周煜明，楊 濤，郝 斌

山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟山西醫(yī)院）血管外科，山西 太原 030032

下肢靜脈曲張是血管外科常見的疾病之一，臨床表現(xiàn)包括下肢沉重、疼痛、腫脹、瘙癢、灼燒感、小腿下段皮膚改變等，隨著疾病惡化，部分患者會出現(xiàn)血栓、潰瘍、感染等并發(fā)癥[1-2]。在全球范圍內(nèi)，下肢靜脈曲張發(fā)病率約為1/3[3]，中國下肢靜脈曲張患者發(fā)病率約為15%[4]。近年來，以腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）和激光閉合術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）為代表的熱消融手術(shù)逐漸發(fā)展起來，其具有創(chuàng)傷小、心理負擔(dān)小、恢復(fù)快、術(shù)中失血量少等特點，在下肢靜脈曲張的治療方面得到越來越廣泛的應(yīng)用[5-7]。目前關(guān)于下肢靜脈曲張手術(shù)療效的評估主要使用靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）和慢性靜脈功能不全問卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ-14）評分[8-9]，但易受臨床醫(yī)師和患者的主觀因素影響，具有一定的局限性。雙功能超聲可清晰觀察下肢靜脈曲張反流的解剖分布情況[10]，因此，臨床上常利用其測量患者下肢靜脈的通暢情況和反流情況。光電體積描記法（photoplethysmography，PPG）無創(chuàng)且快捷檢測下肢靜脈再充盈時間（venous refill time，VRT），可直接評估靜脈流入、流出及泵效率相關(guān)的整體血流動力學(xué)[11]，與雙功能超聲聯(lián)合檢測具有較好的評估價值[12]。鑒于此，本研究旨在聯(lián)合VRT、VCSS、CIVIQ-14評分、雙功能超聲，全面評估不同手術(shù)方式治療下肢靜脈曲張患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月至2021年11月山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟山西醫(yī)院）收治的下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；評分問卷及病歷信息完整；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級C2～C6級；彩色多普勒超聲檢查顯示下肢深靜脈通暢，且大隱靜脈存在反流；可耐受手術(shù)，無嚴(yán)重的精神性疾病以及器質(zhì)性疾?。粺o硬化劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈血栓形成；髂靜脈受壓綜合征；既往有下肢靜脈曲張手術(shù)史；嚴(yán)重的大隱靜脈扭曲。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入120例（149條肢體）患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為RFA 組68例患者（87條肢體），EVLA 組52例患者（62條肢體）。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者自入院當(dāng)天起口服邁之靈，每天2次，每次2片；下肢淺靜脈血栓形成與隱股靜脈交界處距離≥3 cm且長度﹥5 cm的患者進行預(yù)防性抗凝治療，皮下注射依諾肝素4000 U，每24小時1次，持續(xù)7 d；有癥狀的下肢淺表靜脈血栓距離隱股靜脈交界處﹤3 cm的患者進行抗凝治療，皮下注射依諾肝素100 U/kg，每12小時1次，持續(xù)45 d，首次治療30 d天后轉(zhuǎn)為預(yù)防性抗凝治療，共進行3個月的抗凝治療。

1.2.2 RFA組

患者呈仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，局部麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，超聲引導(dǎo)下穿刺小腿上段內(nèi)側(cè)大隱靜脈，穿刺成功后置入6 F 鞘，鹽水沖洗導(dǎo)管，引入靜脈腔內(nèi)射頻閉合導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于距離股隱靜脈瓣2 cm處，保留腹壁淺靜脈，沿大隱靜脈走行注射腫脹麻醉液（生理鹽水500 ml+0.1%利多卡因500 mg+0.1%碳酸氫鈉500 mg+1:100 000腎上腺素0.5 mg），注射結(jié)束后將射頻導(dǎo)管連接至靜脈腔內(nèi)射頻閉合發(fā)生器，打開機器，控制溫度降至25 ℃左右，打開開關(guān)，對大隱靜脈行射頻消融閉合術(shù)。消融結(jié)束后在術(shù)前標(biāo)記直徑大于5 mm 曲張淺靜脈旁做一個3 mm 小口，靜脈鉤勾出曲張靜脈，結(jié)扎近遠端，其余細小曲張靜脈局部注射聚桂醇泡沫1～2 ml，局部壓迫10 min 后給予彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 EVLA組

