劉莉 張萌 李昊洋

（1 河南省中醫(yī)院 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 鄭州 450002）

濕性黃斑變性（WAMD）是眼科常見(jiàn)病，隨著我國(guó)人口趨于老齡化，年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）發(fā)病率居較高水平[1]。AMD 包含干性AMD（DAMD）和濕性AMD（WAMD）兩類(lèi)，WAMD 的危害性遠(yuǎn)高于DAMD，是老年人視力呈不可逆性下降的主要原因。選擇合適的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制新生血管生長(zhǎng)是現(xiàn)階段治療該病的首選。雷珠單抗是一種VEGF 抑制劑，可使VEGF 與其受體結(jié)合受阻，抑制新生血管生成，阻斷疾病發(fā)展，從而控制患者視力下降，但單純應(yīng)用雷珠單抗治療仍然無(wú)法取得理想的治療效果[2～3]。近些年，中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)念和辨證思想對(duì)WAMD 獨(dú)具特色，可改善患者視力[4]。本研究旨在探討玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療WAMD 基礎(chǔ)上聯(lián)用內(nèi)障病主方治療的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20200123001）。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2020 年4 月至2022 年4 月于醫(yī)院就診的WAMD患者80 例分為兩組，每組40 例。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡61～79 歲，平均（68.25±2.16）歲；病程1～20 個(gè)月，平均（5.74±1.23）個(gè)月；右眼12 例，左眼28 例。觀(guān)察組男24 例，女16 例；年齡60～77 歲，平均（68.19±1.99）歲；病程2～18 個(gè)月，平均（5.76±1.30）個(gè)月；右眼13 例，左眼27 例。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：50～70 歲；頻域后節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示黃斑區(qū)可見(jiàn)大范圍視網(wǎng)膜出血，玻璃膜疣存在，神經(jīng)上皮或色素上皮脫離；黃斑區(qū)有脈絡(luò)膜新生血管（CNV），出血區(qū)遮蔽熒光或熒光素滲漏。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)視瞻昏渺[6]：辨證為瘀血阻絡(luò)，主癥：視物模糊，視物變形；次癥：煩躁易怒，心情不舒，失眠多夢(mèng)；舌脈：舌質(zhì)淡黯，脈弦澀或脈沉澀。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；可按時(shí)復(fù)診；認(rèn)知、語(yǔ)言功能正常；可遵醫(yī)囑用藥；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼部疾病，眼底不能窺見(jiàn)者；精神疾患、過(guò)敏體質(zhì)者；使用其他方法或藥物治療，不能停止者；嚴(yán)重肝、腎功能不良者。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前3 d 患眼滴入左氧氟沙星滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150106），常規(guī)沖洗膜囊，并滴入奧布卡因滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094）3 次進(jìn)行表面麻醉，再使用2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020322）進(jìn)行結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。以顳下方距離角膜緣3.5～4.0 mm 位置為進(jìn)針點(diǎn)，用專(zhuān)用濾過(guò)取液針抽取0.05 ml 雷珠單抗注射液（注冊(cè)證號(hào)S20181010）垂直于鞏膜面經(jīng)睫狀體平坦部將藥物注入玻璃體腔內(nèi)，使用無(wú)菌棉簽壓迫止血。術(shù)畢滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020497），使用無(wú)菌紗布?jí)K包扎。觀(guān)察組加用內(nèi)障病主方治療。組方：茺蔚子、車(chē)前子各15 g，當(dāng)歸、桃仁、香附、菟絲子、黃芪各10 g，川芎6 g，甘草3 g。水煎早晚溫服，1劑/d。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) （1）臨床療效：黃斑水腫高度較治療前下降不小于100 μm，視力提高2 行以上，黃斑區(qū)玻璃膜疣明顯減少，眼底熒光造影無(wú)滲漏，出血已停止或吸收，為顯效；黃斑水腫高度下降不小于50～100 μm，視力提高1 行，黃斑區(qū)玻璃膜疣減少，眼底熒光造影滲漏減少，出血、滲出可見(jiàn)部分吸收，為有效；黃斑水腫高度下降小于50 μm，視力無(wú)提高或減退，眼底癥狀無(wú)改變，眼底熒光造影滲漏，出血區(qū)遮蔽熒光，為無(wú)效。總有效=顯效+有效。（2）中醫(yī)證候療效：顯效，臨床癥狀明顯改善且中醫(yī)證候積分減分率≥70%；有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)且中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無(wú)效，臨床癥狀無(wú)明顯改善且中醫(yī)證候積分減分率＜30%[6]。（3）中醫(yī)證候積分：對(duì)視物模糊、視物變形、煩躁易怒、心情不舒、失眠多夢(mèng)等癥狀進(jìn)行評(píng)估，于治療前后按照癥狀由無(wú)到重分別計(jì)0～3 分。（4）視力情況：于治療前后采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，無(wú)光感、光感、手動(dòng)、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.10 間隔均計(jì)1 行。按照視力提高≥2 行、視力提高1 行、視力無(wú)提高分別計(jì)2 分、1分和0 分。（5）熒光眼底血管造影（FFA）：于治療前后采用興和株式會(huì)社的KOWA VT-10 熒光造影機(jī)評(píng)價(jià)熒光滲漏情況。（6）黃斑區(qū)OCT：于治療前后采用科林公司RTVue100-2 相干斷層掃描儀檢測(cè)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。（7）不良反應(yīng)：如眼內(nèi)異物感、眼壓升高、球結(jié)膜下出血等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組視力評(píng)分及FFA、OCT 檢查結(jié)果比較 治療前，兩組視力評(píng)分、熒光素滲漏、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀(guān)察組治療后的視力評(píng)分高于對(duì)照組，熒光素滲漏、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組視力評(píng)分及FFA、OCT 檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組視力評(píng)分及FFA、OCT 檢查結(jié)果比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

