王瑞博 杜若飛 崔盼盼 董詩(shī)奇 付 航 關(guān)晨陽(yáng) 殷 露 劉蕓夢(mèng) 郭菲菲 陳長(zhǎng)英△

①鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院 450001 E-mail:1556629533@qq.com ②鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ③山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 △通信作者 E-mail:changying000@126.com

國(guó)際癌癥中心發(fā)布的最新研究報(bào)告顯示全球新發(fā)淋巴瘤病例約59萬(wàn)例[1],其中18～60歲的淋巴瘤患者占74%[2];而我國(guó)新發(fā)淋巴瘤患者8.82萬(wàn)例,年增長(zhǎng)率約5%,且18～60歲的淋巴瘤患者占88%,淋巴瘤發(fā)病呈年輕化趨勢(shì),好發(fā)于中青年[3-4]。相較于其他年齡段的癌癥患者,中青年群體(18≤年齡<60歲[5])承擔(dān)著多重角色和更多的社會(huì)責(zé)任,由于疾病限制,患者的社會(huì)功能、角色功能與人際交往等多方面嚴(yán)重受損,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重,致使其心理痛苦發(fā)生率較高[6-7]。心理痛苦可影響患者有效應(yīng)對(duì)疾病的能力[8],已成為在繼“疼痛”之后的第六大生命體征[7]。嚴(yán)重的心理痛苦可增加個(gè)體自殺風(fēng)險(xiǎn)[9],導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、治療依從性降低,影響疾病預(yù)后[10-11]。

智謀是指?jìng)€(gè)體獨(dú)立完成日常任務(wù)的能力(個(gè)人智謀),以及在無(wú)法獨(dú)立完成時(shí)從外界獲得幫助能力(社會(huì)智謀)的綜合[12]。根據(jù)Zauszniewski等的智謀理論,當(dāng)面臨壓力性事件或情境時(shí),個(gè)體積極調(diào)動(dòng)個(gè)人及社會(huì)智謀可以促進(jìn)其擴(kuò)展內(nèi)外部資源應(yīng)對(duì)壓力,改善壓力性事件造成的負(fù)性情緒、維持身心健康[13]。研究表明,智謀與患者的心理痛苦水平密切相關(guān),患者智謀越高,其利用內(nèi)外部資源應(yīng)對(duì)負(fù)性事件的能力越強(qiáng),心理痛苦水平越低[14]。此外,國(guó)外研究指出,智謀是改善家庭功能的重要保護(hù)性因素,可減少家庭需求(即壓力源)對(duì)家庭功能的負(fù)面影響,從而維持家庭功能平衡[15]。家庭功能與心理痛苦呈顯著負(fù)相關(guān),作為患者重要的家庭支持資源,良好的家庭功能可促進(jìn)患者對(duì)疾病的適應(yīng)與應(yīng)對(duì),進(jìn)而改善心理痛苦水平[16]。目前的研究主要探討智謀、家庭功能及心理痛苦之間的相關(guān)關(guān)系,但三者之間的作用路徑尚未明確。本研究假設(shè)智謀可以通過家庭功能影響中青年淋巴瘤患者的心理痛苦水平,即家庭功能可以在智謀和心理痛苦之間起中介作用。鑒于此,本研究擬通過結(jié)構(gòu)方程模型,驗(yàn)證家庭功能在智謀水平與心理痛苦中的中介效應(yīng),以期為制訂針對(duì)性的干預(yù)策略提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021年9-12月河南省鄭州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科的中青年淋巴瘤患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理診斷為淋巴瘤[17];②18≤年齡<60歲[5];③意識(shí)清醒,能夠配合完成此次調(diào)查;④知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心、肝功能障礙或其他惡性腫瘤病史;②既往有精神病史;③當(dāng)前正在接受精神藥物治療或心理治療;④正在參加其他研究。本研究已通過鄭州大學(xué)生命科學(xué)倫理審查委員會(huì)審批(編號(hào)ZZUIRB2021-151),且調(diào)查對(duì)象均自愿參與本研究。

