孫章秀，黃旴寧（通信作者），王愛珠，張亞慶，王樂華，魏云鵬，吳煌福

（1海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 海南 ?？?570311）

（2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳腺外科 海南 ?？?570311）

在中國，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，同時(shí)也是導(dǎo)致女性癌癥死亡的第一原因[1]。年輕女性的乳腺癌發(fā)病率較低，從6%～25%不等[2]，在年輕時(shí)患上乳腺癌被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素[3]。常規(guī)超聲作為一種操作簡單、無輻射、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)檢查技術(shù)，是青年女性乳腺癌篩查和診斷的首選檢查手段。目前尚無多模態(tài)超聲（二維超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像和超聲造影）聯(lián)合應(yīng)用于40歲以下年齡段乳腺癌的研究報(bào)道，也沒有將其與免疫組織化學(xué)分子亞型聯(lián)系分析的報(bào)道。本研究重點(diǎn)關(guān)注40歲以下不同分子分型青年乳腺癌多模態(tài)超聲表現(xiàn)以及其與病理特征及免疫組織化學(xué)指標(biāo)相關(guān)性，用于青年乳腺癌的早期診斷及腫瘤的分子分型預(yù)測中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2022年6月于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前超聲檢查的43例患者資料進(jìn)行分析，其病理結(jié)果均得到證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為乳腺癌且未經(jīng)任何治療的40歲以下青年女性患者；②治療前在我院超聲醫(yī)學(xué)科行乳腺彩超且圖像及報(bào)告保存完好者；③術(shù)后病理或穿刺活檢病理及免疫組化資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期女性；②多個(gè)腫瘤病灶者。

1.2 方法

使用美國進(jìn)口ACUSON Sequoia型彩色多普勒超聲診斷儀及國內(nèi)邁瑞Resona 7高端超色多普勒超聲診斷儀，采用線陣高頻探頭，探頭頻率為（7～10）MHz。患者充分暴露胸部及腋窩。選擇儀器預(yù)設(shè)乳腺檢查條件，以乳頭為中心全面掃查，觀察病灶二維超聲圖像特征及彩色多普勒血流成像（CDFI）。然后轉(zhuǎn)換彈性成像模式，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對病灶進(jìn)行評分，最后調(diào)至造影模式，選擇病灶區(qū)域周圍正常乳腺組織為感興趣區(qū)，通過肘正中靜脈注入SonoVue（Bracco SpA，Milan，Italy）造影劑，評估腫瘤的超聲造影特征。

1.3 超聲圖像分析

至少由兩名有工作經(jīng)驗(yàn)的主治三年以上職稱人員對腫塊的超聲聲像圖特征進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括：① 超聲資料根據(jù)2013版超聲乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）中的影像詞典進(jìn)行描述[4]；②彩色多普勒超聲血流分級采用Adler分級法[5]；③系統(tǒng)超聲彈性評分：采用羅葆明等[6]UE改良5分法評估。

1.4 病理分型

根據(jù)2017年St.Gallen乳腺癌共識[7]以ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)情況進(jìn)行分型，分為Luminal A型（ER+/PR+，HER-2-，Ki-67＜14%），Luminal B 型（ER+/PR+，HER-2-,Ki-67 ≥ 14%；ER+/PR+，HER-2+，Ki-67任何水平），HER-2過度表達(dá)型（ER-，PR-，HER-2+，Ki-67任何水平），三陰型（ER-，PR-，HER-2-，Ki-67任何水平）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分子分型超聲表現(xiàn)與病理特征

43例青年乳腺癌病例中，35例為非特殊性浸潤性癌，組織學(xué)分級多集中在Ⅱ～Ⅲ級，二維超聲多表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、邊緣毛刺征、微鈣化的等惡性征象，同時(shí)伴有腋窩淋巴結(jié)的異常腫大，CDFI多表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ 級血流信號，系統(tǒng)彈性評分多表現(xiàn)為硬結(jié)節(jié)，不同分子分型青年乳腺癌二維超聲、CDFI及彈性成像評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體詳見表1。

