張瑩 王晶晶 許吉榮

（河南省許昌市中心醫(yī)院 許昌 461000）

急性創(chuàng)傷發(fā)生時患者多伴有大面積組織損傷，導致機體嚴重出血，可能引起急性多器官功能衰竭、失血性休克，甚至危及患者生命[1～2]。急性創(chuàng)傷具有病情兇險、復雜等特點，可導致機體缺氧，降低血紅蛋白（Hb）及紅細胞數(shù)量。因此，迅速止血并積極輸血、補充血容量是臨床治療急性創(chuàng)傷大量失血患者的關(guān)鍵。但輸血過程中的大量紅細胞、膠體液、晶體液進入患者體內(nèi)，可能會稀釋凝血因子，引發(fā)凝血功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者預后[3～4]。及時檢測急性創(chuàng)傷大量輸血患者血栓形成狀況，觀察凝血功能指標變化，對急救工作具有重要指導意義?；诖?，本研究選取60 例急性創(chuàng)傷患者臨床資料，分析大量輸血方案、常規(guī)輸血方案對急性創(chuàng)傷患者血栓彈力圖、纖溶系統(tǒng)功能的影響，以期為該病患者的輸血治療提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年10月在許昌市中心醫(yī)院接受常規(guī)輸血方案的30 例急性創(chuàng)傷患者臨床資料作為對照組，另選取同期接受大量輸血方案治療的30 例急性創(chuàng)傷患者臨床資料作為觀察組。觀察組男18 例，女12 例；年齡24～58歲，平均年齡（41.37±7.64）歲；失血量 550～1 650 ml，平均失血量（1 192.42±196.59）ml；創(chuàng)傷嚴重程度（ISS）評分 12～21 分，平均 ISS 評分（16.28±2.73）分；致傷原因：交通事故14 例，機械傷9 例，高處墜落 4 例，其他 3 例。對照組男 17 例，女 13 例；年齡22～59 歲，平均年齡（40.83±7.92）歲；失血量 500～1 600 ml，平均失血量（1 179.28±183.64）ml；ISS評分 11～20 分，平均 ISS 評分（15.19±2.57）分；致傷原因：交通事故14 例，機械傷9 例，高處墜落4 例，其他3 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批準文號：2019000122 號）。

1.2 入組標準 納入標準：符合急性創(chuàng)傷相關(guān)診斷標準[5]；接受輸血治療；臨床資料完整。排除標準：非急性創(chuàng)傷引起的失血；近1 個月內(nèi)有抗凝類藥物使用史；合并先天性凝血功能障礙；合并嚴重肝臟疾病，影響凝血功能；合并白血病。

1.3 研究方法 兩組患者入院后均立即給予吸氧治療，監(jiān)測血氧飽和度、中心靜脈壓、心電圖、有創(chuàng)動脈血壓等生命體征情況，常規(guī)開放2～3 條靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（國藥準字H20023278）維持血容量?；颊呤а浚? 000 ml 時輸注濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，將患者Hb 水平控制在80 g/L 以上，若患者失血量＞自身血容量的80%，輸注1.5～2 U/10 kg 血小板及 5～10 U 冷沉淀，將中心靜脈壓控制在12～15 cm H2O，并將患者轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護病房（ICU）。對照組采用常規(guī)輸血方案：1 h 內(nèi)輸入血液制劑＜自身血容量的50%或24 h 內(nèi)輸入紅細胞混懸液＜自身血容量的1 倍。觀察組采用大量輸血方案：1 h 內(nèi)輸入血液制劑≥自身血容量的50%或24 h 內(nèi)輸入紅細胞混懸液≥自身血容量的1 倍。

1.4 觀察指標 （1） 血栓彈力圖參數(shù)：采用Haemoscope 公司（美國）生產(chǎn)的TEG5000 型凝血檢測系統(tǒng)及分析儀獲得兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時血栓彈力圖參數(shù)，包括凝血反應時間（R值）、血塊聚合速率（α 角）、血塊生成時間（K 值）、血栓最大幅度（MA 值）。（2）纖溶系統(tǒng)功能及凝血功能：采集兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時靜脈血3 ml，置于含有枸櫞酸鈉凝血試驗管中，上下顛倒5 次充分搖勻，以4 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血漿，采用 SYSMEX CA1500 型（日本）全自動凝血分析儀檢測纖溶系統(tǒng)功能指標 [纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）]及凝血功能指標[凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]。（3）不良反應：統(tǒng)計兩組低體溫、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較 輸血前，兩組血栓彈力圖參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；輸血后 1 d，觀察組 R 值、K 值高于對照組，α 角小于對照組，MA 值低于對照組（P＜0.05）；輸血后 7 d，觀察組血栓彈力圖參數(shù)與輸血前及同時點對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時血栓彈力圖參數(shù)比較（）

