賀宇,牛毅菲,黃瓊,袁義強(qiáng)*

(1南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510515;2鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,鄭州 450006;3河南省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科,鄭州 450008)

心房顫動是臨床上最為常見的心律失常之一,我國心房顫動患病率約為1.6%,校正年齡后男性與女性患病率分別為1.7%和1.4%[1],其患病率逐年提升。心房顫動可導(dǎo)致全因死亡率增加1.5～2.0倍,其并發(fā)癥如腦卒中、血栓栓塞、心力衰竭、認(rèn)知功能下降等可降低患者生活質(zhì)量,增加致殘率與社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。目前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFCA)為心房顫動的一線治療手段,隨著心房顫動節(jié)律控制在心房顫動綜合管理中地位的提升,RFCA治療的優(yōu)勢進(jìn)一步提升。

對于持續(xù)性心房顫動(persistent atrial fibrillation,PeAF)患者RFCA術(shù)后高復(fù)發(fā)的問題,除了消融策略及技術(shù)的提高,心房顫動相關(guān)危險因素及合并癥的管理可協(xié)同降低患者的復(fù)發(fā)率。胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素[3],是多種代謝相關(guān)疾病的病理基礎(chǔ),與心血管疾病密切相關(guān)。甘油三酯葡萄糖指數(shù)(triglyceride-glucose index, TyG index)是一種評價胰島素抵抗的新型指標(biāo),其對心力衰竭、冠心病風(fēng)險的預(yù)測能力已被證實[4],但其相關(guān)的心房顫動應(yīng)用研究仍較少。本研究分析TyG指數(shù)在非糖尿病PeAF患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)方面的應(yīng)用價值,為心房顫動消融術(shù)后的綜合管理提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月至2021年8月于鄭州市第七人民醫(yī)院與河南省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科就診,首次行RFCA的242例非糖尿病PeAF患者的臨床資料。所有患者均符合《心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議(2021)》手術(shù)適應(yīng)證[2]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯持續(xù)性房顫癥狀;(2)抗心律失常藥物治療無效或存在抗心律失常禁忌;(3)持續(xù)性房顫合并慢性心力衰竭;(4)房顫誘發(fā)心動過速性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并急性心力衰竭、急性心肌梗死或急性腦卒中;(2)合并嚴(yán)重的未控制的甲狀腺功能亢進(jìn);(3)合并中重度瓣膜性心臟病、嚴(yán)重肺源性心臟病或先天性心臟病;(4)合并嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤,且預(yù)期壽命<1年;(5)既往患糖尿病,住院期間24h空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)>7mmol/L或餐后2h血糖>11.0mmol/L或糖化血紅蛋白>6.5%;(6)既往行瓣膜置換/修復(fù)術(shù);(7)術(shù)前病史資料、實驗室或影像學(xué)檢查缺失。根據(jù)RFCA術(shù)后3個月至1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)將患者分為未復(fù)發(fā)組(190例)和復(fù)發(fā)組(52例)。

1.2 方法

1.2.1 消融前檢查 所有患者在入院后留取24h內(nèi)空腹血樣,于檢驗科完善樣本化驗:FBG、血肌酐(creatinine,Cr)、尿酸(uric acid,UA)、甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。TyG指數(shù)計算公式為:甘油三酯葡萄糖指數(shù)=Ln[空腹血糖(mg/dl) × 甘油三酯(mg/dl)/2][5]。所有患者術(shù)前均通過肺靜脈CT血管成像或經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)排除左心房或左心耳血栓,經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)測量左心房前后徑(left atrial diameter,LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)、二尖瓣反流面積(mitral regurgitation area,MRA)。左心房容積(left atrial volume,LAV)根據(jù)肺靜脈CTA所測值計算:左心房容積=左房前后徑×上下徑×左右徑×0.523[6]。