采用橫斷面研究樣本量的估算原則[18],即樣本量的個(gè)數(shù)是研究變量的10～20倍,本研究共包含13個(gè)變量,同時(shí)考慮10%的無(wú)效問卷,經(jīng)計(jì)算樣本量的范圍為145～289例。共發(fā)放調(diào)查問卷230份,全部回收,其中有效問卷212份(95.5%)。其中,患者年齡18～59(42.02±13.47)歲;女性81例,男性131例;婚姻狀況:已婚178例,未婚/離異/喪偶34例。其他一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 患者的性別、文化程度、疾病知識(shí)了解程度、治療方式等。

1.2.2 智謀量表(Resourcefulness Scale,RS) 采用柯熹等[19]修訂的中文版智謀量表調(diào)查研究對(duì)象的智謀水平,包括個(gè)人智謀和社會(huì)智謀2個(gè)維度,共28個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分,總分為0～140分,得分越高表示受試者智謀越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.825,內(nèi)容效度為0.90[20];本研究中總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.947,兩個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.942、0.861。

1.2.3 家庭親密度和適應(yīng)性量表(Family Adaptation and Cohesion Evaluation ScaleⅡ,FACESⅡ) 采用由費(fèi)立鵬等[21]修訂的中文版家庭親密度和適應(yīng)性量表調(diào)查研究對(duì)象的家庭功能水平,包含家庭適應(yīng)性和家庭親密度2個(gè)維度,共30個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)從1～5表示“不是”到“總是”,家庭親密度得分范圍為16～80分,家庭適應(yīng)性得分范圍為14～70分,得分越高表示家庭功能越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83[22]。本研究中總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.871,兩個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.772、0.777。

1.2.4 心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer,DT) 評(píng)估參與者過去1周的心理痛苦程度[以0(無(wú)心理痛苦)～10(極度心理痛苦)10級(jí)計(jì)分]。當(dāng)DT得分為0～3分時(shí)代表患者存在輕度心理痛苦,無(wú)需干預(yù)可自行緩解。當(dāng)DT得分≥4分為顯著心理痛苦(4～6分為中度心理痛苦,7～10分為重度心理痛苦),需及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步評(píng)估和干預(yù)。

1.2.5 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法,調(diào)查者為研究者本人和接受統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組調(diào)查員,在開始調(diào)查前向患者介紹研究目的及意義,在征求患者同意后發(fā)放調(diào)查問卷。調(diào)查問卷由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)收回并檢查,對(duì)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的及時(shí)反饋并指導(dǎo)患者補(bǔ)充完整,以保證問卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 23.0和AMOS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料均符合正態(tài)分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。計(jì)數(shù)資料如性別、文化程度等采用頻數(shù)、百分比描述。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析及多元線性回歸分析等方法分析數(shù)據(jù)。根據(jù)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果,建立路徑關(guān)系模型,采用最大似然比法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合,修正模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取雙側(cè),α=0.05,P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同特征中青年淋巴瘤患者智謀及心理痛苦的單因素分析(n=212)

2 結(jié) 果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

應(yīng)用Harman單因素檢驗(yàn)進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)[23],未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析結(jié)果提取出特征根大于1的因子共14個(gè),最大公因子的方差解釋率為26.76%(小于40%),因此本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 不同人口學(xué)及疾病特征患者的智謀水平及心理痛苦得分比較

患者的心理痛苦水平在年齡、文化程度、主要照顧者、家庭人均月收入、治療方式、疾病分期及疾病知識(shí)了解程度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。LSD組間的兩兩比較結(jié)果顯示,文化水平為大專/本科患者的得分顯著低于文化水平為初中及以下和高中/中專的患者;家庭人均月收入>5000元患者的得分顯著低于<1000元和1000～3000元患者;疾病分期為IV期患者得分顯著高于I期、II期患者;治療方式為其他患者的得分顯著高于接受化療/放療、手術(shù)和造血干細(xì)胞移植患者;疾病知識(shí)了解程度為完全了解患者的得分顯著低于一點(diǎn)也不和有點(diǎn)了解疾病的患者。

表2 中青年淋巴瘤患者智謀水平、家庭功能及及心理痛苦得分

2.3 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能與心理痛苦現(xiàn)狀

本研究中,中青年淋巴瘤患者智謀總分為83.65±21.56,目前智謀量表尚未構(gòu)建常模,依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)中區(qū)分度有關(guān)理論并參考其它研究應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[24-25],以智謀得分前后27%作為高低組,調(diào)查對(duì)象中有150人(70.8%)的智謀得分處于中低水平(評(píng)分<95分)。家庭功能平均分為119.24±15.04分,其中家庭親密度維度得分為69.88±8.63,高于我國(guó)國(guó)內(nèi)常模(63.90±8.00)[21];家庭適應(yīng)性維度得分為49.36±7.41,低于我國(guó)國(guó)內(nèi)常模(50.90±6.20)[21]。212例患者中,心理痛苦得分≥4分151例(檢出率為71.91%),平均分為4.28±2.13分,處于中度心理痛苦水平,見表2。

