張少芹，王磊磊，黃春燕，韓 超（通信作者）

（煙臺市煙臺山醫(yī)院超聲科 山東 煙臺 264000）

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）和擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是臨床常見的心臟疾病，兩者臨床表現(xiàn)相似，以反復心律失常、充血性心衰為主要表現(xiàn)，實驗室指標方面缺乏臨床特異性，依據實驗室輔助檢查確診較難[1]。超聲心動圖（ultrasound cardiogram，UCG）作為診斷心肌病的常用輔助手段，在ICM和DCM常規(guī)測量指標上有交叉雷同之處，且受個人主觀性及臨床經驗的影響，因此，UCG對兩者的確診缺乏客觀有力的證據。而斑點追蹤技術（speckle tracking echocardiography，STE）克服了UCG的一些局限性，并具有較高的可行性和可重復性，能夠早期發(fā)現(xiàn)心肌損害，可為傳統(tǒng)超聲心動圖參數(shù)提供額外提示預后信息的能力。本研究旨在應用STE測量心肌應變及達峰時間等客觀指標，探討STE在ICM與DCM的鑒別診斷中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年4月于煙臺市煙臺山醫(yī)院心血管內科經臨床確診的36例缺血性心肌病患者（ICM 組）及35例擴張型心肌病患者（DCM組）。缺血性心肌病患者中男25例，女11例，年齡43～67歲，平均年齡（56.5±4.4）歲。擴張型心肌病患者中男26例，女9例，年齡45～72歲，平均年齡（57.5±4.2）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

ICM符合美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會制定的關于ICM診斷標準[2]。納入標準：①經冠脈造影證實有明確的冠脈狹窄；②心臟擴大者；③反復心力衰竭患者。排除標準：合并室壁瘤、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等冠心病并發(fā)癥者。

DCM符合制定中華醫(yī)學會心血管分會發(fā)布的中國擴張型心肌病診斷指南[3]。納入標準：①病因不明所致的心室擴大和心肌收縮力下降；②冠脈造影無明顯異常者；③反復心力衰竭患者。排除標準：合并高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病者。

1.2 方法

STI技術測量指標：采用Philips EPIQ7C超聲診斷儀，探頭為S5-1，連接心電圖，囑患者取左側臥位，采集受檢者心尖四腔心、三腔心以及兩腔心切面5個心動周期的動態(tài)圖像，應用aCMQ選取清晰穩(wěn)定的圖像進行分析，通過軟件自動追蹤心肌回聲斑點，獲得牛眼圖-計算左室縱向局部心肌應變、整體縱向應變（GLS）、達峰時間標準差（Tls-SD）、達峰時間最大差（Tls-dif），連續(xù)測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標及評定標準

比較兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)，常規(guī)測量指標：左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（left ventricular endsystolic volume，LVESV）及每搏輸出量（stroke volume，SV）、左室舒張末期前后徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、E峰至室間隔距離（E-point septal separation，EPSS）；雙平面Simpson法測量左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

觀察自動分析成功追蹤的心肌節(jié)段的形變即：左室縱向局部心肌應變、整體縱向應變（GLS）。同時計算出心肌18個節(jié)段縱向峰值應變達峰時間的最大差（Tlsdif）及標準差（Tls-SD）作為判斷左室長軸收縮不同步指標。所有超聲圖像分析均由同一人完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；GLS與Tls-SD及Tls-dif相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

ICM組與DCM組LVEDV、LVESV、SV、LVED、EPSS及LVEF指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 DCM組與ICM組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（± s）

表1 DCM組與ICM組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（± s）

組別 例數(shù) LVEDV/mL LVESV/mL SV/mL DCM 組 35 243.32±67.54 183.14±63.56 57.25±13.34 ICM 組 36 232.56±74.23 178.23±70.28 56.78±11.72 t 1.34 0.89 1.67 P 0.42 0.31 0.20組別 例數(shù) LVEDD/mm EPSS/mm LVEF DCM 組 35 70.45±8.67 25.87±4.89 31.08±3.56 ICM 組 36 68.73±7.28 26.95±4.46 29.45±4.65 t 2.06 1.36 2.38 P 0.08 0.19 0.10

