程萌,梁瀟,孫雪蓮,李思頡

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科,北京100053)

全球老齡化持續(xù)迅速發(fā)展,預計2050年老年人口將增至20億[1,2],未來20年我國人口老齡化形勢將更加嚴峻[3]。急診科作為醫(yī)院急救的窗口,老年就診患者量持續(xù)攀升。急癥發(fā)作常具有不確定性、時限性及危重性的顯著特點,加之老年患者常伴有多種器官慢性疾病,病情復雜,對急診科人力配置和醫(yī)護人員的工作能力提出更高要求[4,5]。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科在老年重癥疾患、多器官衰竭及心腦血管疾病的急癥搶救方面經驗豐富,設有內科、外科、神經內科、神經外科、心臟外科、泌尿外科、血管外科等科室。為明確學科發(fā)展特點及老年患者就診特征,最大限度地滿足老年患者急診就診需求,本研究對老年患者的就診資料進行統(tǒng)計分析,以提高急診老年患者的整體救治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者的就診信息均通過首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院預檢分診管理系統(tǒng)統(tǒng)一提取,保證數據真實、完整。患者于急診科就診時由分診護士將患者生命體征、意識狀態(tài)等錄入分診系統(tǒng),經系統(tǒng)內早期預警評分(national early warning score,NEWS)后自動生成病情優(yōu)先等級,同時分診護士通過詢問患者主訴及病史后最終確定病情等級。病情等級的確定依據我國衛(wèi)生部頒布的衛(wèi)生行業(yè)標準中《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》中的病情分級:Ⅰ級為瀕?；颊?需要立即得到救治;Ⅱ級為急重患者,評估與救治同時進行;Ⅲ級為急癥患者,在短時間內需得到救治;Ⅳ級為非急癥患者[6]。《中華人民共和國老年人權益保障法》規(guī)定≥60歲為老年人,國際標準60～<75歲為年輕老人,75～<90歲為老年人,≥90歲為長壽老人。本研究按國際標準進行分析。

本研究回顧性分析2017年1月至2020年12月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科就診的老年患者的臨床資料,共305900人次,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級老年就診患者共263635人次,占86.18%。資料回收有效率為100.00%。

1.2 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 急診科老年患者同期就診量比較

2017年急診老年患者就診量為65767人次,日均就診量為[178.24(163.24,198.01)]人次;2018年就診量為74576人次,日均就診量為[204.23(188.56,217.39)]人次,2019年就診量為90977人次,日均就診量為[247.20(231.11,264.42)]人次;2020年就診量為74580人次,日均就診量為[211.54(176.36,235.25)],2017～2019年急診老年就診量逐年增加,2020年下降,差異有統(tǒng)計學意義(Z=641.42,P<0.001)。全年日就診量同期比較詳見表1。2017年老年患者就診量在10～12月居多,分別為205、192、209人次/d;2018年為1月、2月、12月居多,分別為215、212、237人次/d;2019年為1月、2月、10月居多,分別為280、272、260人次/d;2020年為1月、8～10月居多,分別為224、224、236、256人次/d(圖1)。

表1 2017～2020年急診老年患者日就診量月分布

圖1 2017～2020年急診科老年患者日就診量月分布

2.2 急診科老年就診患者的一般情況

2.2.1 急診科老年就診患者年齡、性別分布特點 在305900人次老年就診患者中,年齡(72.34±9.27)歲,其中60～<75歲為185935人次,占60.78%;75～<90歲為109580人次,占35.82%;≥90歲為10385人次,占3.39%。在性別分布方面,男性患者為141698人次,占46.32%,女性患者為164202人次,占53.68%。在性別分布方面,2017～2020年間每年老年女性患者就診量均高于老年男性患者,且在60～<75歲、75～<90歲及≥90歲的三個年齡段的患者人群中,女性患者就診量均高于男性患者。

2.2.2 急診科老年就診患者地域分布特點 54.85%(167786/305900)來急診科就診的老年患者來自于西城區(qū)外,41.89%(128141/305900)來自西城區(qū)本區(qū),3.25%(9942/305900)來自外埠,0.01%(31/305900)來自外籍。