表1 不同分子分型的超聲征象[n（%）]

表1 （續(xù)）

2.2 超聲造影特征與免疫組化

Luminal（A/B）型乳腺癌造影模式多為不均勻等或低灌注，增強(qiáng)后病灶邊緣模糊；HER-2過度表達(dá)型造影模式多為向心性高灌注；三陰型造影劑增強(qiáng)后病灶邊緣清晰；不同分子分型乳腺癌超聲造影模式在增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后病灶邊緣、增強(qiáng)后是否灌注缺損方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.495、10.929、10.171，P=0.032、0.008、0.012），詳見表2。

表2 （續(xù)）

表2 不同分子分型的超聲造影征象[n（%）]

3 討論

青年乳腺癌作為一種特殊類型的乳腺癌，具有組織學(xué)分級高、淋巴轉(zhuǎn)移率高、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[8]，不同分子亞型乳腺癌治療效果、預(yù)后存在顯著差異[9]，其中Luminal型預(yù)后最好，三陰型預(yù)后最差。早診斷及術(shù)前準(zhǔn)確識別乳腺癌分子亞型對特異性治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示40歲以下青年女性乳腺癌病理類型多是中高級別的非特殊性浸潤性癌，分子分型以Luminal（Luminal A/B）型乳腺癌最為常見，其次是三陰型，而HER-2過度表達(dá)型最少，這一分子亞型的比例與以往研究報(bào)道相似[10]。在超聲聲像圖表現(xiàn)上本研究與侯怡如等[11]的研究結(jié)果基本相似，青年乳腺癌二維超聲所表現(xiàn)出來的特征分析其原因可能是青年女性代謝旺盛，雌激素水平高，充足的營養(yǎng)物質(zhì)加速了腫塊的生長；彈性成像評分可以顯著提高青年乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性，不同分子分型的乳腺癌彈性評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與白玲嬌等[12]的研究結(jié)果基本相似，但關(guān)于其評分是否能一定程度上反映局部生化指標(biāo)表達(dá)情況，臨床尚未明確。

本研究結(jié)果顯示Luminal型乳腺癌造影后多為不均勻等或低灌注，可能是Luminal型腫瘤內(nèi)微血管密度低造成的；增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大、病灶邊緣模糊，可能與腫瘤細(xì)胞沿周圍新生血管浸潤有關(guān)[13]。當(dāng)HER-2呈高表達(dá)狀態(tài)時(shí)，表明腫瘤細(xì)胞處于增生活躍期，可生成新生血管，快速生長的腫瘤極易發(fā)生營養(yǎng)供應(yīng)不足情況，進(jìn)而出現(xiàn)缺血壞死[14]，故HER-2過度表達(dá)型超聲造影圖像特點(diǎn)主要有灌注缺損、增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大、增強(qiáng)后邊界模糊以及高增強(qiáng)。三陰型乳腺癌造影劑增強(qiáng)后病灶邊緣清晰，與良性腫瘤的造影模式相近，極容易漏診，分析與三陰型乳腺癌病灶生長迅速，呈推擠式生長，導(dǎo)致病灶邊界的腫瘤細(xì)胞及其周圍新生血管與正常乳腺腺體分界較清晰有關(guān)[15]。不同分子分型乳腺癌超聲造影模式在增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后病灶邊緣、增強(qiáng)后是否灌注缺損方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可為術(shù)前預(yù)測乳腺癌分子分型提供有價(jià)值的參考。

本研究有一定的局限性：首先，彈性評分和CEUS模式是定性的，缺乏一定的客觀依據(jù)；其次，彈性成像并不適用于所有人群，當(dāng)病變太大時(shí)很難評估其準(zhǔn)確性質(zhì)；最后，由于本病例系列屬于單中心研究，樣本量小，需要多中心研究和更大樣本量的繼續(xù)研究。

綜上所述，多模態(tài)超聲對40歲以下青年乳腺癌的早期診斷具有重要價(jià)值，不同分子亞型超聲造影模式有所差異，可為術(shù)前預(yù)測乳腺癌分子分型提供有價(jià)值的參考。