表1 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時血栓彈力圖參數(shù)比較（）

注：與同組輸血前比較，*P＜0.05。

α 角（°）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組組別 n R 值（min）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P MA 值（mm）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組60.23±7.29 60.88±7.36 0.344 0.732組別 n K 值（min）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 5.57±1.03 5.65±0.97 0.310 0.758 7.46±2.16*5.81±1.43 3.489 0.001 5.52±1.14 5.49±1.28 0.096 0.924 59.73±7.52 60.18±7.24 0.236 0.814 53.38±6.75*58.96±7.18 3.101 0.003 30 30 t P 1.82±0.60 1.79±0.57 0.199 0.843 7.64±2.32*2.18±0.69*12.356 0.000 1.78±0.59 1.74±0.62 0.256 0.799 63.25±9.41 62.86±10.38 0.153 0.879 51.47±7.85*59.76±9.24 3.745 0.000 62.32±8.73 63.46±9.02 0.497 0.621

2.2 兩組纖溶系統(tǒng)功能指標比較 輸血前，兩組纖溶系統(tǒng)功能各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；輸血后 1 d，觀察組 FDP、D-D 水平高于對照組（P＜0.05）；輸血后7 d，觀察組纖溶系統(tǒng)功能各項指標與輸血前及同時點對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時纖溶系統(tǒng)功能指標比較（）

表2 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時纖溶系統(tǒng)功能指標比較（）

注：與同組輸血前比較，*P＜0.05。

D-D（μg/L）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組組別 n FDP（mg/L）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P 3.52±1.05 3.47±1.12 0.178 0.859 6.28±1.79*3.76±1.46 5.975 0.000 3.71±1.20 3.54±1.18 0.553 0.582 165.42±42.54 163.76±40.85 0.154 0.878 267.32±63.28*167.61±46.27 6.967 0.000 162.39±38.26 159.72±36.74 0.276 0.784

2.3 兩組凝血功能指標比較 輸血前，兩組凝血功能各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；輸血后 1 d，觀察組 TT、PT、APTT 長于對照組，F(xiàn)IB 水平低于對照組（P＜0.05）；輸血后7 d，觀察組凝血功能各項指標與輸血前及同時點對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時凝血功能指標比較（）

表3 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時凝血功能指標比較（）

注：與同組輸血前比較，*P＜0.05。

PT（s）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組組別 n TT（s）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P 34.22±5.04 33.81±5.38 0.305 0.762 15.28±3.16 15.49±2.97 0.265 0.792 21.03±3.82*17.03±3.25 4.368 0.000 15.93±2.87 15.26±2.94 0.893 0.375 14.92±2.84 15.08±3.02 0.211 0.833 18.57±3.28*15.39±2.29 4.354 0.000 APTT（s）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組14.85±2.31 14.64±2.52 0.337 0.738組別 n FIB（g/L）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P 3.81±0.96 3.72±1.13 0.333 0.741 2.91±0.84*3.56±1.06 2.632 0.011 3.64±1.15 3.70±0.98 0.218 0.829 35.17±5.21 34.62±5.76 0.388 0.700 42.83±6.49*36.48±6.12 3.899 0.000

2.4 兩組不良反應比較 觀察組不良反應發(fā)生率略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