2.2.3 急診科老年就診患者來院方式及陪診人員分布特點 在急診老年就診患者中,有人陪同來院就診的患者占77.29%(236430/305900),其中家屬或友人陪同就診的患者占76.19%(233065/305900),其他人員陪同的患者占1.1%(3365/305900);自行來院患者占22.71%(69470/305900)。老年就診患者中步行來院的患者占50.12%(153317/305900),救護車轉運的患者占3.70%(11318/305900),其他方式來院就診患者占46.18%(141265/305900)。

2.3 急診科老年就診患者疾病類型分布

2.3.1 急診科老年就診患者預檢科室分布 急診老年就診患者以急診內科就診量最多,為142727人次,占46.66%;其次為神經內科及外科,分別為96507、34107人次,占31.55%和11.15%(圖2)。

2.3.2 急診科老年就診患者病情分級特點分布 2017年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級老年患者分別為204、2440、50254、12869人次;2018年分別為224、1853、55635、16864人次;2019年分別為327、7054、71389、12207人次;2020年分別為381、6918、66956、325人次。2017～2020年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的老年就診患者占比分別為0.37%(1132/305900)、5.97%(18265/305900)、79.84%(244231/305900)、13.82%(42255/305900);危重老年患者占6.34%(19394/305900)。

2.3.3 急診老年患者疾病譜分布 2017～2020年間因腦血管疾病、心血管疾病、外傷來我院急診就診的老年患者量占據前三位,占比分別為10.77%(32954/305900)、8.91%(27263/305900)及6.37%(19489/305900)(表2)。

2.4 急診科老年就診患者候診時間分布特點

2017年病情等級Ⅰ級老年就診患者的候診時間為[4.00(2.00,29.50)]min;2018年為[4.00(1.25,30.00)]min;2019年為[3.00(1.00,17.00)]min;2020年為[4.00(1.00,21.50)]min,差異無統(tǒng)計學意義(Z=4.799,P=0.187);Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者候診時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表3)。

圖2 急診科老年就診患者預檢科室分布圖

表2 2017～2020年急診老年就診患者疾病譜分布

3 討 論

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科2017～2019年老年患者就診量逐年增加,分別占總就診量的38.31%、41.21%、42.17%和46.23%,這可能與醫(yī)院所在區(qū)域的老年人口特點密切相關。本院坐落于西城區(qū),60歲及以上常住人口老齡化程度位居北京市第二位(26.9%),60歲及以上常住人口達29.7萬,占26.9%,日益加劇的老齡化問題也是導致老年患者就診量增多的直接原因[7]。本院Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級老年就診患者占比分別為0.37%、5.97%、79.84%和13.82%,危重老年患者僅占6.34%。提示應積極提倡實施老年人居家醫(yī)療服務,鼓勵醫(yī)療機構通過醫(yī)聯體、互聯網等手段將服務延伸至老年患者家中,通過家庭病床、上門巡視、家庭醫(yī)師簽約等方式,根據《居家醫(yī)療服務參考項目(試行)》結合實際優(yōu)先開展需求量大、醫(yī)療風險低、適宜居家操作實施的技術和服務項目。減少急診資源浪費及患者往返,緩解急診擁擠現象并促進急診醫(yī)療服務利用效率最優(yōu)化。

本院急診就診的老年患者年齡為(72.34±9.27)歲,其中60～<75歲與75～<90歲人群各占60.78%與35.82%,同時在各年齡段的女性患者量均高于男性。這可能與我國的老年人口構成情況相關,國家統(tǒng)計局2020年發(fā)布的數據顯示,2019年我國除60～<65歲人群男女比例分布持平,65歲及以上各階段女性人口數顯著高于男性[8]。此外,女性在中青年期具有特有的疾病危險因素,如口服避孕藥、妊娠、更年期、先兆子癇等,使女性高血壓、腦卒中、房顫、偏頭痛、抑郁癥等發(fā)病率更高,潛在增加老年女性疾病復發(fā)率[9,10]。因此,應加強女性健康知識的宣傳普及力度,實施健康宣教與風險評估,預防控制疾病,強化高危人群管理,發(fā)展女性健康管理科學對策。

