董祥

（江蘇省連云港一四九醫(yī)院 連云港 222000）

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者越來越多，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty,PKP）是其主要的治療手段，能顯著恢復(fù)骨折椎體的高度、改善椎體功能，在一定程度上也會減輕患者疼痛程度[1～2]。PKP 術(shù)中在傷椎處置入擴(kuò)張性球囊，以此形成可容納骨水泥的低壓力腔隙[3]。骨水泥的使用能夠增強(qiáng)骨折椎體的支撐力及穩(wěn)定性。有研究稱，骨水泥注射量、骨水泥黏度可影響手術(shù)療效[4～5]。也有研究稱骨水泥彌散程度可以評價椎體成形術(shù)后骨水泥分布，影響術(shù)后椎體發(fā)生后凸畸形及再發(fā)骨折的概率[6～7]。但是臨床關(guān)于骨水泥彌散程度與手術(shù)療效的相關(guān)性仍存在爭議。本研究根據(jù)PKP 術(shù)后骨水泥彌散程度進(jìn)行分組，比較骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者椎體影像學(xué)表現(xiàn)、功能特征及骨代謝活力等方面的差異來探究骨水泥彌散情況對骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折術(shù)后療效的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2022 年1 月在醫(yī)院治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者140例作為研究對象。記錄所有患者的一般資料及臨床指標(biāo)：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、傷椎部位、手術(shù)時間及注入骨水泥量。根據(jù)術(shù)后傷椎影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分組，正側(cè)位骨水泥面積與傷椎面積比值＞50%則判斷為彌散型分布型，否則為非彌散型分布型[8]。本研究中，彌散型分布患者72 例，非彌散型分布患者68 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者一般資料及臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者一般資料及臨床指標(biāo)比較（±s）

臨床資料 彌散型分布（n=72） 非彌散型分布（n=68） t/χ2 P性別[例（%）]男女0.010 0.921年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）骨密度T 值（SD）44（61.11）28（38.89）71.10±5.54 22.10±2.08-3.11±0.92 41（60.29）27（39.71）70.02±6.02 22.09±1.92-3.14±0.99 1.105 0.030 0.186 0.271 0.977 0.853

續(xù)表

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松診斷符合WHO 制定的標(biāo)準(zhǔn)，即骨密度測定T 值≤-2.5 SD；經(jīng)影像學(xué)診斷為單節(jié)段胸腰椎椎體骨折；年齡≥60歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有陳舊性胸腰椎骨折者；因椎體腫瘤、血管瘤等引起病理性骨折者；骨折伴有脊髓或神經(jīng)損傷者；合并有肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病等其他嚴(yán)重疾病者。

1.3 治療及隨訪方法 取患者俯臥過伸體位，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H42021839）5 ml 穿刺至椎弓根骨膜局部麻醉。在G型臂X 光機(jī)透視下，將穿刺針針芯經(jīng)椎弓根后外側(cè)穿刺至椎體前中1/3 處，將穿刺針外管留于椎體內(nèi)以準(zhǔn)備骨水泥注入通道。將穿刺針連接于裝滿骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）的手術(shù)器械，待骨水泥呈面團(tuán)狀時注射于傷椎內(nèi)，先緩慢加壓注射3 圈（劑量約為0.4 ml/圈）后停止加壓。于透視下實時監(jiān)測骨水泥分布情況，邊監(jiān)測邊繼續(xù)加壓直至手術(shù)完成，記錄骨水泥用量。手術(shù)結(jié)束后泄壓，待骨水泥完全凝固后，取出手術(shù)系統(tǒng)。常規(guī)消毒切口，予以敷料包扎。術(shù)后均需臥床修養(yǎng)，8 h 內(nèi)密切觀察生命體征。對于切口紅腫或滲出分泌物、高熱者予抗菌藥物治療。術(shù)后24 h 遵醫(yī)囑適當(dāng)活動。

1.4 觀察指標(biāo) （1）Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分。由10 個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等，每個問題的最高得分為5 分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，患者脊柱功能損傷越嚴(yán)重[9]。（2）疼痛視覺模擬評分（VAS）。評估患者疼痛情況，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越嚴(yán)重[10]。（3）血清指標(biāo)。術(shù)后3 個月，采集患者空腹肘靜脈血3 ml，離心（2 000 r/min，10 min）后留取血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定25 羥維生素D[25-Hydroxyvitamin D,25-（OH）D]、Ⅰ型前膠原氨基端原肽（Type ⅠProcollagen N-terminal Propeptide,PⅠNP）、血清骨鈣素（Bone Gla-protein,BGP）和骨特異性堿性磷酸酶（Bone Alkaline Phosphatase,BALP）水平。（4）椎體后凸角（Cobb 角）與傷椎椎體前緣、中部及后緣高度。在胸腰椎側(cè)位X 線片下測定，Cobb 角指的是患椎上位椎體的上椎板垂線與患椎下位椎體的下椎板垂線所成的夾角[11]。（5）骨密度T 值。采用全身型雙能X 線骨密度儀（美國Hologic 公司）對患者L1～L4骨密度T 值進(jìn)行測定[12]。（5）骨水泥分布情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者ODI評分、VAS 評分比較 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者術(shù)后3 個月ODI 評分和VAS 評分較術(shù)前降低（P＜0.05）；骨水泥彌散型分布患者術(shù)后3 個月ODI 評分和VAS 評分均明顯低于非彌散型分布患者（P＜0.05）。見表2。

