黃宗圓，曾愛明，劉 森，梁樹芬，閆慧明

（1.山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院普通外科，山西 太原 030001）

目前，全球胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢［1-6］，但我國胃癌發(fā)病率仍然居高不下［7-9］。據(jù)GLOBOCAN 2020 最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球43.9%的胃癌新增病例和48.6%的胃癌死亡病例發(fā)生在中國［10］，防治形勢嚴峻。胃癌的多學科綜合治療包括手術、化療、放療和生物靶向治療等手段，以手術切除為主，其中全胃切除術是治療胃食管結合部、胃底、胃體部癌的主要方法。據(jù)估計，20%～40%的胃癌患者需要接受全胃切除術［11］。

1994 年Kitano 等［12］首 次 報 道 了 腹 腔 鏡 輔 助 遠端胃切除術（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG）治療胃癌，具有與開腹手術同樣的治療效果，隨后腹腔鏡技術在治療胃癌上的應用逐漸增多。1999 年Uyama 等［13］首次報道了全腹腔鏡全胃切 除 術（total laparoscopic total gastrectomy，TLTG），食管空腸吻合采用了功能性端端吻合法（functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)ETE 法）。如今，越來越多的外科醫(yī)生采用全腹腔鏡全胃切除術治療胃癌。全腹腔鏡全胃切除術的難點主要在于消化道重建，目前主流方式是采用Roux-en-Y 吻合術，包括食管空腸吻合術（esophagojejunostomy，EJS）和空腸空腸吻合術兩個環(huán)節(jié)，后者較容易，而食管空腸吻合術操作平面高、空間狹小，吻合難度很大，沒有科學證據(jù)說明哪種食管空腸吻合術是最好的，學界對于優(yōu)先采用何種吻合方法尚無共識。

食管空腸吻合術主要包括手工吻合、直線切割閉合器法、圓形吻合器法三大類。手工吻合法操作難度大，要求高。圓形吻合器法主要包括荷包縫合器法、反穿刺置入法、經(jīng)口置入吻合器釘砧座裝置法（transorally-inserted anvil，OrVilTM法）、雙吻合器技術法（double stapling technique，DST 法）、半雙吻合器技術法（hemi-double stapling technique，HDST法）和食管空腸半端端吻合法（semi-end-to-end anastomosis，SEEA 法）［14-18］，直線切割閉合器法主要包括食管空腸功能性端端吻合法、食管空腸側(cè)側(cè)重疊 吻 合 法（overlap 法）、食 管 空 腸π 形 側(cè) 側(cè) 吻合法［19-21］。

其中overlap 吻合術 是Inaba 等［19］于 2010 年首次報道的一種食管空腸吻合方法，該方法主要步驟為離斷食管，然后于食管斷端左側(cè)開一小孔，離斷空腸，使空腸斷端朝向近心端，采用直線切割閉合器將食管與空腸重疊部分行側(cè)側(cè)吻合術，然后于腹腔鏡下手工縫合關閉食管空腸共同開口。該法的主要優(yōu)點為食管與空腸吻合后蠕動方向相同，且不折疊空腸系膜。許多研究表明，overlap 吻合術安全性高，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者預后好［22-26］。但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)客觀評價overlap 吻合術。因此本研究旨在通過Meta 分析方法整合分析過往研究，探討overlap 吻合術的安全性和有效性，為臨床實踐提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

本研究基于PRISMA 聲明（系統(tǒng)綜述和薈萃分析的首選報告項目）、AMSTAR 2 評價工具進行［27，28］。由2 名 研 究 者 獨 立 進 行 檢 索，采 用 主 題 詞結合自由詞的方式進行，保證查全和查準。分別檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限為各大數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年1 月。英文檢索詞包括：“gastrectomy”、“gastrectomies”、“overlap”、“anastomose”、“anastomosis”、“anastomosis covering”等；中文檢索詞 包 括：“胃 切 除”、“吻 合”、“腹 腔 鏡”等。其 中PubMed 數(shù)據(jù)庫的檢索策略如下所示：

#1 "Gastrectomy"［Mesh］；

#2 Gastrectomies［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 overlap

#5 anastomose

#6 （（（（（anastomosis）OR （anastomosis covering［Title/Abstract］））OR （anastomosis，surgical［Title/Abstract］））OR （reanastomosis［Title/Abstract］））OR （surgical anastomosis［Title/Abstract］））OR （ventriculo cisternal perfusate［Title/Abstract］）