1.2.2 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 常規(guī)消毒、鋪巾,予以2%利多卡因局部麻醉后,穿刺右股靜脈置入6F鞘管,置入冠狀竇電極,再次成功穿刺右股靜脈置入8.5F鞘管。在X線輔助下沿8.5F鞘管送入房間隔穿刺鞘至右心房,送入穿刺針穿刺房間隔后送鞘管至左心房,靜脈注射肝素鈉100U/kg,行左右肺靜脈造影,在CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下采點構(gòu)建左房三維模型。沿左、右肺靜脈前庭逐點消融至左右肺靜脈實現(xiàn)雙向電隔離,靜脈滴注異丙腎上腺素,行心內(nèi)電生理檢查驗證雙向阻滯成功。環(huán)肺靜脈消融未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者行左心房頂部、二尖瓣峽部、前壁線性消融及左房碎裂電位消融。若術(shù)中記錄到典型心房撲動,則額外消融三尖瓣峽部線。若心房顫動仍未終止,則行心臟電復(fù)律術(shù)恢復(fù)竇律。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后穿刺點局部繃帶壓迫且制動12h,術(shù)后復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖,經(jīng)胸超聲心動圖排除術(shù)后心包積液發(fā)生。所有患者根據(jù)CHA2DS2-VASC評分常規(guī)抗凝3個月(CHA2DS2-VASC評分≥2分建議長期抗凝,應(yīng)用華法林患者定期復(fù)查凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化率在2.0～3.0)。術(shù)后1個月內(nèi)規(guī)律服用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防心房食管瘺發(fā)生。術(shù)后口服胺碘酮維持3個月降低空白期心房顫動復(fù)發(fā)率并定期復(fù)查甲狀腺功能。

1.2.4 隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月定期門診復(fù)查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動態(tài)心電圖及電話隨訪。隨訪12個月內(nèi)出現(xiàn)與術(shù)前一致的心房顫動相關(guān)癥狀(包括心悸、胸悶、心律絕對不齊等)的患者,應(yīng)及時完善常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查。心房顫動復(fù)發(fā)定義為RFCA 3個月后發(fā)生心房顫動、心房撲動或房性心動過速(房性心動過速持續(xù)時間≥30s)。術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生心房顫動、心房撲動或房速定義為空白期發(fā)作,不納入復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

與未復(fù)發(fā)組比較,術(shù)后復(fù)發(fā)組有更長時間的PeAF病史,更易合并CAD,同時BMI、LAD、LAV、LVEF、FBG、TC、UA、LDL-C和TyG指數(shù)高于未復(fù)發(fā)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表1)。

2.2 TyG指數(shù)的相關(guān)性分析

TyG指數(shù)與術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物無顯著相關(guān)性(P=0.327)。TyG指數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,PeAF術(shù)后復(fù)發(fā)組的TyG指數(shù)明顯高于未復(fù)發(fā)組(B=0.685,OR=1.984, 95%CI1.143～3.445;P=0.015)。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

納入單因素回歸分析和臨床應(yīng)用中有意義的自變量(吸煙史、飲酒史、術(shù)后應(yīng)用ARNI藥物、LVEDD)行多因素Cox回歸分析,在校正混雜因素后,TyG指數(shù)、PeAF病史、CAD、LAD和術(shù)后應(yīng)用ARNI均為術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05;表2)。與未復(fù)發(fā)組相比,復(fù)發(fā)組PeAF病史更久,更易合并CAD、LAD,TyG指數(shù)更大,術(shù)后未應(yīng)用ARNI治療的比例更高(P<0.05)。對術(shù)前未合并CAD及PeAF病史≤3年的患者作亞組分析,結(jié)果顯示TyG指數(shù)仍為術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測因素(P<0.001)。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

2.4 TyG指數(shù)的Kaplan-Meier曲線分析

進(jìn)一步評估不同程度的TyG指數(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率,Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示,TyG指數(shù)>9.05組的患者在RFCA術(shù)后1年內(nèi)更易復(fù)發(fā)(P<0.001;圖1)。

圖1 TyG指數(shù)的Kaplan-Meier曲線分析

3 討 論

2020年歐洲心臟病學(xué)會指南對心房顫動患者的綜合管理提出了“ABC”管理理念,即抗凝/預(yù)防卒中、更好的癥狀控制及心血管危險因素和共病管理[7]。近年來節(jié)律控制的重視進(jìn)一步提高了RFCA的重要性。但對于PeAF,由于左心房基質(zhì)的改變,單純的環(huán)肺靜脈隔離已不足以有效終止心房顫動且復(fù)發(fā)率較高。因此,除了RFCA策略的改進(jìn),強(qiáng)化心血管危險因素及合并癥的管理將十分重要。

