陳煥雄，何賢波，李國軍，唐崧杰，鐘貞浩，黃 濤，林友才，林素羽，孟志斌

（1.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570100；2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉手術科，海南 ?？?570100）

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）可通過微創(chuàng)管狀工作通道對腰椎管狹窄節(jié)段進行椎管減壓，減少對軟組織及背部肌肉的損傷，具備創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢［1］。但MIS-TLIF 手術因視野局限、操作空間小，常常未能充分暴露解剖標志，導致通道下椎管減壓相對困難，對于改善臨床癥狀的最佳減壓范圍難以確定［2］。因此，部分術者術中依賴個人經(jīng)驗進行椎管減壓，并缺乏有效方法評估椎管減壓是否徹底［3］。近年來，神經(jīng)電生理監(jiān)護現(xiàn)已成為脊柱外科手術中不可缺少的監(jiān)護設備，它可在術中監(jiān)護神經(jīng)傳導通路的完整性，亦可監(jiān)測術中神經(jīng)損傷［4］。目前神經(jīng)電生理監(jiān)護對患者術后預后的預測價值成為研究熱點［5］。據(jù)最新研究表明術中運動誘發(fā)電位（Motor Evoked Potentials，MEP）波幅變化對頸椎管狹窄手術術后癥狀的改善程度有預測價值［6］。但有關MIS-TLIF 術中MEP 波幅變化，與椎管容積以及臨床癥狀改善的相關性研究國內(nèi)外尚未見報道。因此，本研究通過分析MIS-TLIF 術中椎管減壓后MEP 波幅變化、術后腰椎椎管3D 容積改變與臨床癥狀改善程度的相關性，探討MEP 波幅變化及椎管容積改變在腰椎管狹窄癥術后長期臨床預后評估中的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究納入自2017 年8 月～2019 年8 月在本院明確診斷為腰L4/5 椎管狹窄癥68 例患者。其中男性32 例，女性36 例，平均年齡為（56.28±11.87）歲，手 術 時 間 為（96.72±13.00）min，術 中 出 血 量 為（264.31±78.92）mL。納入標準：（1）臨床癥狀、體征和影像檢查明確診斷為L4/5 節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；（2）所有患者經(jīng)過三個月保守治療后癥狀未見緩解，并且無手術禁忌癥者；（3）所有MIS-TLIF 手術均由同一名高年資醫(yī)師完成；（4）患者臨床資料及術后隨訪資料完善且隨訪時間＞2 年。排除標準：（1）患者伴有嚴重的骨質(zhì)疏松；（2）合并有腰椎結核、腫瘤、感染等病理性疾病患者；（3）伴有神經(jīng)電生理監(jiān)護禁忌癥，如安裝心臟起搏器、顱內(nèi)金屬置入等。見表1。

表1 患者基本資料（±s）Tab 1 Basic information of patients （±s）

基本信息年齡（歲）性別（男/女）手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）數(shù)值56.28±11.87 32/36 96.72±13.00 264.31±78.92 8.09±1.810

1.2 手術方法

患者全身靜脈麻醉后取俯臥位，安裝大腦皮層體感誘發(fā)電位/運動誘發(fā)電位（SEP/MEP）進行神經(jīng) 電 生 理 監(jiān) 測（medtronic）［7，8］。連 接 導 航 設 備（Brain LAB），應用克氏針將導航參考架固定在髂后上棘，進行三維掃描。掃描圖像自動輸入導航系統(tǒng)并完成注冊，使用導航探針在三維影像引導下定位手術節(jié)段并在體表投影點標記切口位置。垂直切開皮膚后內(nèi)傾10°～20°切開腰背筋膜，沿肌間隙鈍性分離至關節(jié)突下峽部，以峽部為支點插入逐級擴張Quadrant 工作通道，撐開通道后接光源。導航引導下選擇最佳進釘點、進釘水平角和矢狀角，使用高速磨鉆制備釘?shù)溃蛱教讲榇_定釘?shù)罏楣切越Y構后，置入短尾固定椎弓根螺釘。在導航下定位及標記減壓范圍后，使用骨刀鑿除下關節(jié)突，用槍式咬骨鉗咬除殘余關節(jié)突、部分黃韌帶及椎板，擴大椎間孔，顯露硬膜囊、神經(jīng)根、椎間盤及椎靜脈叢。雙極電凝止血后，神經(jīng)拉鉤保護硬膜囊、神經(jīng)根，清除椎間盤和軟骨終板，導航下置入融合器和自身骨粒，上棒后加壓擰緊螺帽。透視確認內(nèi)固定和融合器位置良好后逐層關閉切口。

