魏海河

（河南省南陽市骨科醫(yī)院麻醉科 南陽 473000）

髖部骨折通常是指髖關(guān)節(jié)周圍，即股骨上端、股骨頸骨、股骨頭等發(fā)生的骨折，該病多發(fā)于中老年群體，具有較高的致殘率及致死率等特點[1]。手術(shù)是治療髖部骨折的主要手段，但因患者年齡相對較大、合并基礎(chǔ)疾病相對較多，且髖部解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，患者術(shù)后常伴隨嚴(yán)重的疼痛、下床活動時間延長，會引起股四頭肌無力，增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[2～3]。因此，選擇一種科學(xué)有效的術(shù)中麻醉方式對緩解疼痛程度、促進術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯（FICB）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方式，可有效緩解術(shù)后疼痛程度[4]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯（PENG）是近年來臨床新型髖部鎮(zhèn)痛技術(shù)，其能夠?qū)y關(guān)節(jié)囊感覺神經(jīng)的骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)的分支起到阻滯效果，從而有效發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛的作用[5]。椎管內(nèi)麻醉是廣泛應(yīng)用的麻醉方式之一，通過將麻醉藥物注入患者椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，從而達到麻醉鎮(zhèn)痛的效果[6]。鑒于此，本研究探討超聲引導(dǎo)下PENG 阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在老年髖部骨折鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年9 月至 2022 年9 月本院收治的66 例老年髖部骨折患者，按簡單隨機化法分為對照組和研究組，各33 例。研究組男20 例，女 13 例；年齡 65～82 歲，平均年齡（72.84±8.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.8～26.7 kg/m2，平均（23.24±2.52）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級 10 例，Ⅲ級 9 例。對照組男 18 例，女 15 例；年齡 65～83 歲，平均年齡（72.84±8.13） 歲；BMI 21.6～26.9 kg/m2，平均（23.18±2.64）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級9 例，Ⅲ級9 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：南陽市骨科醫(yī)院倫理字 2020000025 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床影像學(xué)確診為髖部骨折；年齡≥65 歲；ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；均知情并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在下肢神經(jīng)肌肉病變；對相關(guān)麻醉藥物過敏；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、心肝腎等臟器功能障礙；穿刺部位存在感染；凝血功能異常。

1.3 麻醉方法 研究組在入室后椎管內(nèi)麻醉體位擺放前20 min 內(nèi)行超聲引導(dǎo)下PENG 阻滯：取仰臥位，將腹股溝區(qū)暴露后進行常規(guī)消毒鋪巾。采用超聲凸陣探頭（頻率為2～5 MHz）置于患者腹股溝韌帶處，一端指向髂前下棘，清晰顯示髂恥隆起與髂前下棘兩處骨性隆起部位。平面內(nèi)方法由外向內(nèi)進針，當(dāng)針尖至腰大肌肌腱下方與恥骨表面處，將生理鹽水注入并確認(rèn)藥液在恥骨表面及肌腱下方擴散后，將鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20103636）15 ml注入。對照組行FICB 阻滯：取仰臥位，將高頻探頭放置在腹股溝韌帶下方1/3 處，觀察覆蓋于髂腰肌上方的髂筋膜后，采用平面內(nèi)方法由外向內(nèi)進針，在針尖至髂筋膜與髂腰肌之間后將1 ml 生理鹽水注入，確認(rèn)藥液在髂筋膜間隙后將羅哌卡因30 ml 注入。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況。包括手術(shù)時間、神經(jīng)阻滯操作時間及術(shù)后24 h、48 h 自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后下床活動時間及住院時間。（2）鎮(zhèn)痛情況。于術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h 對比兩組視覺模擬（VAS）評分，量表總分為 1～10 分，0 分表示無疼痛；1～3 分表示輕度疼痛，日常生活與工作輕微受影響；4～6 分表示重度疼痛，已影響到部分日常生活與工作；7～10分表示無法忍受，日常生活與工作嚴(yán)重受到影響。（3）股四頭肌肌力。于上述時間點評估股四頭肌肌力，其中0 分表示完全癱瘓；1 分表示僅存在肌肉收縮；2分表示肢體可在平面上進行平行移動；3 分表示肢體能夠抬離床面；4 分表示肢體可對抗外界阻力運動；5 分表示肌力正常。（4）恢復(fù)質(zhì)量。于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 及術(shù)后2 d 時間點采用15 項恢復(fù)質(zhì)量表（QOR-15 評分）評估術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，量表共包含15個題目，以0～10 分評分制進行評分，總分為各項題目得分之和，得分越高則康復(fù)質(zhì)量越好。（5）不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組惡心/嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)、VAS 評分、股四頭肌肌力及QOR-15 評分等計量資料以（）表示，采用t檢驗；不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組神經(jīng)阻滯操作時間及手術(shù)時間對比無顯著差異（P＞0.05）；相比對照組，研究組術(shù)后下床活動時間、住院時間更短，24 h、48 h 自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

住院時間（d）對照組研究組組別 n 神經(jīng)阻滯操作時間（min）手術(shù)時間（min）24 h 自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）48 h 自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）術(shù)后下床活動時間（h）33 33 t P 8.85±1.24 9.31±1.28 1.483 0.143 63.78±5.36 65.73±5.88 1.408 0.164 6.65±2.28 5.32±1.05 3.044 0.003 10.76±2.64 8.53±2.71 3.386 0.001 20.72±1.67 12.58±1.36 21.712 0.000 6.85±2.26 5.71±1.84 2.247 0.028

