段成飛

（河南省清豐第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科 清豐 457300）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，多因嚴重創(chuàng)傷、感染、燒傷等因素造成肺泡上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細胞受損，進而導致彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫[1]。ARDS 是臨床常見的呼吸系統(tǒng)重癥疾病，雖然近年來對于其的治療取得一定進展，但其病死率仍高達四成[2]。體外膜肺氧合是臨床治療重癥ARDS的有效措施，采用人工肺完成體外呼吸與循環(huán)，但并發(fā)癥、費用等因素限制了其臨床應用[3]。因此積極尋求安全、有效的治療方案對于重癥ARDS 患者來說具有重要意義。亞低溫治療是臨床治療新生兒缺血缺氧性腦病、重型顱腦損傷等腦疾病的常見治療方案，其腦保護作用已得到廣泛證實[4～5]。有學者指出，亞低溫狀態(tài)不僅可減緩機體代謝速率，還可抑制炎癥反應，可有效治療ARDS[6]。但由于臨床將亞低溫應用于ARDS 患者的研究鮮少開展，其有效性、安全性尚缺乏足夠的證據(jù)支撐?；诖?，本研究探討輕度亞低溫治療中重度ARDS 的療效及對氧代謝、血流動力學等指標的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月至2022 年11月清豐第一醫(yī)院收治的78 例中重度成人ARDS 患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各39 例。對照組男 21 例，女 18 例；年齡 46～70 歲，平均年齡（52.87±6.16）歲；APACHEⅡ評分（18.62±3.24）分；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）（112.15±11.28）mm Hg。研究組男22 例，女17 例；年齡46～70 歲，平均年齡（52.73±6.25）歲；APACHEⅡ評分（18.56±3.31）分；PaO2/FiO（2113.66±11.19）mm Hg。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)清豐第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（批準文號：清豐第一醫(yī)院倫理字20200608 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：年齡≤70 歲；符合ARDS 相關(guān)診斷標準[7]，且被診斷為ARDS 未超過1 d；中重度即PaO2/FiO2低于150 mm Hg，呼吸末正壓（PEEP）5 cm H2O 以上，吸入氧濃度（FiO2）不低于60%；接受機械通氣治療；患者或家屬知情并自愿簽署同意書。（2）排除標準：合并惡性腫瘤患；合并其他肺部或呼吸系統(tǒng)疾病；合并心血管疾??；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；血壓需大劑量升壓藥維持。

1.3 治療方法 兩組患者均根據(jù)ARDS 病因進行對癥治療，對照組在此基礎(chǔ)上采用常規(guī)治療方案：給予呼吸機支持、器官保護、抗感染等，并將患者的核心溫度（肛溫）控制在37.5℃。研究組采用輕度亞低溫治療：即采用日成RC-2000 亞低溫治療儀（購自成都柏威斯科技有限公司）控制體溫，2 h 將患者核心溫度降至34.0℃，48 h 后開始復溫，同時逐漸減少肌松藥、鎮(zhèn)靜藥的劑量，控制體溫每4 小時上升1.0℃，12 h 恢復至正常范圍（36.5℃～37.5℃）；呼吸機設(shè)置：采用容量控制模式，小潮氣量通氣策略，即潮氣量6 ml/kg，預測體質(zhì)量；PEEP 初次設(shè)定12 cm H2O，后根據(jù)P-V 曲線低位拐點調(diào)整；目標氣道平臺壓（Pplat）低于 30 cm H2O，若 Pplat＞30 cm H2O，則逐步降低（每次調(diào)整1 ml/kg）潮氣量，最低至4 ml/kg；同時將呼吸頻率逐漸提高，最高不超過35次/min，調(diào)節(jié)FiO2水平以維持分鐘通氣量，維持血氧飽和度在95%左右，呼吸機參數(shù)根據(jù)血氣分析進行調(diào)整。

