劉慧群,葛靜雅,劉 暢,趙騰躍

阿爾茨海默病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,目前,臨床上主要通過膽堿酯酶抑制劑和磁療的方法來治療阿爾茲海默病[1-2]?？ò屠∈且环N膽堿酯酶抑制劑,在治療阿爾茨海默病的過程中可促進膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)、增強病人腦皮質(zhì)和海馬等部位乙酰膽堿的效能,進而改善阿爾茨海默病病人的認知功能,效果顯著[3]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)主要通過脈沖磁場作用于皮質(zhì)中間的神經(jīng)元,進而產(chǎn)生電流來治療疾病的一種神經(jīng)電生理技術(shù),可改變阿爾茨海默病病人的大腦皮質(zhì)興奮性,具有無痛無創(chuàng)的優(yōu)點[4]。p38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)是絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)的家族成員之一,可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng),在多種病理反應(yīng)中發(fā)揮重要作用,在阿爾茨海默病中p38MAPK表達異常主要體現(xiàn)在中樞神經(jīng)系上[5]。c-Jun氨基末端激酶(JNK)是一類MAPK信號通路,廣泛分布于人體的胞漿、胞核以及中心體中,JNK在阿爾茨海默病的發(fā)病過程可使β-淀粉樣蛋白堆積,使病人病情加重。有研究指出,p38MAPK和JNK可使Tau蛋白磷酸化,而在阿爾茨海默病中雙股螺旋纖絲的主要蛋白成分是異常磷酸化的Tau蛋白,高表達的p38MAPK和JNK可加重病人病情[6]。本研究探討膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS對阿爾茨海默病病人的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年11月于我院就診的阿爾茨海默病病人158例,其中,男80例,女78例;年齡60～85歲;病程2～5年;身高158～168 cm;體重56～72 kg;體質(zhì)指數(shù)(BMI)23～31 kg/m2。按照治療方法的不同分為抑制劑組和聯(lián)合治療組,每組79例,兩組病人一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,病人家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準[7]:①符合《國際新近阿爾茨海默病癡呆診斷標準解讀》中制定的關(guān)于阿爾茨海默病的診斷標準;②年齡>60歲者;③認知功能損害超過半年者。排除標準:①頭顱內(nèi)有金屬、耳蝸置入物者;②過敏體質(zhì)及磁療不良反應(yīng)者;③有惡性腫瘤者;④有傳染性疾病者;⑤有顱內(nèi)器質(zhì)性病變及感染者;⑥生命體征不穩(wěn)定者;⑦精神異常者;⑧存在血管性癡呆者。

1.3 治療方法 抑制劑組給予口服膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀膠囊(浙江京新藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H20183125,規(guī)格:每粒3 mg)進行治療,起始劑量為每次1.5 mg,每日2次,連續(xù)服用1個月后若對該劑量的耐受性較好則將劑量增加至每次3 mg,每日2次,繼續(xù)服用1個月后若對該劑量的耐受性較好,則將劑量增加至每次6 mg,每日2次,連續(xù)治療3個月。聯(lián)合治療組在抑制劑組的基礎(chǔ)上采用高頻rTMS進行治療,rTMS的頻率為10 Hz,刺激時間2 s,間隔時間20 s,80%M1區(qū)運動閾值(MT),每個序列50次,每天30序列,隔1 d治療1次,每次治療時間為20 min,連續(xù)治療3個月,治療部位為病人的左側(cè)前額葉背外側(cè)。病人取坐位,摘除病人頭頸部所有金屬飾品,用棉花堵住病人的雙耳,手掌朝上放置于膝蓋處,全身放松,將經(jīng)顱磁線放置于頭皮大腦皮層運動區(qū)拇指處,起始刺激強度為50%,隨后依次以5%的幅度遞增,然后反復(fù)調(diào)整刺激強度,緩慢移動線圈刺激部位,當(dāng)拇短展肌的靜息閾值出現(xiàn)時,該刺激強度和位置為最佳。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清p38MAPK、JNK表達水平檢測 采集兩組病人治療前、治療1個月后、治療3個月后3 mL空腹靜脈血,以5 cm的離心半徑,3 000 r/min離心后,-80 ℃保存,10 min后進行檢測。采用蛋白質(zhì)免疫印跡法(Western Blot)法檢測兩組病人治療前、治療1個月后、治療3個月后p38MAPK、JNK表達水平,將所采集到血液標本進行研磨,然后加入蛋白緩沖液,BCA法定量分析,取出25 μg的總蛋白加上緩沖液,以10%十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)電泳分離,電泳完畢以后將凝膠上的蛋白用轉(zhuǎn)膜儀轉(zhuǎn)至聚偏二氟乙烯膜(PVDF)上,封閉2 h,分別加入p38MAPK(1∶1 000,小鼠單抗,碧云天生物技術(shù)有限公司)、JNK抗體(1∶1 000,兔單抗,欣博盛生物科技有限公司),4 ℃下過夜,辣根過氧化物酶(HRP)標記的二抗(abcam公司)在室溫下孵育2 h,增強化學(xué)發(fā)光法(ECL)處理,最后得出p38MAPK、JNK表達水平。

