治療，術(shù)后并發(fā)癥較多，而且在一定程度上會改變膀胱的正常生理結(jié)構(gòu)，從而對患者的生活造成一定的影響[6]。下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）是膀胱癌術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后，還可能誘發(fā)肺栓塞，從而危及患者的生命安全[7-8]。術(shù)后LDVT的發(fā)生主要與疾病本身、手術(shù)麻醉、術(shù)中出血等因素有關(guān)。常規(guī)的圍手術(shù)期干預(yù)措施僅針對患者的臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病等，而對患者心理狀態(tài)、術(shù)后凝血功能等的效果不明確。鑒于此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗，制定出一套涵蓋生理、心理，充分利用現(xiàn)代信息交互平臺的多元化策略干預(yù)措施，并于2021年1月開始應(yīng)用。本研究客觀評估多元化策略對膀胱癌患者治療效果及術(shù)后LDVT的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接受手術(shù)治療的膀胱癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查明確診斷為膀胱癌；（2）年齡≥18歲；（3）術(shù)前無放化療史；（4）圍手術(shù)期及其他相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）有凝血功能、免疫功能、血液流變學(xué)指標(biāo)異常史；（3）有LDVT史、靜脈血栓史、肺栓塞史、下肢血管疾病史、動靜脈手術(shù)史；（4）合并血液及造血系統(tǒng)疾病；（5）合并精神科疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；（6）術(shù)前1個月內(nèi)有抗凝血、抗血小板類藥物應(yīng)用史；（7）合并其他泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。唬?）無法配合干預(yù)措施。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入108例膀胱癌患者，根據(jù)干預(yù)措施的不同將患者分為常規(guī)組（采用常規(guī)干預(yù)措施）和多元組（在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上采取多元化策略進行干預(yù)），每組54例。常規(guī)組中，男性41例，女性13例；年齡46～78歲，平均（62.73±8.78）歲；術(shù)前病理分級：T1級14例，T2級32例，T3級8例；文化程度：初中及以下8例，高中28例，大學(xué)及以上18例。多元組中，男性42例，女性12例；年齡44～79歲，平均（62.81±8.92）歲；術(shù)前病理分級：T1級14例，T2級30例，T3級10例；文化程度：初中及以下9例，高中26例，大學(xué)及以上19例。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者采取常規(guī)干預(yù)措施，包括常規(guī)入院，術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)前8 h禁食、6 h禁水；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測生命體征；術(shù)后常規(guī)進行抗感染、常規(guī)用藥、復(fù)查、癥狀體征監(jiān)護等；術(shù)后3 d內(nèi)告知患者可以下床活動。

多元組患者在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采取多元化策略進行干預(yù)，具體措施如下：由本科室5名醫(yī)護人員組成多元化策略小組。術(shù)前6 h禁食、2 h禁水；調(diào)查患者信息，主要包括基礎(chǔ)疾病情況、相關(guān)病史、民族、家庭情況、工作情況等；進行心理狀態(tài)評估，對于存在心理癥狀的患者給予對癥治療。無特殊情況下，術(shù)中補液總量控制在1000 ml以內(nèi)；術(shù)中進行保溫干預(yù)，包括加蓋保溫毯、將輸注液體加溫至35 ℃；在不影響手術(shù)醫(yī)師操作的情況下，根據(jù)患者的體感調(diào)節(jié)手術(shù)室濕度和溫度。術(shù)后根據(jù)患者情況盡早給予經(jīng)口補水；術(shù)后12 h開始幫助患者采取中凹臥位休息，可根據(jù)患者的體感調(diào)整上身與下肢抬高的高度；從術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進行床上活動，第2天逐漸開始進行床旁、床下活動，向患者講解術(shù)后活動方法及注意事項。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后（出院前）恢復(fù)進程指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后（出院前）恢復(fù)進程指標(biāo)包括術(shù)后排氣時間、臥床時間、住院時間。（2）比較兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)評分。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）[9]評估心理狀態(tài)。SAS、SDS的評分范圍均為20～80分，其中，SAS ≥50分提示存在焦慮情緒，SDS ≥53分提示存在抑郁情緒，評分越高，提示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。（3）比較兩組患者干預(yù)前后的凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活 化 部 分 凝 血 活 酶 時 間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖 維 蛋 白 原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]、血液流變學(xué)指標(biāo)[紅細胞比容（hematocrit，HCT）]和微循環(huán)指標(biāo)[微循環(huán)平均滯留時間（microcircultory mean stagnant time，MST）]。分別于術(shù)前、術(shù)后5 d采集患者空腹外周靜脈血樣3 ml，使用離心機以3000 r/min的速度離心10 min，取得血漿樣本，使用全自動凝血分析儀測定PT、APTT，采用免疫比濁法檢測D-D水平，采用凝固法檢測FIB水平。（4）比較兩組患者術(shù)后LDVT及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；多元組患者的術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后臥床時間和住院時間均短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后排氣時間（h）術(shù)后臥床時間（h）住院時間（d）常規(guī)組（n=54）334.51±23.05 419.40±40.81 66.96±7.13 28.64±2.22 12.05±1.70多元組（n=54）332.98±21.98 418.74±40.62 59.87±6.04 24.38±2.03 10.12±1.03 t值 0.353 0.084 5.576 10.406 7.135 P值 0.725 0.933 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 心理狀態(tài)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS 評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；多元組患者的SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者心理狀態(tài)評分的比較（±s）