表2 不同分布患者ODI 評分、VAS 評分比較（分，±s）

表2 不同分布患者ODI 評分、VAS 評分比較（分，±s）

指標(biāo) 彌散型分布（n=72）非彌散型分布（n=68） t P ODI 評分VAS 評分術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月41.26±6.23 11.35±8.20 5.56±1.02 0.94±0.23 40.27±7.64 15.50±7.42 5.61±1.00 1.43±0.20 0.842-3.134-0.293-13.418 0.401 0.002 0.770 0.000

2.2 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者椎體影像學(xué)參數(shù)比較 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者術(shù)后3 個月椎體前緣、中部高度及后凸Cobb角均較術(shù)前改善（P＜0.05）；兩組手術(shù)前后椎體后緣高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；骨水泥彌散型分布患者術(shù)后3 個月椎體前緣和中部高度均明顯高于非彌散型分布患者（P＜0.05），后凸Cobb 角明顯低于非彌散型分布患者（P＜0.05）。見表3。

表3 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者椎體影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者椎體影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

影像學(xué)參數(shù) 彌散型分布（n=72） 非彌散型分布（n=68） t P椎體前緣高度（mm）椎體中部高度（mm）椎體后緣高度（mm）后凸Cobb 角（°）術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)前術(shù)后3 個月20.12±3.54 25.59±2.28 23.40±3.43 26.69±2.21 28.69±3.38 28.70±3.40 14.40±1.92 7.28±1.55 19.92±3.18 22.07±2.83 23.11±3.15 25.03±2.02 28.51±3.60 28.81±3.37 14.12±2.01 9.55±1.42 0.351 8.126 0.520 4.631 0.305-0.192 0.843-9.020 0.726 0.000 0.604 0.000 0.761 0.848 0.401 0.000

2.3 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者血清骨代謝指標(biāo)比較 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者術(shù)后3 個月血清25-（OH）D、BALP、BGP 和PⅠNP 較術(shù)前改善（P＜0.05）；骨水泥彌散型分布患者術(shù)后3 個月25-（OH）D 和PⅠNP 明顯高于非彌散型分布患者（P＜0.05），而BALP 和BGP 明顯低于非彌散型分布患者（P＜0.05）。見表4。

表4 不同分布患者血清骨代謝指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

表4 不同分布患者血清骨代謝指標(biāo)比較（ng/ml，±s）

指標(biāo) 彌散型分布（n=72）非彌散型分布（n=68） t P 25-（OH）D BALP BGP PⅠNP術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月21.01±3.67 34.43±4.11 22.10±2.83 15.60±2.60 15.60±2.10 11.20±2.08 33.43±6.60 47.70±7.23 21.92±3.40 29.57±3.60 21.89±2.70 18.04±2.51 15.89±2.09 13.12±2.14 34.01±5.92 42.21±6.18-1.520 7.425 0.449-5.644-0.819-5.383-0.546 4.816 0.131 0.000 0.654 0.000 0.414 0.000 0.586 0.000

2.4 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者骨水泥滲漏比較 骨水泥彌散型分布和非彌散型分布患者骨水泥滲漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同分布患者骨水泥滲漏比較[例（%）]

3 討論

PKP 手術(shù)對骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者具有良好的療效，骨水泥注入骨折椎體內(nèi)可增強(qiáng)椎體的生物力學(xué)強(qiáng)度[13]。且骨水泥固化后會起到類似內(nèi)固定的作用，能有效恢復(fù)椎體高度，改善預(yù)后質(zhì)量。然而在多種因素的影響下，骨水泥在椎體中分布狀態(tài)不一，有的呈彌散型，有的呈非彌散性（致密型）。現(xiàn)階段臨床上關(guān)于骨水泥分布形態(tài)對手術(shù)效果的影響尚存在爭議[14～15]。