1.3 評價標準

術中椎管減壓前、減壓后分別記錄MEP 波幅數(shù)值3 次，取其平均值。MEP 波幅改善率=（椎管減壓后MEP 波幅均值-減壓前MEP 波幅均值）/減壓前MEP 波幅均值。兩名放射科醫(yī)師使用雙線定位法對術前、術后椎管造影的腰椎三維CT 數(shù)據(jù)進行3D 椎管容積的測量，取其均值。具體測量方法為：定位線經(jīng)過上、下椎弓根中點，并平行于椎間盤，形成以狹窄節(jié)段為中心，上、下椎弓根中點及硬膜內(nèi)緣圍成的區(qū)域作為狹窄節(jié)段的椎管容積。椎管容積改善率=（術后椎管容積-術前椎管容積）/術前椎管容積。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評價臨床療效。見圖1。

圖1 3D 椎管容積測量方法Fig 1 3D spinal canal volume measurement method

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，術前、術后計量資料的比較采用配對樣本t檢驗；術后椎管容積改善率、MEP 改善率、VAS 評分、ODI 等 計量資料的相關性采用Spearman 相關性分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MEP 波幅、3D 椎管容積及臨床癥狀變化

本研究中68 例患者均順利完成手術。術中減壓后L5 節(jié)段MEP 波幅較減壓前均明顯增高，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。同時，術后椎管容積平均值（4.89±1.27）cm3大于術前椎管容積平均值（3.78±1.08）cm3，兩組間差異亦具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。此外，ODI 評分術前平均值（33.57±4.81）顯著高于術后（6.51±1.06）（P＜0.01）。術前VAS 評分平均值（7.15±1.45）顯著高于術后的（1.54±0.50），兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 患者術前、術后資料對比Tab 2 Comparison of preoperative and postoperative data of patients

術中操作觸及、刺激及牽拉脊髓或神經(jīng)時出現(xiàn)神經(jīng)電生理報警，但停止操作后MEP 波幅恢復正常。而1 例男性患者術中停止操作后MEP 波幅未恢復正常，術后出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，術后予患者營養(yǎng)神經(jīng)、激素脫水等對癥治療后神經(jīng)根性疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪2 年后患者神經(jīng)根性疼痛癥狀消失。

2.2 MEP 波幅改善率、椎管容積改善率與患者遠期療效關系

術中減壓側(cè)MEP 波幅平均改善率為159.04%，而術后椎管容積相對術前增加31.22%，術后椎管容積改善率與術中減壓側(cè)MEP 波幅改善率為正相關（r=0.272，P=0.025），見 圖2。此 外，末 次 隨 訪VAS 及ODI 評分改善率分別為78.55%、80.60%，術后椎管容積改善率與末次隨訪VAS 評分（r=0.656，P＜0.01）及ODI 評分（r=0.490，P＜0.01）改善率成正相關，見圖3。同時，術中減壓側(cè)MEP 波幅改善率與末次隨訪VAS 評分及ODI 評分改善率相關性分別為0.322、0.253（P=0.007，P=0.037），見圖4。典型病例影像學與術中MEP 資料見圖5。

圖2 椎管容積改善率與術中減壓側(cè)MEP波幅改變量相關性Fig 2 Relationship between spinal canal volume improvement rate and MEP amplitude change

圖3 椎管容積改善率與術后患者末次隨訪ODI 及VAS 改善率的相關性Fig 3 Relationship between improvement rate of spinal canal volume and ODI and VAS at last follow-up

圖4 術中減壓側(cè)MEP 波幅改善率與術后患者末次隨訪ODI 及VAS 改善率的相關性Fig 4 Relationship between improvement rate of MEP amplitude and improvement rate of ODI and VAS at last follow-up

圖5 典型病例影像學與術中MEP 資料Fig 5 Radiological data and MEP data of typical cases

3 討論

本研究通過觀察MIS-TLIF 術中椎管減壓后MEP 波幅變化、術后椎管3D 容積改變與臨床癥狀改善程度，并分析三者間的相關性。研究結果表明：術中減壓后MEP 波幅變化與術后椎管容積改善率呈正相關，同時MEP 波幅及椎管容積的改善率均與腰椎管狹窄癥患者術后遠期的臨床療效呈正相關。因此術中減壓后MEP 波幅變化及術后椎管容積改善率對腰椎管狹窄癥患者遠期臨床療效有預測價值。

3.1 MIS-TLIF 術中減壓后MEP 波幅變化與術后椎管容積改善

腰椎管狹窄癥患者狹窄的椎管壓迫腰椎神經(jīng)，使大腦皮質(zhì)受刺激時刺激信號經(jīng)外周神經(jīng)下傳至肌肉的傳遞信號受阻，從而導致MEP 波幅出現(xiàn)延遲或降低。據(jù)研究表明，腰椎狹窄癥患者間歇性跛行距離小于500 米及VAS 評分大于8 分時，神經(jīng)電生理監(jiān)測時MEP 波幅會出現(xiàn)顯著的延遲［9］。然而，MEP 波幅在術中椎管減壓擴大椎管容積，解除脊髓和神經(jīng)的受壓后MEP 波幅出現(xiàn)明顯的增幅。Voulgaris 等［10］在研究MEP 在腰椎椎管狹窄減壓手術中電位記錄中發(fā)現(xiàn)，68%的腰椎管狹窄癥患者椎管減壓術后MEP 幅度增加超過術前的50%。同時，Visser 等［11］在 報 道 脊 柱 手 術 減 壓 時MEP 波 幅 的 恢復情況時，也認為在術中椎管減壓后MEP 波幅較術前有明顯的改善，并且MEP 的增幅與術后患者肢體功能改善有關。本研究中術后椎管容積改善率與減壓側(cè)MEP 波幅改善率呈正相關關系，術中椎管減壓后MEP 波幅出現(xiàn)明顯的增幅。因此，MIS-TLIF 術中行椎管減壓時MEP 波幅變化與椎管容積改善密切相關，術者可在術中減壓時根據(jù)MEP波幅變化趨勢來判斷狹窄節(jié)段的椎管減壓是否充分。