患者呈仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后取腹股溝韌帶股動脈搏動最明顯處內(nèi)下方1 cm，沿皮紋方向逐層切開，做一個長度為2～3 cm的切口，暴露并游離大隱靜脈主干，距股靜脈0.5 cm處切斷并結(jié)扎大隱靜脈主干。取內(nèi)踝前上方切口0.5～1 cm處暴露并游離出大隱靜脈主干，遠端結(jié)扎，近端引入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，將5 F 多功能導(dǎo)管送至大隱靜脈大腿處斷端。沖洗多功能導(dǎo)管引入激光光導(dǎo)纖維，并使其超出多功能導(dǎo)管2 cm。打開激光機，設(shè)定激光功率13～15 W，激光脈沖時間為1 s，間隔1 s，按壓光斑處并以0.3～0.4 cm/s速度均勻撤回多功能導(dǎo)管及光纖，膝下以進行10 W激光治療直至靜脈穿刺點上0.5 cm，沿大隱靜脈走行局部壓迫10 min。術(shù)前標(biāo)記直徑大于0.5 cm曲張淺靜脈旁做一個長約0.3 cm的切口，使用靜脈鉤勾出曲張靜脈，結(jié)扎近遠端，局部按壓3 min止血。其他細小曲張靜脈局部注射聚桂醇泡沫1～2 ml，局部壓迫10 min 后逐層關(guān)閉切口，給予患者彈力繃帶加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后治療

術(shù)后繼續(xù)常規(guī)口服邁之靈至少3個月，每天2次，每次2片。術(shù)后2天給予患者患肢更換彈力繃帶為醫(yī)用彈力襪（膝上長腿型，二級壓力）并持續(xù)使用3個月及以上。若患者Carprini評分≥5分，則進行預(yù)防性抗凝治療，皮下注射依諾肝素4000 U，每24小時1次，持續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后1、3個月使用PPG檢測VRT，檢測時將探頭置于內(nèi)踝上10 cm處，做踝關(guān)節(jié)有效背屈運動10次，若患者背屈無力時，檢查者可以適當(dāng)力度擠壓腓腸肌以達到同樣目的，VRT﹥20 s，靜脈功能正常；VRT﹤20 s，靜脈存在反流[13]，還可通過袖帶加壓方式阻斷膝上平面，模擬大隱靜脈經(jīng)手術(shù)閉合后的血流動力學(xué)狀況。術(shù)前及術(shù)后1、3個月使用雙功能彩色多普勒超聲檢查患者的大隱靜脈直徑和反流速度，患者先取仰臥位，受檢肢體輕度外旋及外展，采用Valsalva動作誘發(fā)靜脈倒流，順序檢測股總、股淺、股深靜脈，再檢測大腿中部的大隱靜脈和股淺靜脈。比較兩組患者手術(shù)前后的VCSS、CIVIQ-14評分，VCSS包括疼痛、靜脈曲張、水腫等10個項目，每個項目按病情嚴(yán)重程度從0～3分進行評分，總分30分，VCSS越高代表病情越嚴(yán)重；CIVIQ-14包括下肢疼痛、體能活動、精神心理3個方面，共14項問題，每項評分由輕至重分為1～5分，總分70分，CIVIQ-14評分越低代表病情越嚴(yán)重[14]。

1.4 隨訪

術(shù)后第2天復(fù)查凝血功能指標(biāo)及血常規(guī)情況，術(shù)后第3天術(shù)區(qū)切口換藥并記錄相關(guān)并發(fā)癥，包括肢體麻木、肢體疼痛、皮下淤青、皮下硬結(jié)、皮下血腫、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、肺栓塞。術(shù)后1、3個月復(fù)查，內(nèi)容包括問卷調(diào)查、VRT相關(guān)指標(biāo)及大隱靜脈再通情況檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Z檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

RFA組患者術(shù)中出血量低于EVLA組患者，住院時間短于EVLA 組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 大隱靜脈閉合率的比較

術(shù)后1個月，兩組患者大隱靜脈閉合率均為100%；術(shù)后3個月，RFA組患者大隱靜脈閉合率為97.7%（85/87），EVLA組患者大隱靜脈閉合率為95.2%（59/62）。術(shù)后1、3個月，兩組患者大隱靜脈閉合率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。

2.3 VCSS、CIVIQ-14 評分的比較

手術(shù)前后兩組患者VCSS、CIVIQ-14評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后1個月，兩組患者的VCSS均低于本組術(shù)前，CIVIQ-14評分均高于本組術(shù)前；術(shù)后3個月，兩組患者的VCSS 均低于本組術(shù)后1個月，CIVIQ-14評分均高于本組術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者VCSS、CIVIQ-14評分的比較（±s）

表3 兩組患者VCSS、CIVIQ-14評分的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與本組術(shù)后1個月比較，bP<0.05