表2 兩組患者心理狀態(tài)評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP﹤0.05；與多元組干預(yù)后比較，bP﹤0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n=54）多元組（n=54）SAS評分 干預(yù)前 56.86±5.78 56.91±5.82干預(yù)后 51.09±5.17ab 48.13±4.82a SDS評分 干預(yù)前 57.97±7.17 58.02±7.23干預(yù)后 54.25±6.73ab 50.65±5.31a

2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的PT、APTT、D-D水平、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者的PT、APTT均短于本組干預(yù)前，D-D、FIB水平均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；多元組患者的PT、APTT均長于常規(guī)組患者，D-D、FIB水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP﹤0.05；與多元組干預(yù)后比較，bP﹤0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n=54）多元組（n=54）PT（s）干預(yù)前 14.82±1.48 14.80±1.46干預(yù)后 10.37±1.04ab 12.14±1.21a APTT（s）干預(yù)前 37.64±3.76 37.58±3.68干預(yù)后 25.47±2.57ab 29.32±3.06a D-D（ng/ml）干預(yù)前 192.94±19.83 193.06±20.05干預(yù)后 476.79±23.57ab 356.51±21.61a FIB（g/L）干預(yù)前 2.84±0.27 2.86±0.30干預(yù)后 3.97±0.48ab 3.41±0.32a

2.4 血液流變學(xué)與微循環(huán)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的HCT、MST比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者的HCT、MST 均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；多元組患者的MST低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.547，P﹤0.05）；兩組患者的HCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者血液流變學(xué)與微循環(huán)指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者血液流變學(xué)與微循環(huán)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP﹤0.05；與多元組干預(yù)后比較，bP﹤0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n=54）多元組（n=54）HCT（L/L）干預(yù)前 0.59±0.05 0.60±0.06干預(yù)后 0.46±0.04ab 0.45±0.06a MST（s）干預(yù)前 32.97±3.37 33.02±3.41干預(yù)后 28.19±2.79ab 24.39±2.43a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

多元組患者未發(fā)生LDVT和腸瘺，其術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（3/54），低于常規(guī)組患者的20.37%（11/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.252，P﹤0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

膀胱癌是起源于膀胱各組織的一種惡性腫瘤，大部分膀胱癌屬于移行上皮癌，膀胱平滑肌肉瘤、鱗狀細胞癌等類型較為少見[10-11]。膀胱癌可見間斷性肉眼血尿，但其間斷性導(dǎo)致部分患者容易忽視本病的存在而貽誤了最佳手術(shù)時機[12-13]。手術(shù)治療雖然能夠延長膀胱癌患者的生存時間，但手術(shù)切除腫瘤病灶后可造成一定范圍的組織損傷，術(shù)中也會存在出血的風(fēng)險，加之膀胱的生理位置發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險較高，易發(fā)生多種術(shù)后并發(fā)癥[14-15]，同時因手術(shù)可對膀胱功能造成一定影響，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)較明顯的心理波動，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[16-17]。在膀胱癌術(shù)后并發(fā)癥中，以LDVT較為常見，分析膀胱癌患者發(fā)生LDVT的機制主要與以下4個方面有關(guān)：（1）手術(shù)麻醉及其過程中發(fā)生的血流動力學(xué)改變可導(dǎo)致血流速度減緩，肌肉收縮力下降；術(shù)后傷口恢復(fù)時機體凝血功能的升高可導(dǎo)致下肢深靜脈內(nèi)血液過度積聚，易形成血栓；（2）術(shù)中出血可引發(fā)凝血機制異常，使術(shù)后機體的凝血功能出現(xiàn)一過性亢進，從而增加LDVT 的發(fā)生風(fēng)險；（3）泌尿系統(tǒng)的感染風(fēng)險較高，手術(shù)容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，引發(fā)炎性反應(yīng)，從而激活血小板活性，增加LDVT 的發(fā)生風(fēng)險[18-19]；（4）手術(shù)過程中血流動力學(xué)的過度波動可對患者的血管內(nèi)皮造成一定的刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而使血栓形成的風(fēng)險升高。雖然手術(shù)治療能夠有效延長膀胱癌患者的生存期，但也會給患者帶來痛苦與風(fēng)險，且患者術(shù)后膀胱生理結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)不同程度的改變，容易給患者造成較嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量。

