紀(jì)明海，王 穎，王莉莉

（鹽城市大豐人民醫(yī)院影像科 江蘇 鹽城 224100）

肝臟腫瘤類病變的早期確診工作對其病情的控制有著顯著的影響，且對患者生存周期的長短也構(gòu)成積極的影響。隨著現(xiàn)代高場強(qiáng)磁共振技術(shù)的不斷革新和完善，其可用于診斷臟器內(nèi)腫瘤病灶的定位、定性等，且可根據(jù)影像學(xué)特征進(jìn)行分期評估，對于增強(qiáng)早期階段肝臟腫瘤類病變診斷工作的準(zhǔn)確性發(fā)揮著重要作用。但需要注意的是，當(dāng)前的磁共振成像技術(shù)仍存在部分局限性問題，對于肝臟占位性病變的鑒別也存在一定程度上的困難[1]。肝臟腫瘤病變診斷的準(zhǔn)確性越高，對其病變類型的判斷準(zhǔn)確性越高，越有利于后續(xù)治療方案的擬定，為提升相關(guān)檢查的準(zhǔn)確性，可通過增強(qiáng)掃描、彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)等進(jìn)一步觀察健康肝臟組織和病變組織間的區(qū)別，對比評估病變的具體情況，以作為診斷工作的準(zhǔn)確參考[2]。本次研究針對2020年1月—2022年10月鹽城市大豐人民醫(yī)院收診治療肝臟腫瘤患者60例，分析磁共振增強(qiáng)結(jié)合DWI技術(shù)臨床診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年10月鹽城市大豐人民醫(yī)院收治的肝臟腫瘤患者60例進(jìn)行觀察，包括男性36例，女性 24例，年齡25～80歲，平均年齡（48.95±3.52） 歲；病灶直徑1.6～6.9 cm，平均直徑（3.42±0.56）cm。患者均同意參與配合診療研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②有明確病理診斷結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤疾病者；②存在交流障礙或精神方面疾病者；③抵觸配合診療者。

1.2 方法

磁共振成像（MRI）檢查：所有患者均開展MRI檢查，設(shè)備型號為Philips Ingenia 3.0T，針對其上腹部進(jìn)行掃描。檢查時指導(dǎo)患者取平臥位，雙側(cè)上肢高舉過頭頂，或雙手交叉放于腦后，以充分暴露腹部，避免檢查時出現(xiàn)阻礙問題。掃描范圍由胸腹膈頂起始，直至髂嵴下緣為止，覆蓋整個肝臟實體。①MRI平掃：平掃包括3個位面，分別是冠狀位、橫斷位T2、T1加權(quán)像，掃描時的層厚設(shè)定為8 mm，掃描間隔為1 ms，矩陣設(shè)定為256×224，視野范圍設(shè)定為36 cm×36 cm，回波時間為86 ms，重復(fù)時間為7 500 ms。②DWI掃描：選擇自旋回波序列，掃描時的層厚設(shè)定為8 mm，掃描間隔為1 ms，矩陣設(shè)定為225×225，視野范圍設(shè)定為35 cm×35 cm，放大功率為0.712，回波時間定為56 ms，重復(fù)時間為1 581 ms，采取單次激發(fā)方式。彌散敏感系數(shù)（b值）分別設(shè)定為50 s/mm2、400 s/mm2、800 s/mm2，分別在b值達(dá)到上述3個數(shù)值后開展掃描。③動態(tài)增強(qiáng)掃描：掃描時矩陣設(shè)定為256×100，掃描層厚為4 mm，回波時間定為2.2 ms，重復(fù)時間定為2.5 ms。增強(qiáng)掃描前，需經(jīng)由靜脈通路為患者注射造影劑，使用釓噴酸葡胺注射液，注射劑量為15 mL。根據(jù)檢查后獲得的DWI序列繪制感興趣區(qū)域（ROI），測量彌散系數(shù)（ADC），共需選擇3 個ROI測量的ADC值，取平均值為最終測量值。所有MRI檢查均需由至少2名臨床工作經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師開展，準(zhǔn)確記錄單獨增強(qiáng)掃描、聯(lián)合DWI掃描下的病灶數(shù)據(jù)，包括位置、直徑、形態(tài)、增強(qiáng)信號特征等，并計算ADC值。