本研究證實了CAD、LAD和ARNI對RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測作用,考慮與以下機(jī)制有關(guān)。CAD常與心房顫動并存且相互影響,Cui等[8]一項注冊研究顯示合并穩(wěn)定型CAD的心房顫動患者術(shù)后的晚期復(fù)發(fā)率明顯高于未合并者(38.9%和31.2%;P=0.04),且穩(wěn)定型CAD與心房顫動復(fù)發(fā)獨立相關(guān)(HR=1.19, 95%CI1.02～1.14;P=0.02),類似的結(jié)論在其他研究中同樣得到證實[9]。既往研究證實CAD主要從心肌電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)參與心房顫動發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā):(1)心肌缺血使心肌細(xì)胞Na+-Ca2+交換增加,促進(jìn)鈣離子外流引起電重構(gòu);(2)梗死區(qū)的心房肌細(xì)胞電傳導(dǎo)降低增加心房顫動易感性[10,11];(3)心肌缺血導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可引起心房纖維化、心室舒張功能減退相關(guān)的心房壓力增加[12]。LAD的結(jié)構(gòu)重構(gòu)是心房顫動發(fā)生和維持的重要基礎(chǔ),尤其是PeAF患者,心房顫動長期存在導(dǎo)致LAD進(jìn)一步增加,造成了惡性循環(huán)[13],而針對心力衰竭患者的有效抗重構(gòu)藥物ARNI也在最新的隊列研究中顯示了其與低心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險的相關(guān)性(HR=0.39,95%CI0.24～0.63;P<0.001)[14]。

IR是代謝綜合征、糖尿病前期及糖尿病的共同特征,且為心房顫動RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Wang等[15]研究證實IR是心房顫動RFCA術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素,Kaplan-Meier曲線顯示IR組的復(fù)發(fā)率顯著高于無IR組(P=0.001)。IR也可通過電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要參與心房顫動的發(fā)生與術(shù)后復(fù)發(fā):(1)IR可增加氧化應(yīng)激、高磷酸化鈣相關(guān)蛋白和間質(zhì)纖維化促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)[16];(2)使心房電傳導(dǎo)延遲和低電壓區(qū)形成,從而導(dǎo)致心房電重構(gòu)[17];(3)IR損傷左心室舒張功能,從而增加左心房內(nèi)壓力,促進(jìn)心房顫動的發(fā)生[18]。綜上可知,IR密切參與心房顫動基質(zhì)的形成,與心房重構(gòu)密切相關(guān),因此有效評價非糖尿病患者的IR水平有利于從上游指導(dǎo)預(yù)防心房顫動的發(fā)生和發(fā)展。

TyG指數(shù)是評價IR的新型指標(biāo),目前已被應(yīng)用于冠心病、心力衰竭等疾病的風(fēng)險評估中[19,20],但TyG指數(shù)相關(guān)心房顫動復(fù)發(fā)的應(yīng)用研究相對較少。既往有研究證實TyG指數(shù)是老年患者慢性心力衰竭合并心房顫動預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子,TyG指數(shù)的嚴(yán)重程度與嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率密切相關(guān)[21]。本研究與Tang等[3]研究結(jié)果均證實了較高的TyG指數(shù)與非糖尿病PeAF患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此,利用TyG指數(shù)指導(dǎo)早期干預(yù)IR對預(yù)防心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。同時,鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitors,SGLT2i)在心臟保護(hù)方面的作用是目前的研究熱點,該類藥物可有效減少心外膜脂肪的分布、減輕心房擴(kuò)張和肺靜脈壓力升高、延緩心房重構(gòu)[22,23],進(jìn)一步提示了SGLT2i在預(yù)防心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用價值。而對于非糖尿病PeAF患者,TyG指數(shù)在指導(dǎo)此類患者藥物治療的上游管理上將具有十分重要的意義。

本研究為小樣本回顧性非隨機(jī)對照研究,隨訪時間較短,且隨訪過程中可能存在部分患者缺失,未來仍需更長時間的跟蹤隨訪,進(jìn)一步擴(kuò)大入組人群。