當人體遭受急性創(chuàng)傷時，一般情況機體會啟動外源性凝血途徑發(fā)揮止血作用，但當創(chuàng)傷程度超過機體代償能力時，則可能造成血液中血小板和纖維蛋白原濃度失衡，引發(fā)凝血功能障礙，從而導致不良后果[6]。有研究指出，創(chuàng)傷已成為危害人類生命安全的重要因素之一，其中創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)，約占一半的患者死于大量失血[7]。因此，輸血成為急性創(chuàng)傷治療中的重要措施。近年來，接受大量輸血的急性創(chuàng)傷患者逐漸增多，其生存率也逐漸提升，但總體生存率水平仍處于較低水平。有研究認為，急性創(chuàng)傷大量輸血患者病死率居高不下可能與血小板、凝血系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)動態(tài)平衡失調(diào)、凝血功能紊亂有關(guān)[8]。在正常生理狀態(tài)下，纖溶、抗凝及凝血3 個系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，而在機體早期創(chuàng)傷后，可損傷組織及內(nèi)皮細胞，激活外源性凝血系統(tǒng)，進一步損傷血管內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、纖溶酶及激肽酶系統(tǒng)，進而誘發(fā)炎癥、凝血功能障礙及組織水腫。因此，觀察急性創(chuàng)傷患者大量輸血后纖溶系統(tǒng)功能及凝血功能十分必要。

血栓彈力圖是臨床常見的血液檢測工具，具有簡單易操作、檢測所需時間短等優(yōu)勢，能夠動態(tài)反映受檢者血液凝固變化情況，其中R 值可評估凝血因子功能，α 角是血小板和纖維蛋白原在血凝塊開始形成時共同作用的結(jié)果，K 值可反映血凝塊形成速度，MA值能反映血凝塊形成穩(wěn)定性及最大強度[9～10]。本研究觀察兩組血栓彈力圖參數(shù)，結(jié)果顯示，輸血后1 d，觀察組 R 值、K 值比對照組高，α 角比對照組小，MA值比對照組低，提示大量輸血后可降低急性創(chuàng)傷患者凝血因子活性，減少凝血因子，稀釋血小板。大量輸血后，患者組織間液向血管和細胞中轉(zhuǎn)移，會稀釋血液，血小板固有的趨附性能夠促使其向創(chuàng)傷部位聚集，從而減少血小板含量；大量輸血可能降低患者體溫，對血小板功能產(chǎn)生負性影響，同時可能增加循環(huán)中抗凝物質(zhì)，引起異常凝血，造成凝血功能障礙[11～12]。

FDP、D-D 是評價纖溶系統(tǒng)功能的重要指標，其中FDP 可反映纖溶系統(tǒng)激活狀態(tài)，D-D 為繼發(fā)性纖溶標志物，可反映高凝狀態(tài)和血栓形成[13]。TT 能夠評價機體抗凝物質(zhì)情況，PT 可反映人體血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，APTT 能夠評估機體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性，而FIB 是一種凝血因子[14]。本研究結(jié)果顯示，急性創(chuàng)傷患者大量輸血后FDP、D-D水平明顯升高，TT、PT、APTT 延長，F(xiàn)IB 水平降低，表明大量輸血可引發(fā)纖溶亢進，造成部分凝血功能指標改變。其原因可能是由于，急性創(chuàng)傷發(fā)生時，患者大量失血，丟失血細胞及血小板，同時機體凝血系統(tǒng)不斷序貫激活，大量消耗凝血因子與血小板，改變部分凝血功能指標，而庫血血小板存活指數(shù)較低，大量輸入無活性血小板血液后會稀釋血液，進一步降低FIB 和血小板水平，導致凝血功能發(fā)生異常變化；此外，大量輸血還可能造成凝血活酶激活酶沉默，影響凝血功能[15～16]。本研究中少數(shù)患者發(fā)生低體溫、電解質(zhì)紊亂、心功能衰竭等不良反應，兩組間不良反應發(fā)生率比較無明顯差異，其原因可能是樣本量較少，未能體現(xiàn)其差異性。建議臨床輸血過程中使用血液加溫裝置，避免大量輸入低溫紅細胞，造成低體溫現(xiàn)象；同時飲用適量淡鹽水或針對性補充多種礦物質(zhì)以維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡；此外，輸血過程中需嚴密監(jiān)測患者生命體征狀況，一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率加快等癥狀需及時停止輸血，給予加壓給氧，必要時遵循醫(yī)囑給予強心藥物治療。

綜上所述，大量輸血方案對短期內(nèi)急性創(chuàng)傷患者血栓彈力圖參數(shù)、纖溶系統(tǒng)功能、凝血功能具有較大影響，臨床需密切監(jiān)測患者凝血狀況，及時調(diào)整輸血方案，避免凝血功能障礙的發(fā)生。