本院急診就診老年患者中77.29%由家屬及他人陪同,老年急危重癥患者急救車轉運率較低,與羅東等[11]研究結果不一致,其可能的原因為本研究中41.89%的老年患者來自西城區(qū)本區(qū),考慮院前急救的費用、北京市交通影響,首要選擇距離最近的醫(yī)院就醫(yī);另外,有研究表明老年慢性病患者由于知識獲取途徑有限,同時受文化程度影響,導致獲取并利用健康知識的能力水平較低,缺乏做出適宜健康決策的能力[12],易忽視疾病發(fā)展的嚴重性,往往選擇由家屬或他人陪同就醫(yī),而獨居情況下意識到發(fā)病時首先想到向他人發(fā)起求助而耗費時間,易導致危重患者發(fā)生就診延遲[13]。因此,提示相關部門應以老年慢性病患者為重點人群,社區(qū)應加強對老年居民進行健康教育,并鼓勵其學習應用多媒體等多種途徑獲取健康有關知識、技能,促進對疾病的認知,早期有效識別疾病,合理應用醫(yī)療及院前急救資源,避免就診延遲的發(fā)生,及時挽救生命。

表3 2017～2020年急診科預檢分診為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級老年患者候診時間比較

急診老年患者就診科室以內科、神經內科及外科位居前三,分別占46.66%、31.40%和11.15%。本研究結果中急診老年就診疾病譜顯示,腦血管疾病、心血管疾病及外傷就診量位居前三名。心腦血管疾病作為頭號殺手,成為老年患者死亡原因中的首要原因,給家庭及社會造成嚴重影響[14]。老年患者由于功能性退化,易發(fā)生跌倒及骨折,給患者增加病痛的同時增加了家庭負擔[15]。本研究結果顯示,老年患者在10～12月及1～2月急診就診量顯著增高,秋冬季為呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病的高發(fā)季節(jié),冬季路滑也潛在增加老年外傷發(fā)生。對此,一方面從疾病預防及管理方面出發(fā),應呼吁老年患者關注發(fā)病季節(jié)性規(guī)律,利用媒體廣播做好疾病預防宣傳,同時應對老年患者加強自我管理,對誘因、用藥、隨診等方面加強健康教育,也對家屬及照顧者加強教育,在監(jiān)督患者健康行為的同時避免意外的發(fā)生,普及急救技術,如心肺復蘇及骨折處理等,降低患者的不良事件發(fā)生率。另一方面,從急診醫(yī)療方面出發(fā),秋冬季節(jié)應強化急診腦卒中、胸痛、創(chuàng)傷綠色通道的流程優(yōu)化及演練,提升急危重癥搶救效果,挽救患者生命。

國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》中要求瀕危患者應立即就診,立即給予搶救支持。老年人是心腦血管疾病多發(fā)群體,且因其本身身體素質衰退及合并多種基礎病,往往導致預后較差[16,17]。因此,提升老年急危重癥患者搶救效果意義重大。本研究中2017～2020年間就診的老年患者中,病情為Ⅰ級的老年患者候診時間并無明顯差異,在3～4min內就診。2017～2019年間Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級老年患者候診時間有明顯增加,可潛在增加患者疾病加重風險,這與急診總體就診量逐年急劇攀升有關。因此,對于急危重癥患者的救治,一方面從提升救護能力出發(fā),提示應加強急診分診護士的精準分級,快速識別,提高癥狀敏感度,提升分診能力,同時提升責任護士護理協(xié)作能力,全面推進綠色通道實施和改進臨床決策的方法,如胸痛患者的快速診治方案,推進急診患者分流機制[18]。老年患者病情復雜,對存在潛在病情變化的老年患者進行急診醫(yī)護、檢查、檢驗、監(jiān)護、治療等資源的流程優(yōu)化,從而進一步提高急診老年患者的整體救治水平。另一方面,對于非急危重癥患者的就診流程,應完善急診科資源統(tǒng)籌和管理的優(yōu)化,在現代化信息管理和數據化技術的輔助下,增加急診人力資源,提高護患比,優(yōu)化資源配置[19]。

綜上所述,急診科老年患者就診量逐年上升,就診分布特征明顯。應優(yōu)化急診患者就診流程,合理進行資源配置,緩解急診擁擠情況,改善就醫(yī)體驗。同時,還應加強老年患者的健康教育,普及急救技術及自我管理,促進醫(yī)療資源的合理應用,提高急診老年患者的整體救治水平。