#7 #5 OR #6

#8 #3 AND #4 AND #7

1.2 文獻納入與排除標準

根 據(jù) PICOS 原 則（Population，Intervention，Comparison，Outcome，Study design）確 定 納 入 標準。納入標準：（1）研究對象：經(jīng)過病理檢查確診為胃癌的患者，接受全腹腔鏡全胃切除術，其年齡、性別、種族不限；（2）干預措施：試驗組行overlap 食管空腸吻合術，對照組行傳統(tǒng)食管空腸吻合術；（3）結局指標：手術時間、吻合時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、術后住院時間；（4）研究類型：已發(fā)表的隨機對照試驗或隊列研究，語種不限。

排除標準：（1）會議文獻、個案報道、經(jīng)驗總結、綜述、Meta 分析、評論等非臨床對照性研究的文獻；（2）重復病例或重復發(fā)表的文獻（選擇其中質(zhì)量最好的一篇進行研究）；（3）無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的研究；（4）不能獲取全文的研究。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 位研究者參照先前確定的檢索策略檢索文獻后，獨立對文獻進行篩選，意見不一致的文獻通過討論決定，如仍無法達成一致意見，則由第3 位研究者進行判斷。最后精讀最終納入研究的文獻。由2 位研究者獨立提取數(shù)據(jù)，通過Excel 軟件制作出文獻信息表。提取數(shù)據(jù)包括：（1）基本信息：作者姓名、研究年限、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預措施等；（2）近期療效指標：手術時間、吻合時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、術后住院時間等。之后逐一檢查提取的信息，確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 文獻質(zhì)量評價

隨機對照試驗使用Cochrane ROB 偏倚風險評估工具進行評價，從選擇偏倚、測量偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚6 個方面進行偏倚風險評價［29］。隊列研究使用紐卡斯爾-渥太華量表（newcastle-ottawa scale，NOS）進行評價，從研究對象的選擇、組間可比性、結局的確定三大方面8 個條目進行評價［30］。評分范圍為0～9 分，分數(shù)越高則文獻質(zhì)量越高。本研究中≥6 分的文獻界定為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Review Manager 5.3 軟件進行Meta 分析。手術時間、吻合時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、術后住院時間為連續(xù)型變量，使用均數(shù)±標準差（±s）表示，差值用均差（mean difference，MD）和95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）表示。吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血為二分類變量，結果用發(fā)生人數(shù)、總?cè)藬?shù)表示，采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI為效應指標。使用χ2檢驗評價納入研究間的異質(zhì)性，若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計學意義。采用I2評估統(tǒng)計學異質(zhì)性。如I2≤50%或P＞0.10，表明各研究間異質(zhì)性不明顯，同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行分析。如I2＞50%或P≤0.10，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。若各研究間存在明顯的異質(zhì)性，則通過逐個去除單項研究的結果并重復Meta 分析尋找異質(zhì)性來源，確定結果的穩(wěn)定性。如單個結局指標納入研究數(shù)量不低于10項，則制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過檢索，共得到335 篇國內(nèi)外相關文獻。經(jīng)過逐層篩選，最終共有11 篇文獻符合納入和排除標準，均為回顧性隊列研究，共納入1 398 位患者，其中overlap 組566 例，傳統(tǒng)組832 例［31-41］。具體文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基本特征及質(zhì)量評分見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評分表Tab 1 The basic characteristics and quality evaluation table of the included studies

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Literature screening flow chart

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 手術時間 共8 項研究報道了手術時間，包含468 例overlap 組患者和442 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2= 51%，P=0.05），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，MD=0.63，95%CI（-7.22，8.48），P=0.88，提 示overlap 組 和傳統(tǒng)組的手術時間無顯著差異，見圖2。

圖2 overlap 組和傳統(tǒng)組手術時間比較的森林圖Fig 2 Forest map of operation time comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.2 吻合時間 共6 項研究報道了吻合時間，包含204 例overlap 組患者和216 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2= 93%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，MD=5.60，95%CI（0.59，10.62），P=0.03，提示overlap 組吻合時間長于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。

圖3 overlap 組和傳統(tǒng)組吻合時間比較的森林圖Fig 3 Forest map of anastomosis time between the overlap group and the traditional group

