韓利軍

（江蘇省宿遷市泗洪分金亭醫(yī)院 泗洪 223900）

帕金森病是腦部神經(jīng)慢性退行性疾病，高發(fā)于60 歲以上的老年人[1]。本病病理特征為紋狀體多巴胺遞質(zhì)含量降低與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元病變，患者主要癥狀包括非運(yùn)動癥狀（睡眠、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、自主神經(jīng)功能障礙等）和特征性運(yùn)動癥狀（運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢平衡障礙等）[2～3]。目前，臨床針對帕金森病尚無特效療法。美多芭是治療帕金森病的首選藥物，可通過補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺含量機(jī)制，發(fā)揮減輕病情、改善運(yùn)動能力的作用，但長時間使用易產(chǎn)生異動癥、開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等諸多不良反應(yīng)[4]。普拉克索為新型非麥角類多巴胺能激動劑，可選擇性與多巴胺D2、D3受體相結(jié)合，避免多巴胺細(xì)胞與黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞受損，降低神經(jīng)功能損傷程度，且本藥具有生物利用度高、半衰期長等特點(diǎn)[5～6]。為進(jìn)一步探討普拉克索聯(lián)合美多芭治療方案的可行性與安全性，本研究采取隨機(jī)對照原則對比分析美多芭單用、美多芭聯(lián)合普拉克索對患者認(rèn)知功能、運(yùn)動功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至 2022 年6 月就診于泗洪分金亭醫(yī)院的123 例帕金森病患者為研究對象，按隨機(jī)對照原則分為對照組與研究組。對照組 61 例，男 35 例，女 26 例；年齡 35～76 歲，平均（57.62±5.84）歲；Hoehn-Yahr 分級：Ⅰ級 20 例，Ⅱ級 25 例，Ⅲ級 10 例，Ⅳ級 6 例；病程 1～7 年，平均（4.21±1.35）年。研究組 62 例，男 36 例，女 26 例；年齡 33～77 歲，平均（56.21±4.99）歲；Hoehn-Yahr 分級：Ⅰ級 19 例，Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 13 例，Ⅳ級 7 例；病程 1～6 年，平均（4.02±1.28）年。兩組上述資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可（批準(zhǔn)文號：泗洪分金亭醫(yī)院倫理字202000189 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合帕金森病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；Hoehn-Yahr 分級為Ⅰ～Ⅳ級；服藥依從性高；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙；因腦炎、腦外傷、腦血管疾病、遺傳、中毒等原因所致的帕金森??；既往有接受腦部立體定向手術(shù)史；帕金森疊加綜合征；存在精神分裂癥、抑郁癥等；伴有全身性疾??；伴有嚴(yán)重心腦血管疾?。蝗虢M前3 個月接受過相關(guān)治療；對普拉克索、美多芭藥物過敏或不耐受。

1.3 治療方法 對照組給予美多芭治療：口服多巴絲肼片（國藥準(zhǔn)字H10930198），起始劑量為0.125g/次，3次/d，每隔5～7 天視患者耐受情況增加1 次給藥劑量，最大劑量≤0.75 g，共治療12 周。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予普拉克索治療：口服鹽酸普拉克索緩釋片（國藥準(zhǔn)字H20223869），起始劑量為0.375mg/次，3 次/d，每隔5～7 天視患者耐受情況增加1 次給藥劑量，最大劑量≤1.125 g，共治療12 周。

1.4 評價指標(biāo) （1）臨床療效：療效評分=（治療前UPDRS 評分－治療 12 周后 UPDRS 評分）/治療前UPDRS 評分×100%。療效評分＞80%為顯效；30%～79%為有效；＜30%為無效?？傆行?顯效+有效。（2）Hoehn-Yahr 分級：無癥狀為 0 級；癥狀輕，單側(cè)受累，功能影響甚微或不受影響為Ⅰ級；雙側(cè)受累，尚未累及平衡功能為Ⅱ級；雙側(cè)受累，運(yùn)動遲緩，平衡障礙為Ⅲ級；嚴(yán)重殘疾，但可自己站立或行走為Ⅳ級。評估時間為治療前、治療 12 周后。（3）UPDRS 評分：UPDRS 量表共涉及 4 個維度 17 個項(xiàng)目，UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ分別為評價精神行為情緒、日常生活活動能力、運(yùn)動功能、并發(fā)癥，每項(xiàng)0～4 分，分值低表示癥狀輕。評估時間為治療前、治療12 周后。（3）認(rèn)知功能狀態(tài)：簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）共6 個項(xiàng)目（定向力、記憶力、執(zhí)行能力、計(jì)算力等），0～30 分，＞27 分視為認(rèn)知功能正常；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）共8個項(xiàng)目（執(zhí)行能力、視空間、延遲回憶、命名、定向力等），0～30 分，＞26 分視為認(rèn)知功能正常。評估時間為治療前、治療12 周后。（4）不良反應(yīng)：包括頭暈、精神癥狀、惡心嘔吐、晨僵等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率（90.32%）高于對照組（77.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組Hoehn-Yahr 分級對比 治療前，兩組Hoehn-Yahr 分級對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組Hoehn-Yahr 分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組 Hoehn-Yahr 分級對比[例（%）]

2.3 兩組UPDRS 評分對比 治療前，兩組UPDRSⅠ評分、UPDRSⅡ評分、UPDRSⅢ評分、UPDRSⅣ評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組UPDRSⅠ評分、UPDRSⅡ評分、UPDRSⅢ評分、UPDRSⅣ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組UPDRS 評分對比（分，）