2.2 兩組鎮(zhèn)痛情況對比 研究組術(shù)后48 h 的VAS評分相比對照組，無顯著差異（P＞0.05）；研究組術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h 的 VAS 評分比對照組低（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS 量表評分對比（分，）

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS 量表評分對比（分，）

組別 n 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組研究組33 33 t P 1.85±0.15 1.62±0.14 6.439 0.000 2.86±0.35 2.02±0.24 11.370 0.000 4.02±0.18 3.12±0.23 17.702 0.000 4.25±0.17 2.47±0.36 25.684 0.000 2.46±0.48 2.38±0.52 0.649 0.519

2.3 兩組股四頭肌肌力評分對比 兩組術(shù)后48 h的股四頭肌肌力評分對比無顯著差異（P＞0.05）；研究組術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h 的股四頭肌肌力評分比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點股四頭肌肌力評分對比（分，）

表3 兩組術(shù)后不同時間點股四頭肌肌力評分對比（分，）

組別 n 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組研究組33 33 t P 1.43±0.37 2.03±0.32 7.046 0.000 2.08±0.34 2.71±0.30 7.982 0.000 2.57±0.42 3.11±0.51 4.695 0.000 3.08±0.49 3.64±0.52 4.502 0.000 4.31±0.57 4.41±0.63 0.676 0.501

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量對比 兩組術(shù)前1 d 的QOR-15 評分對比無顯著差異（P＜0.05）；研究組術(shù)后 1 d、2 d、3 d 的 QOR-15 評分比對照組高 （P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后不同還時間點QOR-15 評分對比（分，）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后不同還時間點QOR-15 評分對比（分，）

組別 n 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對照組研究組33 33 t P 105.36±6.87 103.42±7.71 1.079 0.285 117.38±4.98 126.76±4.67 7.893 0.000 125.73±4.58 132.41±3.27 6.819 0.000 131.47±3.54 138.45±3.82 7.699 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)對比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05）。見表 5。

3 討論

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，由于該群體的患者多存在諸多合并癥，加之機體功能老化嚴(yán)重，在接受手術(shù)麻醉時風(fēng)險較大，因此臨床應(yīng)合理選擇麻醉方案，以降低疼痛程度，改善預(yù)后[7]?！吨袊夏牦y部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[8]中提出，髖部骨折患者在無椎管內(nèi)禁忌證時可采用腰麻，若存在相關(guān)禁忌證或麻醉難度較大時則可選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉。因此，尋找能夠有效作用于老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛最佳外周神經(jīng)阻滯方式具有重要意義。

FICB 是臨床常用的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，雖可有效緩解患者的術(shù)后疼痛程度，但對參與支配髖關(guān)節(jié)的閉孔神經(jīng)與副閉孔神經(jīng)無法起到顯著的阻滯效果，且易引起股神經(jīng)阻滯，從而影響股四頭肌肌力[9]。超聲引導(dǎo)下PENG 阻滯的操作相對簡易，是在髖關(guān)節(jié)前囊周圍注射局部麻醉藥，阻滯支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)關(guān)節(jié)支，但支配髖關(guān)節(jié)的相應(yīng)皮支及肌支并未阻滯，且可保留股四頭肌肌力[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組24 h、48 h 自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，且術(shù)后下床活動時間、住院時間短于對照組，提示超聲引導(dǎo)下PENG 阻滯可促進患者術(shù)后的恢復(fù)。分析原因可能是由于PENG 阻滯麻醉不影響患者的下肢肌力，僅對髖關(guān)節(jié)周圍的感覺神經(jīng)起到阻滯效果，利于患者早期下床活動。臨床有研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)感覺纖維豐富，體位擺放時常因髖部骨折部位疼痛明顯而無法正確擺放，不僅增加椎管內(nèi)麻醉的操作難度，且延長麻醉操作時間[11～12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 評分比對照組低，而術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h 股四頭肌肌力評分比對照組高，結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下PENG 阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉可緩解疼痛程度，且對肌力影響較小。分析原因可能是由于PENG 的阻滯操作相對簡單，能夠提高麻醉醫(yī)生的穿刺成功率，并縮短穿刺操作的時間。同時，在超聲引導(dǎo)下可有效阻滯閉孔與副閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)關(guān)節(jié)分支相關(guān)髖關(guān)節(jié)前囊區(qū)域，對髖關(guān)節(jié)囊的鎮(zhèn)痛效果相對明顯，且不會影響骨神經(jīng)運動分支，從而保證患者下肢肌力能夠支撐早期術(shù)后的下床活動[13]。Lin DY 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PENG阻滯用于髖部骨折手術(shù)中可更好地保護股四頭肌力量，更好地減輕疼痛，同時保留運動功能，與本研究結(jié)論相似。

本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后1 d、2 d、3 d 的QOR-15 評分比對照組高，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無顯著差異，提示超聲引導(dǎo)下PENG 阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉可改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，且未增加藥物安全性風(fēng)險。分析原因可能是由于超聲引導(dǎo)下PENG阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉可減輕疼痛程度并提高舒適度，在早期下床活動后可促進腸胃蠕動，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而促進術(shù)后早期的恢復(fù)質(zhì)量。Mosaffa F 等[15]通過對比囊周神經(jīng)組阻滯與髂筋膜室阻滯在髖部骨折的疼痛控制情況，研究發(fā)現(xiàn)PENG 阻滯用于髖部骨折的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于FICB，與本研究結(jié)果近似。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PENG 阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在老年髖部骨折鎮(zhèn)痛中可促進術(shù)后恢復(fù)，緩解疼痛程度，對肌力影響較小，且未增加不良反應(yīng)。