指標(biāo) RFA組（n=68）EVLA組（n=52） t值 P值VCSS術(shù)前 6.78±2.13 6.79±2.46 -0.023 0.982術(shù)后1個月 3.26±1.20a 3.27±1.35a -0.047 0.963術(shù)后3個月 2.20±1.14ab 2.11±1.23ab 0.421 0.674 F值 206.636 117.490 P值 <0.01 <0.01 CIVIQ-14評分術(shù)前 53.23±6.07 52.35±5.68 1.569 0.119術(shù)后1個月 64.93±4.51a 63.55±4.96a 1.476 0.142術(shù)后3個月 69.26±4.54ab 68.54±4.63ab 0.939 0.349 F值 149.498 109.025 P值 <0.01 <0.01

2.4 VRT、VRT（膝上加壓）的比較

手術(shù)前后兩組患者VRT、VRT（膝上加壓）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后1、3個月，兩組患者VRT、VRT（膝上加壓）均長于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者VRT、VRT（膝上加壓）的比較（s，±s）

表4 兩組患者VRT、VRT（膝上加壓）的比較（s，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P﹤0.05

指標(biāo) RFA組（n=68）EVLA組（n=52） t值 P值VRT術(shù)前 9.70±6.13 8.39±5.46 1.349 0.180術(shù)后1個月 18.14±5.56* 18.16±6.74* -0.051 0.960術(shù)后3個月 18.19±4.95* 17.98±4.38* 0.269 0.788 F值 76.631 103.280 P值 <0.01 <0.01 VRT（膝上加壓）術(shù)前 18.36±4.63 18.61±5.31 -1.523 0.130術(shù)后1個月 19.16±3.52* 19.46±5.05* -1.547 0.124術(shù)后3個月 19.40±3.03* 19.03±4.08* -1.131 0.260 F值 1.246 1.096 P值 0.289 0.336

3 討論

下肢靜脈曲張是較為常見的臨床疾病，表現(xiàn)形式多樣化，部分患者并無癥狀，部分患者發(fā)生靜脈潰瘍等嚴(yán)重癥狀[1]。隨著人們健康理念的改變和生活水平的提高，下肢靜脈曲張的治療逐步向開放-微創(chuàng)-無創(chuàng)式發(fā)展[6]。RFA和EVLA為代表的熱消融手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展彌補了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)切口多、住院時間長、恢復(fù)慢等不足[7]，在臨床廣泛應(yīng)用。

本研究聯(lián)合VCSS、CIVIQ-14評分、雙功能超聲檢查及VRT全面評估下肢靜脈曲張患者手術(shù)前后指標(biāo)的變化情況，結(jié)果顯示，RFA組患者術(shù)中出血量少于EVLA組患者，住院時間短于EVLA組患者，與El Kilic等[15]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，EVLA組患者肢體麻木、肢體疼痛、皮下淤青、皮下硬結(jié)、皮下血腫、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、肺栓塞發(fā)生率均高于RFA組患者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Goode等[16]研究顯示，RFA與EVLA術(shù)后疼痛、瘀傷等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步研究發(fā)現(xiàn)，在雙側(cè)患肢患者中，RFA組患者術(shù)后第2～11天疼痛程度明顯低于EVLA組患者，第3～9天的瘀傷也明顯少于EVLA組患者，說明RFA對皮下組織創(chuàng)傷和神經(jīng)損傷低于EVLA。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組患者的VCSS均低于本組術(shù)前，CIVIQ-14評分均高于本組術(shù)前；術(shù)后3個月，兩組患者的VCSS均低于本組術(shù)后1個月，CIVIQ-14評分均高于本組術(shù)后1個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)均可改善或治療患者下肢靜脈曲張癥狀，與其他的研究結(jié)果一致[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月兩組患者的大隱靜脈閉合率均為100%，術(shù)后3個月RFA組患者大隱靜脈閉合率為96.6%，EVLA組患者為95.2%，與國外多項研究結(jié)果類似[19-20]，表明這兩種熱消融手術(shù)均有較好的靜脈再通率。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后兩組患者VRT、VRT（膝上加壓）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1、3個月，兩組患者VRT、VRT（膝上加壓）均長于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者術(shù)后靜脈通暢情況和異常血流動力學(xué)改變都轉(zhuǎn)向積極，提示兩種手術(shù)均可明顯改善或治療下肢靜脈曲張癥狀，療效相當(dāng)。但本研究隨訪時間較短，樣本量較少，后期將延長隨訪時間，加大樣本量，進行深入研究。

綜上所述，術(shù)后1、3個月，RFA、EVLA治療下肢靜脈曲張臨床療效明顯，可明顯改善患者的下肢靜脈反流情況，且RFA手術(shù)具有術(shù)中出血量少、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。