1.4.2 神經(jīng)功能相關(guān)指標檢測 酶聯(lián)免疫試劑盒(北京福意聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測多胺氧化酶(PAO)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(HFABP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平,先取50 mmol/L的碳酸鹽緩沖液稀釋PAO、MBP、HFABP、NSE,然后將其加入反應(yīng)孔中,加入聚苯乙烯,在4 ℃的溫度下等待24 h,第2天洗滌3次,拋干,在每個反應(yīng)孔中均加入磷酸緩沖鹽溶液(PBS),等待1 h,再加入0.1 mL的鄰苯二胺,遮光處理20 min,加入Na2HPO4,終止反應(yīng),再使用專業(yè)的曲線制作軟件,在波長450 nm酶標儀處讀取各孔的吸光度,以PAO、MBP、HFABP、NSE的濃度為橫坐標,吸光度(OD)為縱坐標,通過繪制標準曲線計算出PAO、MBP、HFABP、NSE水平。

1.4.3 認知功能評定 采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分評估病人的認知功能[8-9],評定的認知領(lǐng)域包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維以及計算和定向力,量表總分為30分,≥26分為認知功能正常,分數(shù)越高病人認知功能越好。

1.4.4 日常生活能力評分 采用日常生活能力量表(ADL)評分評估病人的生活質(zhì)量[10],包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(步行)、穿衣、上樓梯、洗澡10個項目,滿分為100分,分數(shù)越高病人生活質(zhì)量越好。評分>60分表示可基本自理,41～60分表示需要幫助,20～40需要較多幫助,<20分完全需要幫助。

1.4.5 臨床療效評估 臨床控制為與治療前比較病人生活可自理且神志清楚,可從事社會活動;顯效為與治療前比較病人生活可自理但反應(yīng)一般;有效為與治療前比較病人生活基本可自理但反應(yīng)遲鈍,存在智力和人格障礙現(xiàn)象;無效為治療前后病人生活不能自理,嚴重認知障礙,甚至加重[11]。

1.4.6 不良反應(yīng) 記錄并比較兩組病人嘔吐、失眠、頭暈及乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況以評估抑制劑組和聯(lián)合治療組兩組病人的安全性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清p38MAPK、JNK表達水平比較 與治療前比較,兩組病人治療1個月后、治療3個月后血清p38MAPK、JNK表達水平降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與治療1個月后比較,兩組病人治療3個月后血清p38MAPK、JNK表達水平降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個月后、治療3個月后血清p38MAPK、JNK表達水平低于抑制劑組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清p38MAPK、JNK表達水平比較(±s)

2.2 兩組神經(jīng)功能相關(guān)指標比較 與治療前比較,兩組病人治療1個月后、治療3個月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與治療1個月后比較,兩組病人治療3個月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個月后、治療3個月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平低于抑制劑組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標水平比較(±s)

2.3 兩組MoCA、ADL評分比較 與治療前比較,兩組病人治療1個月后、治療3個月后MoCA、ADL評分均升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與治療1個月后比較,兩組病人治療3個月后MoCA、ADL評分均升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個月后、治療3個月后MoCA、ADL評分高于抑制劑組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人治療前后MoCA、ADL評分比較(±s) 單位:分

2.4 兩組臨床療效比較 與抑制劑組比較,聯(lián)合治療組治療3個月后臨床療效總有效率較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組病人治療3個月后不良反應(yīng)比較 單位:例(%)