本研究根據(jù)骨水泥分布形態(tài)將患者分為骨水泥彌散型分布組和非彌散型分布組，術(shù)后3 個月隨訪結(jié)果顯示，前者椎體前緣和中部高度顯著高于后者，而后凸Cobb 角則相反。提示骨水泥彌散型分布可以獲得更好的后凸角及椎體高度恢復(fù)。骨水泥彌散情況越好，與骨小梁的結(jié)合面積就越大，起到的支架作用就越強(qiáng)，脊柱穩(wěn)定性得到顯著加強(qiáng)，改善了椎體高度。研究中排除了骨密度T 值、傷椎部位、手術(shù)時間及注入骨水泥量的影響，進(jìn)一步證實了良好的骨水泥彌散狀態(tài)有利于前緣和中部高度及后凸Cobb角的改善。

胸腰椎椎體骨折患者在X 線片上呈現(xiàn)Cobb 角增大、前緣和中部高度降低，在功能上通常表現(xiàn)為VAS 評分、ODI 評分的增加[16]。術(shù)后3 個月，骨水泥彌散型分布患者ODI 評分和VAS 評分較非彌散型分布患者低。說明骨水泥彌散型分布患者疼痛緩解及功能恢復(fù)優(yōu)于非彌散型分布患者。分析原因：在同等劑量骨水泥的作用下，彌散程度越大，其與骨組織的結(jié)合越廣泛，可促進(jìn)骨水泥細(xì)胞毒性以及熱效應(yīng)的發(fā)揮，穩(wěn)定性就越強(qiáng)。上述機(jī)制使得疼痛在較短時間內(nèi)就能得到緩解，傷椎骨折愈合良好，故彌散組疼痛緩解及脊柱功能恢復(fù)較好。

骨水泥滲漏是PKP 常見的并發(fā)癥之一，由于灌注的骨水泥具有流動性，可以充分填充骨折間隙，但是也有滲漏至椎體外面的情況[17]。但本研究中兩組骨水泥滲漏發(fā)生率沒有顯著差異。以往有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布越佳，骨水泥滲漏發(fā)生率越高。本結(jié)果也側(cè)面提示PKP 可以有效改善骨水泥的滲漏。骨水泥彌散程度越大，與椎體周壁的接觸范圍就越廣。但椎體周壁存在一定裂隙，就有可能出現(xiàn)骨水泥滲漏。兩組骨水泥滲漏發(fā)生率無明顯差異，考慮是受限于樣本例數(shù)較少的影響。

術(shù)后3 個月，骨水泥彌散型分布患者血清PⅠNP、25-（OH）D 水平明顯高于非彌散型分布患者，而BGP 和BALP 水平明顯低于后者。提示骨水泥呈彌散型分布更有利于骨微結(jié)構(gòu)的形成及骨代謝的改善。在手術(shù)中于傷椎部位注入骨水泥，其產(chǎn)生的固化作用能夠促進(jìn)成骨形成，減少破骨作用，進(jìn)而促進(jìn)骨折斷端的修復(fù)，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，改善骨代謝。

為了使骨水泥充分彌散，采取了一些小方法，術(shù)前骨水泥短時間冷藏30～60 min，術(shù)中骨水泥分次攪拌，保持骨水泥拉絲狀推注入椎體，用推桿推注第1 管后即可用球囊再次適度擴(kuò)張椎體，迫使水泥進(jìn)一步彌散，邊推注邊透視，密切關(guān)注骨水泥形態(tài)及有無滲漏，然后再繼續(xù)推注骨水泥至彌散充分。

目前，關(guān)于骨水泥分布與PKP 術(shù)后療效的相關(guān)研究很多，有研究發(fā)現(xiàn)良好的骨水泥彌散狀態(tài)有利于提升短期療效[18～19]。也有文獻(xiàn)指出[20]，骨水泥彌散會增加術(shù)后再骨折的發(fā)生率。有關(guān)骨水泥彌散狀態(tài)對手術(shù)效果的影響存在爭議，故本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，納入骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者，并進(jìn)一步通過后凸Cobb 角與椎體高度等結(jié)構(gòu)指標(biāo)、ODI 和VAS 評分等主觀指標(biāo)及骨代謝等血清學(xué)指標(biāo)深入探究骨水泥彌散型分布是否有利于手術(shù)療效的提高。本研究雖然得到了理想的實驗結(jié)果，但也存在不足之處。由于不同患者的椎體大小、骨折線走行等特征均有差別，研究中沒有針對其中的差異進(jìn)行細(xì)分，在今后的研究中需要進(jìn)一步探究。

綜上所述，術(shù)后骨水泥分布對骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折治療療效有明顯影響，骨水泥彌散型分布有助于臨床治療及椎體高度恢復(fù)，改善患者疼痛及運動功能。