3.2 MIS-TLIF 術后椎管容積改善率對遠期臨床療效的影響

以往許多研究在測量椎管體積時，大多使用平面 CT、MRI 或 X 射線圖像在 2D 軸向平面上測量椎管的橫截面積和直徑［12］。然而，腰椎管狹窄癥患者椎管的形態(tài)變化是多平面的，因此以往的測量方法未能全面且準確的測量椎管受壓程度。本研究中測量3D 椎管容積是采用雙線定位法對腰椎管狹窄癥患者椎管容積進行精確定位，同時使用多平面重建及容積再現(xiàn)技術進行三維容積的測量。與以往基于二維平面的測量方法相比，該方法能夠減少由于腰椎管狹窄癥患者椎管形態(tài)變化引起的測量誤差。

腰椎管狹窄癥者椎管狹窄壓迫神經(jīng)，導致神經(jīng)缺血缺氧產(chǎn)生炎性因子刺激神經(jīng)末梢從而引起腰部疼痛。Hermansen 等［13］研究認為與術前相比，椎管壓減術后腰椎管狹窄癥患者硬脊膜橫截面積增加101%，并且硬脊膜橫截面積與腰痛癥狀的改善呈正相關。同時，Kuittinen 等［14］研究使用MRI 測量椎管容積時也發(fā)現(xiàn)，椎管容積嚴重狹窄的患者經(jīng)手術減壓后腰痛癥狀較前明顯緩解，術后肌電圖及行走能力較術前明顯改善。本研究中，術后患者椎管容積改善率與該患者遠期療效改善程度正相關。因此，術后椎管容積的改善率對腰椎管狹窄癥患者術后遠期臨床療效的改善程度有預測作用。

3.3 MIS-TLIF 術中減壓側(cè)MEP 波幅變化與患者遠期臨床療效的相關性

MEP 是通過刺激錐體束從骨骼肌中獲得的生物電信號，可在術中監(jiān)測皮質(zhì)脊髓束和外周運動神經(jīng)傳導通路的完整性，是脊柱外科手術中監(jiān)測外周神經(jīng)功能完整性的重要手段。目前術中MEP 波幅變化預測疾病的預后作用受到學者的關注［6］。Miller 等［15］研究表明，在胸腰椎手術中MEP 波幅預判術后脛骨前肌、腓骨長肌和拇展肌肌群的運動功能恢復程度具有高度的敏感性及特異性。同時，Petersen 等［16］在研究脊髓損傷患者運動誘發(fā)電位與腿部運動功能的關系中報道，在1 年隨訪中發(fā)現(xiàn)MEP 幅度增加與腿部運動功能改善相關，可通過MEP 波幅變化預判患者患肢運動功能的恢復程度。此外，Modi 等［17］在使用神經(jīng)電生理監(jiān)測評估術中MEP 改善率與觀察腰椎管減壓術后患者臨床癥狀改善的相關性研究中也發(fā)現(xiàn)，術后MEP 波幅改變量與術后ODI 改善率呈正相關關系。腰椎管狹窄癥患者術中椎管減壓后解除狹窄節(jié)段的神經(jīng)壓迫，恢復外周運動神經(jīng)傳導通路的完整性，導致MEP 波幅的明顯增加，而增幅明顯的患者術后VAS 評分改善明顯［10］。本研究中，減壓后MEP 波幅改善率與患者術后末次隨訪ODI 及VAS 評分改善率呈正相關。因此根據(jù)上述研究報道與本研究結果，術者在MISTLIF 術中椎管減壓后可通過MEP 波幅變化趨勢對患者預后進行預判。

3.4 本研究局限性

本研究為回顧性、非隨機納入對象的單中心研究，且研究病例數(shù)相對較少。還需要嚴格設計的前瞻性隨機大樣本多中心研究來獲得更為可靠的依據(jù)與結論。

綜上所述，MIS-TLIF 治療腰椎管狹窄癥患者術中椎管減壓后MEP 的波幅增高，與術后椎管容積的增加及臨床癥狀的改善密切相關。術中可依據(jù)MEP 波幅變化預測椎管減壓的程度及患者的遠期臨床療效。

所有作者聲明不存在利益沖突關系。