病理檢查：取適量懷疑為病灶組織的樣本接受檢測，最終確定檢測結(jié)果。

1.3 肝臟病變MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

①肝臟囊腫：該病癥的T1WI信號屬于復(fù)合型，既具有低信號，又可能檢測出高信號，而T2WI則具有高信號的特征。在使用動態(tài)增強(qiáng)掃描后，可見各期內(nèi)信號均無強(qiáng)化的趨勢。②肝臟海綿狀血管瘤：該病癥的T1WI序列具有低信號特征，而T2WI序列則均呈現(xiàn)高信號，臨床將這種特征稱為“燈泡征”。在進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描后，動脈期、門靜脈期階段病灶周圍均可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化信號，對比劑逐漸填充（向心性填充）后，可漸進(jìn)性轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝盘?，表現(xiàn)為快進(jìn)慢出的情況。③肝細(xì)胞肝癌：該病癥的T1WI序列具有稍低信號的特征，而T2WI序列則呈現(xiàn)稍高信號。使用動態(tài)增強(qiáng)掃描后會表現(xiàn)出異常強(qiáng)化的特征，門靜脈期時強(qiáng)化的趨勢會有所降低，在延遲期階段則呈現(xiàn)低信號特征，表現(xiàn)為快進(jìn)快出的情況。④肝臟轉(zhuǎn)移瘤：在超聲影像中可見類圓形的腫塊、結(jié)節(jié)等病灶，具有多發(fā)性的特征。其中的T1WI信號稍低，而T2WI序列的信號稍高，在動態(tài)增強(qiáng)掃描下可見病灶周圍呈環(huán)形強(qiáng)化，顯示為富血供特征，在門靜脈期、延遲期內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化的趨勢會下降。而部分缺乏血供的病灶則在動脈期內(nèi)無信號強(qiáng)化，于門靜脈期、延遲期內(nèi)則呈現(xiàn)輕度環(huán)形強(qiáng)化的特征。

1.4 觀察指標(biāo)

①以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄磁共振增強(qiáng)、DWI技術(shù)診斷單一及聯(lián)合診斷結(jié)果，計算靈敏度、特異度與準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100.00%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100.00%；準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②記錄不同疾病類型患者不同b值對ADC值的影響，分析組間數(shù)據(jù)差異性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 28.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測方法診斷結(jié)果

60例患者手術(shù)病理診斷結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者共計35例（58.33%），其中19例（31.67%）患者確診為肝細(xì)胞癌疾病；16例（26.67%）患者確診為肝轉(zhuǎn)移癌疾??；25例（41.67%）患者確診為肝細(xì)胞良性疾病，其中20例（33.33%）患者確診為肝血管瘤疾?。?例（8.33%）患者確診為肝囊性病變。磁共振增強(qiáng)聯(lián)合DWI診斷靈敏度97.14%、準(zhǔn)確率95.00%高于DWI檢測的77.14%、83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 不同檢查方法診斷結(jié)果 單位：例

表2 不同檢查方法診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 不同肝臟腫瘤患者不同b值下ADC值

結(jié)合b值記錄良惡性肝臟腫瘤患者ADC值結(jié)果顯示，b值為50 s/mm2、400 s/mm2、800 s/mm2時，惡性肝臟腫瘤患者ADC值均顯著低于良性病變患者（P＜0.01），見表3。

表3 不同肝臟腫瘤患者不同b值下ADC值（± s）

表3 不同肝臟腫瘤患者不同b值下ADC值（± s）

病理結(jié)果 b=50 s/mm2b=400 s/mm2b=800 s/mm2良性肝臟腫瘤 肝囊腫（n=5） 2.78±0.232.52±0.212.33±0.11肝血管瘤（n=20）2.62±0.212.44±0.182.25±0.13惡性肝臟腫瘤 肝轉(zhuǎn)移癌（n=16）2.41±0.192.15±0.161.79±0.12肝細(xì)胞癌（n=19）2.36±0.172.01±0.131.72±0.10 F 15.936 44.745 145.982 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