2.4 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能和心理痛苦之間的相關(guān)性分析

中青年淋巴瘤患者的智謀水平與家庭功能呈正相關(guān),與心理痛苦呈負(fù)相關(guān),家庭功能與心理痛苦呈負(fù)相關(guān),其余各維度間的相關(guān)性,見表3。

2.5 家庭功能在中青年淋巴瘤患者智謀與心理痛苦間的中介作用分析

根據(jù)相關(guān)分析結(jié)果,采用AMOS 24.0建立假設(shè)模型并進(jìn)行路徑分析,根據(jù)修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)和修正,最終得到以智謀作為自變量,家庭功能作為中介變量,共同作用于心理痛苦的結(jié)構(gòu)方程模型,見圖1。結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果顯示,卡方自由度比值=0.763,RMSEA=0.000(≤0.08),CFI=1.000,NFI=0.997,IFI=1.001,GFI=0.996,AGFI=0.978。模型擬合指數(shù)顯示,該模型適配較好。

采用Bootstrap 5 000次自助抽樣,在95% CI下,家庭功能在智謀與心理痛苦間的中介作用檢驗(yàn)結(jié)果顯示:家庭功能在中青年淋巴瘤患者的智謀水平與心理痛苦間的中介效應(yīng)大小為-0.43,區(qū)間不包含0(95% CI:-0.171～-0.084),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,存在中介效應(yīng);在家庭功能的影響后,智謀對(duì)家庭功能的直接效應(yīng)為-0.10,區(qū)間包含0(95% CI:-0.063～0.011),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此,家庭功能在智謀水平與心理痛苦間起完全中介作用。

表3 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能與心理痛苦的相關(guān)性分析(r)

圖1 家庭功能在智謀與心理痛苦間的中介效應(yīng)

3 討 論

3.1 中青年淋巴瘤患者心理痛苦水平有待改善

本研究結(jié)果顯示中青年淋巴瘤患者DT得分為4.28±2.13分,患者心理痛苦整體處于中度水平,較我國(guó)學(xué)者陳潔等[26]針對(duì)腫瘤患者心理痛苦的研究結(jié)果及美國(guó)學(xué)者Elena等[27]針對(duì)青少年及青年癌癥患者的研究結(jié)果高。中青年是社會(huì)及家庭的核心力量,承擔(dān)著父母親、配偶、子女等多重角色及責(zé)任,淋巴瘤較重的疾病負(fù)擔(dān)及易復(fù)發(fā)進(jìn)展的疾病特點(diǎn),使中青年淋巴瘤患者在確診后的生活重心以疾病反應(yīng)為主,患者的角色功能及社會(huì)功能等多方面嚴(yán)重受損,失業(yè)問題突出[28]且面臨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重,致使其心理痛苦發(fā)生率較高。此外,淋巴瘤主要治療手段以化療為主,研究顯示[29],中青年淋巴瘤患者在不同治療階段經(jīng)歷睡眠-消化道、疲乏-心理及自我形象受損等癥狀群,加之病友不良預(yù)后等的刺激,中青年淋巴瘤患者常出現(xiàn)較高水平的恐懼疾病進(jìn)展及焦慮抑郁等負(fù)性情緒[30-31],使其身心健康同樣受到威脅,雙方交互影響,從而加重患者心理痛苦。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估中青年淋巴瘤患者心理痛苦水平,必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)、給予支持幫助,改善其心理痛苦水平。