2.2 Tls-SD和Tls-dif及節(jié)段峰值應變和總應變比較

DCM組的Tls-SD和Tls-dif分別為（67.32±23.59） ms、（164.22±50.77）ms，而DCM組的Tls-SD和Tls-dif分別為（46.11±16.57）ms、（111.52±17.76）ms，兩組間Tls-SD和Tls-dif的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ICM組局部峰值應變兩腔GLS、三腔GLS、四腔GLS及總應變GLS高于DCM組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 DCM組與ICM組之間局部峰值應變與整體應變GLS、Tls-SD、Tls-dif比較（± s）

表2 DCM組與ICM組之間局部峰值應變與整體應變GLS、Tls-SD、Tls-dif比較（± s）

組別 例數(shù) 兩腔GLS 三腔GLS 四腔GLS DCM 組 35 -10.95±2.72 -11.65±3.56 -9.98±1.04 ICM 組 36 -8.34±1.23 -9.78±1.08 -7.04±1.72 t 4.56 3.89 2.67 P 0.02 0.01 0.04

表2 （續(xù)）

2.3 GLS與Tls-SD及Tls-dif相關性

GLS與Tls-SD及Tls-dif均呈負相關（P＜0.00）：GLS與Tls-SD（r=-0.805）、GLS與Tls-dif（r=-0.872），兩者的相關性分析見圖1、圖2。

圖1 GLS與Tls-SD相關性分析

圖2 GLS與Tls-dif相關性分析

3 討論

心肌的功能狀態(tài)與心肌本身的機械指標-應變、應變率及是否同步收縮密切相關。STE技術具有組織實時追蹤心肌組織且無依賴性，能定量各節(jié)段及整體心肌的收縮變形程度，同時客觀記錄心肌收縮起點和達到峰值的時間，能夠多參數(shù)、多角度來評價心肌的功能狀態(tài)[4]。Woo等[5]發(fā)現(xiàn)根據心肌的峰值應變可以較好地預測心肌活性。2015年版ASE[6]中提出GLS具有測值穩(wěn)定、重復性好等優(yōu)點?？滴幕鄣萚7]研究發(fā)現(xiàn)不同病因導致的心力衰竭患者的心肌同步性，發(fā)現(xiàn)心肌收縮不同步差異越大，則對心臟的功能影響越大，患者的心功能惡化程度越高。本研究旨在應用指南推薦的心肌應變指標-GLS，通過測量GLS及局部心肌應變、Tls-SD及Tls-dif對ICM與DCM進行對比分析，從中尋找出二者的差異，為臨床治療提供客觀依據。

本研究發(fā)現(xiàn)ICM與DCM的GLS及局部峰值應變均顯著低于診斷標準，但ICM部分節(jié)段峰值應變值及GLS上較DCM組減低更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義，考慮ICM是由于冠狀動脈多支病變，梗死心肌與缺血心肌、抑頓心肌與存活心肌并存，從而峰值應變也變化顯著。而DCM組峰值應變差異性較小，這與孫琳等[8]研究結果一致，考慮DCM心肌廣泛受損，心肌普遍松弛，而應變值均衡下降。在心室整體同步上研究發(fā)現(xiàn)：ICM與DCM均出現(xiàn)左室收縮不同步現(xiàn)象，這與國內外研究結果一致[9]，但ICM但在收縮不同步上差異性更大，表現(xiàn)為達峰時間紊亂，局部達峰時間、整體達峰時間與DCM均明顯差別，這與王冬沫等[10]研究結果一致，考慮因ICM受累的心肌節(jié)段中缺血心肌、壞死心肌、瘢痕心肌并存。缺血節(jié)段表現(xiàn)運動延遲較輕，達峰時間相對延后。壞死與瘢痕心肌則表現(xiàn)為運動延遲較重，達峰時間差距顯著。DCM各節(jié)段達峰時間的離散度小，牛眼圖上各節(jié)段達峰時間雖不一致，但相差范圍不大，顏色較均勻。

Tls-SD及Tls-dif與GLS相關性研究發(fā)現(xiàn)，兩者與GLS均呈負相關，且相關性良好，因此在ICM與DCM鑒別診斷上，局部與整體應變與Tls-SD及Tlsdif可提供更客觀、更準確的診斷依據，STE技術有望與其他評價心肌功能的技術相互補充。但STE技術對操作者要求較高,且圖像要求清晰。本研究選取病例數(shù)較少，且不同廠家的儀器所測量的GLS結果也存在差異，有望將STE技術分析軟件統(tǒng)一且進一步加大樣本量，為臨床提供更加操作簡便、客觀準確的超聲參數(shù)。