影像學(xué)技術(shù)在診斷肝臟腫瘤類病變時發(fā)揮著巨大的作用，也是目前早期篩查過程中最常用的技術(shù)手段。隨著序列呈現(xiàn)技術(shù)的革新和完善，磁共振診斷在肝臟腫瘤診斷中的應(yīng)用得到了進(jìn)一步的擴(kuò)展，不僅可以用于鑒別疾病種類，還能夠?qū)Σ∏榉制诮o予確定，為臨床治療方案的擬定提供了更多的參考數(shù)據(jù)[3-4]。實際應(yīng)用時如僅采取MRI平掃的方式，則很容易受到目標(biāo)臟器周圍軟組織或內(nèi)部腺體等的影響，導(dǎo)致影像中存在大量的偽影，嚴(yán)重影響整體的判斷。在20世紀(jì)60年代時便將DWI技術(shù)應(yīng)用于肝臟腫瘤類病變的診斷工作當(dāng)中，該技術(shù)是通過分析不同磁場梯度下質(zhì)子發(fā)生位移的差異，從而確定軟組織中彌散性水分子不同的衰竭信號特征，繼而判斷病變組織和健康組織的差異，該技術(shù)捕捉水分子運動規(guī)律的準(zhǔn)確性相對較高[5-6]。進(jìn)入21世紀(jì)以來，DWI技術(shù)的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，已經(jīng)可用于多種腫瘤類疾病的診斷工作當(dāng)中，也豐富了MRI技術(shù)診斷信息的內(nèi)容，使得臨床參考項進(jìn)一步增多，提升了檢查的整體準(zhǔn)確率[7]。ADC值是DWI技術(shù)下測量的關(guān)鍵指標(biāo)，其屬于水分子擴(kuò)散影響下對DWI測量數(shù)據(jù)進(jìn)行定量描述的參數(shù)指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確顯示腫瘤病灶內(nèi)的組織密度。通常情況下腫瘤病灶內(nèi)的細(xì)胞排列密度較高，其中核、漿所占比例更大，這也使得細(xì)胞內(nèi)部和外部水分子的彌散活動受到一定限制，而囊腫類病灶內(nèi)則具有大量的水，因此兩種疾病間便具有差異明顯的ADC值。這種微觀指標(biāo)的變化敏感度遠(yuǎn)超過外觀形態(tài)變化上的敏感度，對于臨床鑒別診斷具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義[8-9]。

b值則是決定DWI獲取質(zhì)量和準(zhǔn)確性的關(guān)鍵指標(biāo)，b值的選擇對于所獲取影像的質(zhì)量有著顯著的影響。當(dāng)b 值選擇在較高的數(shù)值范圍時，則觀察到的影像中信號噪音相對較低，但獲得的偽影則相對較多，且更容易導(dǎo)致信號丟失的問題；而當(dāng)b值選擇在較低的數(shù)值范圍時，則對灌注量的影響相對明顯，臨床選擇中高情況b 值時，會導(dǎo)致肝癌、轉(zhuǎn)移癌等的ADC指標(biāo)均低于血管瘤、囊腫等[10]。從本次研究結(jié)果可以看出，b值分別選擇50 s/mm2、400 s/mm2、800 s/mm2，不同b值下惡性腫瘤的ADC值均明顯低于良性腫瘤，且b值越高這種差異越明顯，F(xiàn)值越高。且不同b值下均可看出，肝囊腫的ADC值最高，隨后分別是肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、肝細(xì)胞癌，其中肝囊腫與肝細(xì)胞癌之間的差異也最大。但肝囊腫與同屬良性病變的肝血管瘤的指標(biāo)間并不存在明顯差異，而惡性病變中的兩種疾病間ADC值差異也不夠明顯，這也說明利用DWI技術(shù)下的ADC值能夠有效鑒別肝臟腫瘤類病變的良惡性，但如單純應(yīng)用該指標(biāo)，則無法鑒別具體的病變類型，需要結(jié)合其他影像學(xué)特征綜合評估。從病理角度出發(fā)，肝臟囊腫類病變當(dāng)中包含有大量的空腔結(jié)構(gòu)，內(nèi)部含水量豐富，因此屬于彌散相對受限的自由水。而肝臟腫瘤類病變組織內(nèi)血管分布密集，且惡性腫瘤中更加密集，血管內(nèi)水分子則呈現(xiàn)絕對彌散受限的特征，使得ADC指標(biāo)相對更低。

臨床還可將DWI技術(shù)和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用，該技術(shù)需要借助靜脈內(nèi)注射造影劑，利用捕捉造影劑在病灶組織中的分布情況。其中釓類造影劑屬于順磁性物質(zhì)，能夠使組織內(nèi)的信號增強(qiáng)，從而鑒別病變組織和健康組織。其中局灶性增生內(nèi)所含有的健康肝臟細(xì)胞數(shù)量更多，其在吸收造影劑后呈現(xiàn)高信號特征，而增生或癌變組織中所包含的健康細(xì)胞數(shù)量減少，因此并不會吸收造影劑，繼而呈現(xiàn)低信號特征。且隨著病變細(xì)胞占比率的波動，這種信號特征也會相應(yīng)改變，可用作臨床鑒別診斷的重要條件。從本次研究結(jié)果中可以看出，磁共振增強(qiáng)聯(lián)合DWI診斷靈敏度97.14%、準(zhǔn)確率95.00%高于DWI檢測的77.14%、83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率相對更高。

綜上所述，臨床診斷肝臟腫瘤疾病可通過磁共振增強(qiáng)聯(lián)合DWI技術(shù)，具有較高的準(zhǔn)確率與靈敏度，為鑒別腫瘤良惡性提供可靠數(shù)據(jù)支持，值得運用推廣。