3.2 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能與心理痛苦間存在相關(guān)性

本研究結(jié)果表明,中青年淋巴瘤患者智謀與家庭功能呈正相關(guān),心理痛苦與智謀、家庭功能呈負(fù)相關(guān),說明中青年淋巴瘤患者智謀與家庭功能越高,其心理痛苦水平越低,與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[15-16,32]。智謀是預(yù)測(cè)健康的重要因子之一,對(duì)患者的疾病認(rèn)知及后續(xù)的康復(fù)治療具有積極作用[33]。智謀水平較高的患者更傾向于主動(dòng)擴(kuò)展及利用個(gè)人及社會(huì)資源,應(yīng)對(duì)罹患淋巴瘤所致的軀體不適及化療、放療等相關(guān)治療所引起的不良反應(yīng),并能積極尋求家庭及社會(huì)支持,解決治療及康復(fù)過程中疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而在一定程度上緩解心理痛苦。此外,智謀作為個(gè)體的認(rèn)知行為技能對(duì)家庭功能具有保護(hù)性質(zhì),可以在一定程度上減少壓力源對(duì)家庭整體功能的影響[15],從而促進(jìn)最佳的家庭功能的發(fā)揮。家庭系統(tǒng)是影響患者心理痛苦的關(guān)鍵因素,家庭功能較好的家庭成員間,其家庭溝通更為有效、情感聯(lián)系更緊密,更有利于患者建立成功治療的信念[16],因此,患者在淋巴瘤治療及康復(fù)期間會(huì)體驗(yàn)到更少的消極情緒,從而心理痛苦水平較低。

3.3 家庭功能在中青年淋巴瘤患者智謀與心理痛苦間具有完全中介作用

研究結(jié)果顯示,家庭功能在中青年淋巴瘤患者智謀與心理痛苦之間具有完全中介效應(yīng),智謀通過家庭功能影響患者心理痛苦水平,所以在智謀與心理痛苦之間的關(guān)系探討上,不可忽視家庭功能在此二者之間所扮演的中介角色。家庭系統(tǒng)理論視家庭為一個(gè)復(fù)雜、相互作用的系統(tǒng),每個(gè)成員在不同階段有不同任務(wù)和責(zé)任,一個(gè)成員的改變可能會(huì)影響家庭主要系統(tǒng)的變化[34]。淋巴瘤的確診和相關(guān)治療不僅給患者帶來巨大創(chuàng)傷,也使其家庭承擔(dān)來自經(jīng)濟(jì)、精神等方面的多重壓力,患者智謀水平較高時(shí),可積極利用個(gè)人技能及家庭、社會(huì)資源應(yīng)對(duì)罹患淋巴瘤這一家庭壓力性事件,促進(jìn)其家庭調(diào)整與適應(yīng),進(jìn)而維持家庭系統(tǒng)功能平衡。研究表明,家庭功能是癌癥患者及其家庭成員心理痛苦的重要影響因素之一[35]。良好的家庭功能可減少家庭沖突,促進(jìn)家庭成員為患者提供更多的情感支持,進(jìn)而提升患者的疾病適應(yīng)能力,減少淋巴瘤及相關(guān)治療副反應(yīng)對(duì)患者的負(fù)性影響,改善其心理痛苦水平。鑒于此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視智謀在改善患者心理痛苦中的作用,以及家庭功能在改善淋巴瘤患者心理健康中的重要影響,引導(dǎo)患者積極擴(kuò)展及尋求內(nèi)外資源,為其提供與個(gè)人智謀水平相匹配的智謀干預(yù)訓(xùn)練聯(lián)合家庭治療[36],同時(shí)鼓勵(lì)患者家庭成員積極參與,緩解患者負(fù)性情緒,進(jìn)而改善其心理痛苦水平。

綜上所述,中青年淋巴瘤患者存在中度水平的心理痛苦;中青年淋巴瘤患者的智謀越高,其家庭功能越高,心理痛苦水平越低;中青年淋巴瘤患者家庭功能在智謀和心理痛苦之間起完全中介效應(yīng)的作用。本研究對(duì)于了解智謀和心理痛苦的作用機(jī)制,改善中青年淋巴瘤患者心理痛苦具有積極的意義。然而,本研究也存在一些局限性:首先,本研究取樣來源于兩所三級(jí)甲等醫(yī)院,缺乏代表性。本研究得出的結(jié)論是否可以推廣到所有中青年淋巴瘤患者,還需要進(jìn)一步拓展研究來證實(shí)。其次,本研究采用橫斷研究設(shè)計(jì),研究結(jié)果無(wú)法揭示變量之間的因果關(guān)系,因此,未來研究可以采用縱向研究設(shè)計(jì)等方法,進(jìn)一步檢驗(yàn)各變量間的關(guān)系變化。