崔曉敏

（河南省安陽市婦幼保健院兒科 安陽 455000）

扁桃體、腺樣體切除術是兒科常見手術，手術在患兒喉部進行，術后可引發(fā)強烈的疼痛，導致患兒蘇醒期因喉部不適出現(xiàn)哭鬧、躁動等劇烈肢體反應，即蘇醒期躁動（EA）[1]。相關資料顯示，扁桃體、腺樣體切除術后EA 發(fā)生率為30%～80%[2]。但因手術部位的特殊性，即在患兒咽喉部進行手術操作，術后可能導致氣道腫脹、喉痙攣、嗆咳等發(fā)生，影響患兒進食及機體恢復，甚至導致呼吸道梗阻，對患兒生命安全造成極大威脅[3～4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，具有強效的鎮(zhèn)痛作用，且比氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果更強。該藥在國內(nèi)主要使用在抑郁癥的治療中，在麻醉、鎮(zhèn)痛方面，尤其是小兒麻醉中的應用研究較少。本研究探討了預防性應用艾司氯胺酮在行扁桃體、腺樣體切除術患兒中的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2022 年6 月于醫(yī)院行扁桃體、腺樣體切除術的患兒100 例，按照是否應用艾司氯胺酮分為對照組和觀察組各50 例。對照組男28 例，女22 例；年齡3～12 歲，平均（7.25±1.23）歲；體質量15～32 kg，平均（23.45±3.05）kg；ASA 分級：Ⅰ級29 例、Ⅱ級21 例；扁桃體28 例，腺樣體22 例。觀察組男26 例，女24 例；年齡3～12 歲，平均（7.19±1.20） 歲；體質量14～34 kg，平均（23.52±3.11）kg；ASA 分級：Ⅰ級31 例、Ⅱ級19例；扁桃體30 例，腺樣體20 例。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：20191030001）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合扁桃體、腺樣體切除術指征，且無手術禁忌證；年齡3～12 歲；病歷資料完整；患兒家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：合并上呼吸道感染患兒；對本研究所使用藥物不耐受或過敏患兒；有癲癇病史患兒；肝、腎功能異?；蛳忍煨孕呐K病患兒；合并注意力缺陷、自閉癥、多動癥等疾病患兒；發(fā)育遲緩、早產(chǎn)患兒。

1.3 麻醉方法 兩組患兒均行扁桃體、腺樣體切除術。所有患兒術前禁食6～8 h，禁飲2～3 h，建立靜脈通道。入室后監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和無創(chuàng)血壓（NIBP）。麻醉前，觀察組按照0.3 mg/kg 劑量靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準字H20193336），對照組靜脈滴注等體積生理鹽水。麻醉誘導靜脈注射1%丙泊酚乳狀注射液（國藥準字HJ20170310）3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H20113508）3 μg/kg，睫毛反射消失后，按照0.15 mg/kg 劑量靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液（國藥準字HJ20181157）。氣管插管，吸入2%～3%吸入用七氟烷（國藥準字H20173156）維持麻醉，將BIS 控制在45～60。麻醉藥物于術畢停止使用，氣管插管拔除時機為患兒自主呼吸、意識恢復后。吸氧，轉入麻醉后恢復室（PACU）。若術后PACU 中患兒出現(xiàn)躁動現(xiàn)象，按照1 mg/kg 劑量給予丙泊酚乳狀注射液靜脈注射輔助鎮(zhèn)靜。兩組患兒藥物注射均由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師負責。

1.4 觀察指標 （1）血流動力學水平。記錄兩組患兒麻醉前（T0）、拔管時（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）疼痛程度和躁動情況。采用疼痛行為評分量表（FLACC）和兒童麻醉蘇醒期躁動評分量表（PAED）評估，F(xiàn)LACC 包含行為、肢體動作、表情、可安慰性、哭鬧5 個項目，每個項目計0～2 分，總分值0～10分，分值越高，疼痛越劇烈；PAED 包含焦慮不安、關注周圍環(huán)境、按指令行為、同護士的眼神接觸、哭鬧難以安撫5 個項目，每個項目計0～4 分，總分值0～20 分，分值越高，躁動越嚴重。FLACC、PAED 均于患兒進入PACU 后評估，每5 分鐘測評1 次，以最高值作為有效值。（3）圍術期相關指標。包含手術時間、蘇醒時間和PACU 停留時間。（4）術后不良反應。包括惡心嘔吐、頭暈、高血壓、心動過速等。（5）不良事件發(fā)生情況。包括嗆咳、EA。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點血流動力學指標比較 兩組T0和T3時點MAP、HR 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組T1與T2時點MAP、HR 均較T0時點升高，但觀察組水平較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時點血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組不同時點血流動力學指標比較（±s）

HR（次/min）T0 T1 T2 T3對照組觀察組組別 n MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 50 50 t P 82.41±6.83 81.52±7.38 0.626 0.533 90.55±6.01 83.37±6.44 5.764 0.000 87.13±5.88 82.62±7.48 3.352 0.001 84.47±7.19 82.16±6.37 1.700 0.092 78.37±6.42 77.49±6.47 0.683 0.496 85.90±8.24 79.32±7.40 4.201 0.000 82.54±8.43 78.21±7.13 2.773 0.007 79.16±7.84 78.16±6.03 0.715 0.476

2.2 兩組術后疼痛程度和躁動情況比較 觀察組術后FLACC 評分、PAED 評分較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度和躁動情況比較（分，±s）

表2 兩組術后疼痛程度和躁動情況比較（分，±s）

組別 n FLACC 評分 PAED 評分對照組觀察組50 50 t P 3.21±0.72 2.74±0.61 3.522 0.001 6.25±1.23 4.47±1.01 7.908 0.000