3 討 論

阿爾茨海默病常發(fā)生于老年人中,進行性認知功能障礙、生活功能下降是其主要的臨床特征,患有阿爾茨海默病病人皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)等部位會發(fā)生損傷[12],其體內(nèi)膽堿乙酰轉(zhuǎn)氨酶的活性也會下降,而乙酰膽堿是人體中重要的神經(jīng)遞質(zhì),對人的記憶具有重要作用,因此有效增加乙酰膽堿的水平可改善阿爾茨海默病病人的臨床癥狀,促進病人身體恢復(fù)[13]?？ò屠∈且阴Ｄ憠A酯酶的可逆性抑制劑,對人體腦組織的海馬組織和皮層具有高度選擇性,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀對阿爾茨海默病病人的作用機制為通過延緩膽堿能神經(jīng)元對釋放乙酰膽堿的降解能力,促進膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)作用,增強病人腦皮質(zhì)和海馬等部位乙酰膽堿的效應(yīng),繼而促進病人身體恢復(fù)[14-15]。rTMS是一種刺激強度、頻率、系列相同的經(jīng)顱磁刺激,該技術(shù)在病人神經(jīng)元不應(yīng)期也能夠進行持續(xù)性的刺激,而高頻率的脈沖刺激可使病人的大腦皮層興奮,可通過改變阿爾茨海默病病人腦內(nèi)物質(zhì)代謝水平、大腦皮層興奮性來治療疾病[16-17]。高頻rTMS作為一種新型神經(jīng)電生理療法,具有操作簡便、安全性能高、治療效果好等優(yōu)點,目前被廣泛應(yīng)用于治療阿爾茨海默病,且效果顯著[18]。

本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,兩組病人治療1個月后、治療3個月后血清p38MAPK、JNK表達水平降低(P<0.05);與治療1個月后比較,兩組病人治療3個月后血清p38MAPK、JNK表達水平降低(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個月后、治療3個月后血清p38MAPK、JNK表達水平低于抑制劑組(P<0.05)。p38MAPK可在不同的細胞外刺激下被激活,可參與細胞生長、發(fā)育和分化等一系列的生理病理過程,在阿爾茨海默病的病理變化中p38MAPK的表達異常以及程序性細胞死亡都是導(dǎo)致阿爾茨海默病病人神經(jīng)元缺損的重要機制,有效降低p38MAPK的表達水平可有效抑制神經(jīng)細胞的凋亡[19]。結(jié)合本研究結(jié)果分析,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可降低阿爾茨海默病病人中p38MAPK、JNK的表達水平,保護神經(jīng)細胞,從而緩解病人病情。

本研究結(jié)果還顯示,與治療前比較,兩組病人治療1個月后、治療3個月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低(P<0.05);與治療1個月后比較,兩組病人治療3個月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個月后、治療3個月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平低于抑制劑組(P<0.05)。PAO為多巴胺活性限速酶,當(dāng)發(fā)生阿爾茨海默病時,病人體內(nèi)PAO的活性會迅速增加,MBP是人體中神經(jīng)髓鞘的重要組成部分,而持續(xù)性的髓鞘破壞可導(dǎo)致MBP脫落至血液中,導(dǎo)致血清中MBP水平升高,進而導(dǎo)致阿爾茨海默病的發(fā)生,當(dāng)患有阿爾茨海默病后HFABP會從胞內(nèi)釋放出來繼而進入血液循環(huán)中,加重病人病情[20]。NSE主要分布于腦神經(jīng)細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中,正常人群血清中NSE含量較低,而當(dāng)神經(jīng)細胞受到損傷時,NSE會進入血液中,臨床上常用于評估阿爾茨海默病病人腦損傷嚴重程度[21]。結(jié)合本研究結(jié)果分析,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可通過抑制上述神經(jīng)功能指標,從而改善阿爾茨海默病病人癥狀。

此外,本研究顯示,與治療前比較,兩組病人治療1個月后、治療3個月后MoCA、ADL評分均升高(P<0.05);與治療1個月后比較,兩組病人治療3個月后MoCA、ADL評分均升高(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個月后、治療3個月后MoCA、ADL評高于抑制劑組(P<0.05)。聯(lián)合治療組有效率明顯高于抑制劑組(93.67%與83.54%,P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究納入人數(shù)較少有關(guān)。表明膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可明顯改善阿爾茨海默病病人認知功能、生活質(zhì)量,有更高的治療有效率,且安全性較好。

綜上所述,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可降低血清p38MAPK、JNK表達水平,改善病人的神經(jīng)功能和認知功能,提高病人的生活質(zhì)量。