1.4 觀察指標 （1）臨床指標：比較兩組通氣時間、入住ICU 時間及7 d 死亡率。（2）呼吸機監(jiān)測指標：記錄并比較兩組治療前、脫機時呼吸機監(jiān)測指標，包括呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性（Cst rs）、氣道阻力、PEEP、Pplat。其中Cst rs＝潮氣量/（吸氣末Pplat－呼氣末總PEEP），氣道阻力＝（氣道峰值壓－Pplat）/吸氣流量。（3）血流動力學指標：采用Mindray 便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)Z5T（購自上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）測定心臟指數(shù)（CI）；采用微創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀（購自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對兩組患者血流動力學指標進行監(jiān)測，并比較兩組治療前、脫機時 CI、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）。（4）氧代謝指標：比較兩組治療前、脫機時 PaO2/FiO2、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、氧攝取率（O2ER）。DO2＝動脈氧含量（CaO2）×CI，VO2＝[CaO2－靜脈氧含量（CvO2）]×CI，O2ER＝VO2/DO2。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標對比 研究組通氣時間、入住ICU 時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組 7 d 死亡率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標對比（）

表1 兩組臨床指標對比（）

組別 n 通氣時間（d）入住ICU 時間（d）7 d 死亡[例（%）]對照組研究組t/χ2 P 39 39 4.85±1.24 4.03±1.02 3.189 0.002 5.37±1.53 4.22±1.11 3.799 0.000 5（12.82）6（15.38）0.106 0.745

2.2 兩組呼吸機監(jiān)測指標對比 脫機時兩組Cst rs均升高，PEEP、Pplat 均降低（P＜0.05），且研究組Cst rs 高于對照組，PEEP、Pplat 低于對照組 （P＜0.05）；脫機時研究組氣道阻力與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸機監(jiān)測指標對比（）

表2 兩組呼吸機監(jiān)測指標對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

Pplat（cm H2O）治療前 脫機時對照組研究組組別 n Cst rs（ml/cm H2O）治療前 脫機時氣道阻力[cm H2O/（L·s-1）]治療前 脫機時PEEP（mm Hg）治療前 脫機時39 39 t P 28.56±3.46 28.15±3.52 0.519 0.605 32.25±3.57*37.15±4.02*5.692 0.000 6.83±1.59 6.78±1.64 0.137 0.892 7.37±1.85 7.46±1.88 0.213 0.832 16.94±2.16 17.07±2.13 0.268 0.790 9.13±1.46*6.26±1.39*8.891 0.000 26.48±2.24 26.75±2.29 0.526 0.600 16.54±2.03*12.25±1.96*9.494 0.000

2.3 兩組血流動力學對比 脫機時兩組MAP、CI、CO、SV 與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；脫機時兩組 MAP、CI、CO、SV 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學對比（）

表3 兩組血流動力學對比（）

SV（ml/beat）治療前 脫機時對照組研究組組別 n MAP（mm Hg）治療前 脫機時CI[L/（min·m2）]治療前 脫機時CO（L/min）治療前 脫機時39 39 t P 71.24±6.25 72.53±6.17 0.917 0.362 70.54±6.13 70.02±6.20 0.373 0.711 3.06±0.56 3.12±0.52 0.490 0.625 2.97±0.49 3.01±0.54 0.343 0.733 4.15±1.03 4.19±1.07 0.168 0.867 4.09±0.99 4.11±1.00 0.089 0.930 64.29±15.32 63.89±14.96 0.117 0.907 62.23±15.16 61.37±14.86 0.253 0.801

2.4 兩組氧代謝指標對比 脫機時研究組和對照組 PaO2/FiO2較脫機前均升高，VO2、O2ER 均降低，且研究組 PaO2/FiO2高于對照組，VO2、O2ER 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；脫機時研究組DO2與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組氧代謝指標對比（）