表3 兩組UPDRS 評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

UPDRSⅣ評分治療前 治療后對照組研究組組別 n UPDRSⅠ評分治療前 治療后UPDRSⅡ評分治療前 治療后UPDRSⅢ評分治療前 治療后61 62 t P 2.69±0.82 2.73±0.75 0.282 0.778 2.06±0.51*1.69±0.36*4.654 0.000 18.65±3.62 19.25±4.02 0.869 0.387 14.20±4.02*10.65±3.65*5.129 0.000 30.62±5.52 29.65±4.86 1.035 0.303 25.65±4.02*21.03±3.98*6.405 0.000 0.85±0.21 0.83±0.26 0.469 0.640 0.54±0.18*0.32±0.11*8.194 0.000

2.4 兩組認(rèn)知功能狀態(tài)對比 治療前，兩組MMSE評分、MoCA 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組 MMSE 評分、MoCA 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組認(rèn)知功能量表評分對比（分，）

表4 兩組認(rèn)知功能量表評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

MoCA 評分治療前 治療后對照組研究組組別 n MMSE 評分治療前 治療后61 62 t P 16.85±4.15 15.97±3.38 1.290 0.199 19.86±5.52*22.76±4.02*3.335 0.001 17.26±3.85 17.03±4.11 0.320 0.750 20.35±4.86*23.74±5.02*3.804 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)對比 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.06%）低于對照組（21.31%）（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)對比[例（%）]

3 討論

目前，臨床針對帕金森的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要認(rèn)為是由多巴胺神經(jīng)元變性與腦黑質(zhì)內(nèi)Lewy 小體形成，引起錐外體系功能失調(diào)所致，且與遺傳因素、外部環(huán)境因素、氧化應(yīng)激、線粒體功能缺陷等諸多因素相關(guān)[8～9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體中樞神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺合成量降低是誘發(fā)帕金森的主要作用機(jī)制，因此增加腦內(nèi)多巴胺含量是臨床治療本病的首要遵循原則[10]。美多芭是治療帕金森的首選藥物，但大劑量與長期使用并無法有效抑制黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元形成變性壞死趨勢。相關(guān)研究指出，長期使用美多芭后會加重程序化死亡，誘發(fā)異動癥、癥狀波動等嚴(yán)重運(yùn)動并發(fā)癥。因此，探討一種高效、副作用小的治療方案尤為重要。

普拉克索屬于新型非麥角類多巴胺能激動劑，可刺激多巴胺D2亞群受體，保護(hù)、修復(fù)神經(jīng)功能，改善患者運(yùn)動、神經(jīng)功能[11]。Gencler OS 等[12]對 44 例帕金森患者進(jìn)行6 個月隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普拉克索可提高帕金森患者運(yùn)動功能，降低病情程度，緩解抑郁程度。姬利等[13]研究指出，帕金森患者接受美多芭聯(lián)合普拉克索治療的效果確切，且該聯(lián)合方案有助于改善運(yùn)動功能，減輕自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，治療12 周后Hoehn-Yahr 分級與UPDRS 量表各維度評分均優(yōu)于對照組，表明帕金森病患者采取普拉克索聯(lián)合美多芭治療的療效確切，有助于減輕臨床癥狀，提高運(yùn)動功能與日常生活活動能力。分析原因可能與兩藥以下作用機(jī)制相關(guān)：（1）美多芭由芐絲肼、左旋多巴等成分組成，可改善基底神經(jīng)節(jié)中多巴胺的分泌與傳遞，緩解運(yùn)動遲緩癥狀。（2）普拉克索在血液中保持穩(wěn)定濃度，可刺激黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的突觸后膜受體，提高腦內(nèi)多巴胺含量，減緩細(xì)胞凋亡速度，維持多巴胺受體興奮性，進(jìn)而改善患者步態(tài)障礙、靜止性震顫等運(yùn)動功能障礙[14]。

認(rèn)知功能障礙是帕金森非運(yùn)動癥狀的常見表現(xiàn)，帕金森合并認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為20%～50%，患者以記憶力、計(jì)算力、空間力、定向力與注意力等功能受損為主要表現(xiàn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療12 周后研究組MMSE 評分、MoCA 評分均高于對照組高，可見帕金森病患者采取普拉克索聯(lián)合美多芭治療后的認(rèn)知功能明顯得到提升。原因可能在于：普拉克索可阻止左旋多巴產(chǎn)生?；?，一定程度上避免?；鶕p傷黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞功能，阻止繼發(fā)性細(xì)胞凋亡，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)多巴胺細(xì)胞的目的[15]；此外，普拉克索可對紋狀體神經(jīng)元放電頻次產(chǎn)生影響，增強(qiáng)左旋多巴治療效果，減少美多芭用藥劑量。治療期間，研究組頭暈、精神癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，表明聯(lián)合治療方案的安全性高、副作用少。一方面與普拉克索的應(yīng)用可一定程度上降低美多芭用藥劑量，預(yù)防因長期使用大劑量美多芭所致的神經(jīng)功能受損有關(guān)；另一方面是因普拉克索可抑制左旋多巴胺產(chǎn)生?；?，保護(hù)多巴胺細(xì)胞。

綜上所述，帕金森病患者采取普拉克索聯(lián)合美多芭治療的療效確切，在提高運(yùn)動功能、認(rèn)知功能、用藥安全性上優(yōu)勢明顯。