常規(guī)干預(yù)措施僅針對術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀及并發(fā)癥，不但未能兼顧患者的心理狀態(tài)，而且對患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)無明確的改善作用，無法有效預(yù)防術(shù)后LDVT 發(fā)生。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院組建的多元化策略小組不僅能夠提高干預(yù)團隊的專業(yè)性和全面性，還能夠提高團隊的自我保護能力。多元化策略利用微信平臺發(fā)送術(shù)前宣教、術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)等干預(yù)措施，能夠向患者提供可重復(fù)觀看的專業(yè)知識講解及示范，有利于提高患者對膀胱癌干預(yù)措施相關(guān)知識的掌握水平。呂佳音[20]的研究認(rèn)為利用微信平臺開展健康教育能夠提高膀胱癌造口患者的生活質(zhì)量，與本研究的結(jié)論可相互印證。多元化策略中的術(shù)前禁食、禁水方案在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上縮短了時間，且患者于術(shù)后蘇醒后補充電解質(zhì)能夠有效縮短空腸時間，減輕了手術(shù)對胃腸功能的干擾，有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。另外，多元化策略干預(yù)措施通過專業(yè)的心理干預(yù)有效改善了患者的心理狀態(tài)，幫助患者以積極的心態(tài)面對后續(xù)的治療并恢復(fù)訓(xùn)練。多元化策略中的術(shù)中干預(yù)措施不僅能夠減輕環(huán)境不適對患者心理、生理造成的影響，還能夠減輕溫差刺激導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動，從而減輕手術(shù)對患者血管內(nèi)皮功能的影響，降低術(shù)后LDVT的發(fā)生風(fēng)險；術(shù)中限制補液量能夠減輕患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，降低感染風(fēng)險。另外，在多元化策略的術(shù)后干預(yù)措施方面，術(shù)后體位改變能夠提高患者的舒適度，促進下肢血液回流，預(yù)防LDVT的發(fā)生；術(shù)后盡早開展活動能夠增強肢體血流動力，促進凝血功能恢復(fù)；術(shù)后飲食指導(dǎo)能夠保證患者足夠的飲水量，促進炎性反應(yīng)物排出和新陳代謝，從而減輕炎性反應(yīng)程度，預(yù)防血小板激活。

本研究結(jié)果顯示，多元組患者術(shù)后恢復(fù)較快，心理狀態(tài)更加良好，提示多元化策略可有效促進膀胱癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，為患者積極面對疾病與術(shù)后相關(guān)輔助治療提供良好的心理支持。本研究中，兩組患者干預(yù)后均出現(xiàn)不同程度的凝血功能亢進，這主要與手術(shù)引起的一過性正常血液高凝反應(yīng)有關(guān)。多元組患者的凝血功能優(yōu)于常規(guī)組，提示多元化策略能夠有效改善膀胱癌患者的術(shù)后凝血功能，降低術(shù)后LDVT的發(fā)生風(fēng)險。干預(yù)后，兩組患者的HCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)中限制補液量安全、可行，不會形成脫水反應(yīng)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，多元組患者術(shù)后LDVT等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示多元化策略能夠有效提高膀胱癌患者的手術(shù)安全性，降低術(shù)后LDVT等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，多元化策略能夠促進膀胱癌患者術(shù)后恢復(fù)，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，改善患者的凝血功能和血液循環(huán)狀態(tài)，降低術(shù)后LDVT 等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究尚未涉及多元化策略對患者預(yù)后的影響，有待進一步研究明確。