表4 兩組氧代謝指標對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

O2ER（%）治療前 脫機時對照組研究組組別nPaO2/FiO2（mm Hg）治療前 脫機時DO2[ml/（min·m2）]治療前 脫機時VO2[ml/（min·m2）]治療前 脫機時39 39 t P 112.15±11.28 113.66±11.19 0.594 0.556 132.57±13.37*163.50±14.26*9.882 0.000 520.61±66.24 519.83±64.89 0.053 0.958 513.98±62.84 511.47±65.27 0.173 0.863 178.09±21.34 176.53±20.96 0.326 0.746 166.56±19.55*132.54±18.52*7.889 0.000 34.17±3.61 34.30±3.55 0.160 0.873 31.23±3.25*24.63±2.58*9.933 0.000

3 討論

ARDS 肺是不均質(zhì)的，處于重力依賴區(qū)的肺泡大量坍陷，而處于重力依賴區(qū)外的肺泡則與之相反，發(fā)生膨脹，致使通氣/血流比例失衡，因此采用間斷肺復張+高PEEP 的肺開放通氣策略，促使坍陷肺泡開放[8]。同時，由于ARDS 肺又稱小肺或嬰兒肺，為避免重力依賴區(qū)外的肺泡發(fā)生過度膨脹，需小潮氣量通氣，并對Pplat 進行限制。但在臨床應用中，肺開放策略僅可在PEEP 和潮氣量中選擇一個進行設(shè)置，但無論是PEEP 還是潮氣量都無法適用所有肺泡[9]。因此，常規(guī)通氣策略對于臨床重癥ARDS 的治療效果欠佳，其病死率仍居高不下。

基于腎臟替代療法的理念，肺休息策略被提出并應用于臨床，通過體外膜肺氧合實現(xiàn)體外呼吸與循環(huán)，在保證氧輸送的前提下降低呼吸頻率和潮氣量，進而達到減輕肺負擔、讓肺休息的目的[10～11]。但由于并發(fā)癥、費用等因素，該方法無法做到全面推廣應用。近年來，有學者提出一種新型“肺休息”治療方案，即輕度亞低溫治療，該療法可降低機體代謝，改善肺部炎癥反應狀態(tài)，從而減輕肺部負擔[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組通氣時間、入住ICU 時間均短于對照組，脫機時研究組Cst rs、PaO2/FiO2均高于對照組，PEEP、Pplat、VO2、O2ER 均低于對照組，提示輕度亞低溫治療中重度成人ARDS 可有效縮短患者脫機時間，且有助于肺功能和氧代謝的改善。究其原因在于，機體亞低溫狀態(tài)可有效阻斷細胞因子瀑布效應，對肺部乃至全身炎癥反應都具有抑制作用；并可對肺泡上皮細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞通透性起到調(diào)節(jié)作用，減少滲出，避免肺泡大量塌陷，增加肺功能殘氣量，增強氣體彌散功能，進而改善Cst rs 和PaO2/FiO2[13～14]。同時在容量控制通氣模式下，維持潮氣量不變而Cst rs 改善，肺應力降低，肺部炎癥、重力依賴區(qū)外的肺泡過度膨脹可得到有效緩解，進而促使Cst rs、肺通氣/血流比增加，形成良性循環(huán)[15]。機體在亞低溫狀態(tài)下代謝降低，機體耗氧量也隨之降低，肺功能負擔減輕，使氧的供需平衡得到優(yōu)化調(diào)整，有助于改善全身微循環(huán)，也可降低呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風險[16～17]。

亞低溫治療可引發(fā)心律失常、肌顫、循環(huán)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，且并發(fā)癥風險隨著溫度的降低而升高[18]。本研究結(jié)果顯示，脫機時兩組 MAP、CI、CO、SV 差異不顯著，提示輕度亞低溫治療中重度ARDS 對于血流動力學無明顯影響，安全性較高，但更低溫度對于ARDS 患者血流動力學是否有影響需進一步探討。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組7 d 死亡率相比差異不顯著，可能與本研究樣本數(shù)量過少等因素有關(guān)。

綜上所述，輕度亞低溫治療中重度成人ARDS可有效縮短患者脫機時間，有助于肺功能和氧代謝的改善，且對于血流動力學無明顯影響。