2.2.3 術中出血量 共7 項研究報道了術中出血量，包含346 例overlap 組患者和320 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較低（I2=46%，P=0.09），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，MD=-6.42，95%CI（-10.28，-2.56），P=0.001，提示overlap 組術中出血量少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義，見圖4。

圖4 overlap 組和傳統(tǒng)組術中出血量比較的森林圖Fig 4 Forest map of intraoperative blood loss comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.4 術后首次排氣時間 共4 項研究報道了術后首次排氣時間，包含了231 例overlap 組患者和229例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2=63%，P=0.04），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，MD=-0.13，95%CI（-0.43，0.18），P=0.42，提示overlap 組和傳統(tǒng)組的術后首次排氣時間無顯著差異，見圖5。

圖5 overlap 組和傳統(tǒng)組術后首次排氣時間比較的森林圖Fig 5 Forest map of first postoperative exhaust time comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.5 術后首次進食時間 共2 項研究報道了術后首次進食時間，包含了75 例overlap 組患者和66 例傳統(tǒng)組患者。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.93），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果 顯 示，MD=0.02，95%CI（-0.33，0.37），P=0.91，提示overlap 組和傳統(tǒng)組術后首次進食時間無顯著差異，見圖6。

圖6 overlap 組和傳統(tǒng)組術后首次進食時間比較的森林圖Fig 6 Forest map of the first postoperative eating time between the overlap group and the traditional group

2.2.6 吻合口漏 共10 項研究報道了吻合口漏，包含了例542 例overlap 組患者和584 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較低（I2=3%，P=0.41），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，OR=1.38，95%CI（0.73，2.63），P=0.32，提示overlap 組和傳統(tǒng)組在術后吻合口漏發(fā)生率上面無顯著差異，見圖7。

圖7 overlap 組和傳統(tǒng)組術后吻合口漏比較的森林圖Fig 7 Forest map of postoperative anastomotic leakage comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.7 吻合口狹窄 共8 項研究報道了吻合口狹窄，包含了476 例overlap 組患者和513 例傳統(tǒng)組患者。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，OR=0.17，95%CI（0.06，0.46），P=0.000 6，提示overlap組術后吻合口狹窄發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計 學意義，見圖8。

圖8 overlap 組和傳統(tǒng)組術后吻合口狹窄比較的森林圖Fig 8 Forest map of postoperative anastomotic stenosis comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.8 吻合口出血 共7 項研究報道了吻合口出血，包含了269 例overlap 患者和403 例傳統(tǒng)組患者。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.62），采用固定效應模型進行分析。

Meta 分析結果顯示，OR=2.48，95%CI（1.08，5.69），P=0.03，提示overlap 組術后吻合口出血發(fā)生率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義，見圖9。

圖9 overlap 組和傳統(tǒng)組術后吻合口出血比較的森林圖Fig 9 Forest map of postoperative anastomotic bleeding comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.9 術后住院時間 共5 項研究報道了術后住院時間，包含了288 例overlap 組患者和306 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2=68%，P=0.01），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，MD=-0.16，95%CI（-0.82，0.51），P=0.64，提示overlap 組和傳統(tǒng)組術后住院時間無顯著差異，見圖10。

圖10 overlap 組和傳統(tǒng)組術后住院時間比較的森林圖Fig 10 Forest map of postoperative hospitalization time comparison between the overlap group and the traditional group

2.3 發(fā)表偏倚

共10 項研究報道了術后吻合口漏情況，根據(jù)術后吻合口漏繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，圖像兩側(cè)基本對稱（如圖11），表明Meta 分析結果存在發(fā)表偏倚的可能性較小，故所得結論相對可靠［42］。

圖11 吻合口漏漏斗圖Fig 11 Anastomotic leak funnel diagram

3 討論

自Schlatter 等［43］于1897 年 進 行 第 一 例 全 胃 切除術以來，全世界先后報道了70 多種全胃切除術后消化道重建方法。國內(nèi)外學者一直在積極探索更安全可靠、更便捷的吻合方法。

本研究比較了overlap 吻合術和傳統(tǒng)吻合術的效果。結果表明，overlap 吻合術和傳統(tǒng)吻合術在手術時間、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、術后住院時間方面無顯著差異，提示不同吻合方式對這些結局指標的影響較小。