熒光素滲漏（PD）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對(duì)照組觀(guān)察組組別 n 視力（分）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后40 40 t P 4.01±0.93*3.60±0.84*2.069 0.042組別 n 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（μm）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對(duì)照組觀(guān)察組0.54±0.10 0.56±0.13 0.771 0.443 0.89±0.14*1.02±0.16*3.867 0.000 1.15±0.18*1.34±0.20*4.466 0.000 1.26±0.21*1.45±0.19*4.243 0.000 5.16±1.14 5.17±1.06 0.041 0.978 4.66±1.06*4.16±1.02*2.150 0.035 4.42±1.01*3.98±0.95*2.007 0.048 319.57±60.68*285.63±60.16*2.512 0.014 40 40 t P 384.12±69.23 382.98±70.04 0.073 0.942 352.41±67.03*323.25±60.15*2.048 0.044 340.54±62.45*311.45±59.67*2.130 0.036

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組各證候積分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀(guān)察組治療后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

視物變形治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對(duì)照組觀(guān)察組組別 n 視物模糊治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后40 40 t P 1.01±0.22*0.82±0.14*4.608 0.000組別 n 煩躁易怒治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后2.35±0.27 2.29±0.30 0.940 0.350 2.09±0.40*1.67±0.35*4.998 0.000 1.55±0.35*1.04±0.22*7.802 0.000 1.03±0.20*0.74±0.15*7.337 0.000 2.37±0.27 2.35±0.24 0.350 0.727 2.05±0.34*1.54±0.25*7.643 0.000 1.63±0.28*1.15±0.16*9.414 0.000心情不舒治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對(duì)照組觀(guān)察組0.98±0.21*0.70±0.12*7.322 0.000組別 n 失眠多夢(mèng)治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對(duì)照組觀(guān)察組40 40 t P 2.24±0.19 2.26±0.23 0.424 0.673 1.97±0.39*1.62±0.34*4.278 0.000 1.52±0.20*1.12±0.18*9.402 0.000 0.97±0.18*0.65±0.12*9.355 0.000 2.28±0.30 2.31±0.28 0.462 0.645 1.97±0.36 1.59±0.29*5.199 0.000 1.49±0.31*1.02±0.24*7.582 0.000 40 40 t P 2.19±0.25*2.22±0.21*0.581 0.563 1.82±0.20*1.64±0.18*4.231 0.000 1.52±0.30*1.14±0.19*6.768 0.000 0.87±0.21*0.61±0.10*7.070 0.000

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀(guān)察組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

WAMD 發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與慢性炎癥、氧化應(yīng)激、脂褐素沉積等因素有關(guān)，典型病理改變?yōu)槊}絡(luò)膜新生血管進(jìn)入色素皮下，致使出血、瘢痕形成[7～8]。研究顯示，缺氧缺血是WAMD 主要刺激因素，可導(dǎo)致新生血管形成而誘發(fā)本病[9～10]。經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可迅速滲透到眼內(nèi)各組織中，從而增加眼部血流量，對(duì)病理性新生血管異常增殖進(jìn)行抑制，從而有效阻斷疾病發(fā)展[11～12]。但停藥后易復(fù)發(fā)，且易造成眼部感染等，預(yù)后較差。

中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“視瞻昏渺、暴盲”等范疇，全身經(jīng)絡(luò)大多循于眼部，眼部為氣血旺盛之地，而患者年老體虛，肝腎不足，氣血虧虛，故目失濡養(yǎng)，發(fā)為本病[13～14]。由此可見(jiàn)，本病的發(fā)生與血瘀密切相關(guān)，治療關(guān)鍵在于活血化瘀。本研究中，觀(guān)察組臨床總有效率、中醫(yī)證候總有效率、視力評(píng)分高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分及熒光素滲漏、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度低于對(duì)照組。說(shuō)明WAMD 患者應(yīng)用內(nèi)障病主方聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，減少熒光素滲漏，促進(jìn)患者視力恢復(fù)。內(nèi)障病主方中茺蔚子具有涼肝明目之效；車(chē)前子具有清肝明目之效；當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血之效；桃仁具有行氣活血、退赤明目之效；香附具有疏肝解郁、理氣寬中之效；菟絲子具有補(bǔ)益肝腎之效；黃芪具有補(bǔ)中益氣之效；川芎行氣活血之效；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀之效，從根本上解決病機(jī)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。藥理學(xué)研究顯示，桃仁、當(dāng)歸可抑制血小板聚集，防治血栓形成，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)；香附可通過(guò)降低血液黏度、血漿纖維蛋白原來(lái)改善血液循環(huán)；茺蔚子可改善眼部血液循環(huán)，促進(jìn)眼組織新陳代謝，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)[15～16]。從安全性角度分析，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。說(shuō)明WAMD 患者應(yīng)用內(nèi)障病主方聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療具有較好的安全性。雷珠單抗可抑制新生血管生長(zhǎng)，內(nèi)障病主方可有效糾正瘀血阻絡(luò)，二者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者視力恢復(fù)，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)[17～18]。

綜上所述，WAMD 患者應(yīng)用內(nèi)障病主方聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，減少熒光素滲漏，促進(jìn)患者視力恢復(fù)，且具有良好的安全性。