2.3 兩組圍術期相關指標比較 兩組手術時間、蘇醒時間和PACU 停留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍術期相關指標比較（min，±s）

表3 兩組圍術期相關指標比較（min，±s）

組別 n 手術時間 蘇醒時間 PACU 停留時間對照組觀察組50 50 t P 31.18±3.16 30.25±3.34 1.430 0.156 6.54±1.17 6.82±1.28 1.142 0.256 31.41±6.84 30.84±7.03 0.411 0.682

2.4 兩組術后不良反應比較 兩組術后不良反應發(fā)生率比較（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后不良反應比較[例（%）]

2.5 兩組不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件比較[例（%）]

3 討論

手術是臨床治療小兒慢性扁桃體炎、腺樣體肥大疾病的主要手段，該手術時間雖較短，但由于咽喉部神經(jīng)支配豐富，各種手術操作會對患兒咽喉部產(chǎn)生強烈的刺激，導致患兒出現(xiàn)劇烈的疼痛，同時有可能會堵塞呼吸道，出現(xiàn)EA[5～6]。EA 是指麻醉蘇醒期出現(xiàn)不由自主的呻吟、哭叫、活動等，且言語錯亂，無定向能力，其發(fā)生會造成血壓和心率波動，導致術后創(chuàng)面滲血，延長創(chuàng)面愈合時間，使患兒在PACU 的停留時間延長，不利于患兒術后恢復[7～8]。此外，有研究指出，EA 與術后焦慮、睡眠障礙、認知改變和持續(xù)的繼發(fā)性情緒改變密切相關，對于術后精神狀態(tài)的恢復有一定的影響[9～10]?，F(xiàn)階段，臨床普遍認為EA的發(fā)生與外科手術有關，需制定完善的麻醉方案。扁桃體、腺樣體切除術需占用呼吸道，患兒年齡較小，手術風險較大，故對術中麻醉深度提出了更高的要求，以保證患兒生命安全，降低EA 發(fā)生率[11～12]。

與成人相比，小兒疼痛及生理、心理承受能力較差，手術配合度差，術中易引起強烈的應激反應，導致血流動力學改變，影響手術的順利進行[13～14]。本研究中，兩組T0和T3時點MAP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組T1和T2時點MAP、HR 均較T0時點升高，但觀察組水平較對照組低（P＜0.05），說明在行扁桃體、腺樣體切除術患兒中預防性應用艾司氯胺酮可使患兒機體處于平穩(wěn)狀態(tài)。艾司氯胺酮是一種脊髓內(nèi)N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，其與NMDA 受體和阿片μ受體的親和力更強，具有強效的鎮(zhèn)靜作用，使用時起效快、不會抑制呼吸，與氯胺酮相比，其麻醉鎮(zhèn)痛催眠強度可增強1 倍，而達到與氯胺酮相同的麻醉效果，艾司氯胺酮僅僅需要使用一半劑量。周興等[15]研究指出，在丙泊酚鎮(zhèn)靜的基礎上，于超聲引導下腋路臂叢神經(jīng)阻滯小兒上肢手術中予以艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用，且不良反應少。曹穎莉等[16]的研究中，選取50 例扁桃體、腺樣體肥大患兒分為對照組和觀察組，對照組靜脈推注芬太尼誘導，觀察組靜脈滴注艾司氯胺酮誘導，結果顯示，在小兒扁桃體、腺樣體切除術中采用艾司氯胺酮誘導，可有效降低小兒術后躁動和疼痛，麻醉效果較好，且不良反應少。本研究結果顯示，觀察組術后FLACC 評分、PAED 評分較對照組低（P＜0.05），說明在行扁桃體、腺樣體切除術患兒中預防性應用艾司氯胺酮可減輕患兒術后疼痛和降低EA 發(fā)生的可能性。扁桃體、腺樣體切除術主要采用全身麻醉，全身麻醉前預防性應用艾司氯胺酮可通過阻滯脊髓網(wǎng)狀結構束對痛覺的傳入信號而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，從而減輕術后疼痛，降低術后EA 發(fā)生率[17～18]。且艾司氯胺酮在發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的同時，還能夠對患兒緊張情緒進行舒緩，保證患兒平穩(wěn)度過圍術期。兩組手術時間、蘇醒時間、PACU 停留時間及不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組不良事件發(fā)生率（4.00%）低于對照組（16.00%），說明預防性使用艾司氯胺酮不會增加患兒手術時間、蘇醒時間和PACU 停留時間，不良反應較少，且可有效降低不良事件發(fā)生率。艾司氯胺酮在體內(nèi)主要通過肝微粒體酶轉化為諾氯胺酮，半衰期短，在體內(nèi)可快速清除，不會延長患兒蘇醒時間，而由其轉化的諾氯胺酮在麻醉蘇醒后仍然具有一定鎮(zhèn)痛的作用，故可有效降低術后EA 發(fā)生率。同時艾司氯胺酮還可拮抗NMDA 受體，從而發(fā)揮止咳的作用，抑制嗆咳的發(fā)生，加速患兒術后恢復。

綜上所述，在行扁桃體、腺樣體切除術患兒中預防性應用艾司氯胺酮可使患兒機體處于平穩(wěn)狀態(tài)，利于減輕患兒術后疼痛，且不良反應較少，可有效降低不良事件發(fā)生率，安全性好，值得推廣。由于本研究為單中心研究，后期需要更多樣本進行多中心研究，以為臨床治療提供可靠的依據(jù)。