在比較吻合時間時得出，overlap 吻合術吻合時間長于傳統(tǒng)吻合術，可能原因是overlap 吻合術需要手工縫合關閉食管空腸共同開口，由于操作空間小等因素，鏡下縫合操作較為困難，所需時間較長。本研究發(fā)現(xiàn)在術中出血量方面，采用overlap 吻合術的患者整個手術過程中出血量少于傳統(tǒng)吻合術，由于其它操作基本上一樣，說明食管空腸吻合過程中overlap 吻合術出血量少于傳統(tǒng)吻合術，表明overlap吻合術較傳統(tǒng)吻合術對血管的損傷小。

評估手術安全性和技術可行性的關鍵指標之一是術后并發(fā)癥。食管空腸吻合口并發(fā)癥主要包括吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血。吻合口漏是術后最嚴重的并發(fā)癥之一，本研究發(fā)現(xiàn)overlap 吻合術和傳統(tǒng)吻合術在吻合口漏發(fā)生率上面無顯著差異。術后吻合口狹窄是較難處理的并發(fā)癥之一，常因吻合口過小、加固縫合時內(nèi)翻過多、吻合口炎性水腫與痙攣、腫瘤復發(fā)等原因引起，患者可出現(xiàn)進食困難、惡心、嘔吐等癥狀［44］，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，overlap 吻合術術后吻合口狹窄發(fā)生率遠低于傳統(tǒng)組，476 例進行overlap 吻合術的患者中，僅有1 例發(fā)生吻合口狹窄，而513 例進行傳統(tǒng)吻合術的患者中，有26 例發(fā)生吻合口狹窄，表明overlap 吻合術在吻合口狹窄方面具有巨大優(yōu)勢，術后患者生活質(zhì)量較高。吻合口出血常見原因為吻合器擊發(fā)不徹底，導致血管閉合欠佳；吻合器激發(fā)前，未充分壓榨組織（一般需壓榨15 s 左右），成釘效果欠佳；吻合過程中損傷周圍血管等。本Meta 分析發(fā)現(xiàn)，overlap 術吻合口出血發(fā)生率高于傳統(tǒng)吻合術，提示外科醫(yī)生進行overlap 吻合術時應小心操作，避免此并發(fā)癥的發(fā)生。

本Meta 分析整合分析了多篇文獻中的數(shù)據(jù)，樣本量增加，較單一研究結果更可信。但本Meta 分析也有一定的局限性和不足之處，包括：（1）納入的11篇文獻均為回顧性隊列研究，沒有隨機對照試驗，導致研究結果可能存在一定的觀察偏倚；（2）少數(shù)結局指標的異質(zhì)性較高，可能導致偏倚；（3）所納入研究均為公開發(fā)表的文獻，可能存在發(fā)表偏倚；（4）納入研究的病例均為亞洲病例，未研究世界上其他國家的情況；（5）所納入的研究均為中英文研究，可能存在一定的語種偏倚。

綜上所述，現(xiàn)有的證據(jù)表明，overlap 吻合術所需吻合時間較長，隨著overlap 吻合術在臨床的應用逐漸增多，吻合時間將會逐漸變短。overlap 吻合術吻合口出血較傳統(tǒng)吻合術多見，這需要外科醫(yī)生積極反思原因，術中仔細操作，以盡量杜絕此情況的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，在術后吻合口狹窄發(fā)生率上面，overlap 吻合術遠遠低于傳統(tǒng)吻合術，這給外科醫(yī)生實施此吻合術給予了極大動力。同時，overlap吻合術術中出血量少于傳統(tǒng)吻合術，有利于患者，也有助于維持清晰的術野，節(jié)省手術時間。所以，overlap 食管空腸吻合術是一種安全、預后好的吻合方法，有望成為全腹腔鏡全胃切除術中食管空腸吻合的標準方式。

期待后續(xù)大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究予以進一步驗證。

作者貢獻度說明：

黃宗圓：閱讀文獻，選定題目，參與文獻檢索、篩選、質(zhì)量評價，統(tǒng)計學處理及全文撰寫等過程；曾愛明：參與文獻檢索、篩選過程，在數(shù)據(jù)處理上提出寶貴意見，探討文章撰寫方法；劉森：參與森林圖、漏斗圖的制作，對文章的撰寫重點提出建設性意見；梁樹芬：針對研究過程中遇到的問題提出解決方案，保證研究的順利進行；閆慧明：全程參與指導研究的順利進行與文章撰寫。

所有作者聲明不存在利益沖突關系。