閆晗 李志

（河南省開封市中心醫(yī)院 開封 475000）

牙缺失是口腔科的常見病、多發(fā)病，最常見的是上排側(cè)面牙齒缺少，缺失的牙齒通常為門齒、前臼齒及第三臼齒。本病的發(fā)病原因多與早期齲齒或意外事故相關(guān)[1]。以往臨床針對(duì)牙缺失多采用可摘局部義齒與固定橋修復(fù)，但隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，臨床對(duì)義齒修復(fù)不僅在于滿足良好的咀嚼功能，且對(duì)穩(wěn)定牙周組織健康及美學(xué)性方面也有了更高的要求[2]。即刻種植傾斜種植體是指在治療周期拔牙后即刻置入即刻戴牙的修復(fù)方式，可維持牙周原軟組織形態(tài)，且具有可減少手術(shù)次數(shù)、縮短治療周期等優(yōu)勢(shì)，被廣大醫(yī)患所接受[3～4]。但由于受到重要解剖結(jié)構(gòu)的限制，且在種植區(qū)骨量、鄰牙位置及牙根走向的影響下，種植體仍會(huì)出現(xiàn)無(wú)法按照理想方向植入等情況。有研究表明，傾斜種植體可結(jié)合角度基臺(tái)修復(fù)，從而解決種植不理想的問(wèn)題[5～6]。此外，亦有臨床研究顯示，先天牙缺失造成的牙間隙或早期特殊條件行固定橋修復(fù)的患者，在接受即刻種植后會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的骨吸收及軟組織退縮情況，從而另選擇延期種植修復(fù)[7]。本研究分析即刻種植傾斜種植體在牙缺失修復(fù)中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取開封市中心醫(yī)院口腔科2021 年1～12 月收治的50 例牙缺失患者，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為 A 組與 B 組。A 組 25 例，男 14 例，女 11 例；年齡 20～56 歲，平均（37.25±6.34）歲；發(fā)病原因：牙冠、牙根折13 例，齲齒致無(wú)法保留7 例，根管治療失敗 3 例，樁核冠致殘根 2 例。B 組 25 例，男13 例，女 12 例；年齡 21～58 歲，平均（38.04±6.53）歲；發(fā)病原因：牙冠、牙根折12 例，齲齒致無(wú)法保留6 例，根管治療失敗4 例，樁核冠致殘根3 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為牙缺失且需經(jīng)種植修復(fù)；缺牙區(qū)無(wú)嚴(yán)重骨缺損，且鄰牙鄰面骨嵴高度無(wú)異常；種植前擬行種植區(qū)骨質(zhì)良好，無(wú)須進(jìn)行植骨；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能及（或）凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙者；存在骨質(zhì)疏松、糖尿病等系統(tǒng)疾病者；患牙鄰牙存在明顯牙周疾病者；哺乳或妊娠期婦女。

1.3 治療方法 術(shù)前為患者說(shuō)明種植修復(fù)的流程，采用錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備（CBCT）檢查患牙及缺牙部位的骨質(zhì)及骨量情況，并測(cè)量骨寬度及高度，設(shè)計(jì)相應(yīng)的種植體方案。手術(shù)當(dāng)天需嚴(yán)格檢測(cè)患者的心率、血壓、血常規(guī)及病毒四項(xiàng)等指標(biāo)，術(shù)前給予患者氯己定含漱液進(jìn)行漱口3 次，每次1 min 左右。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，對(duì)患者的口周及口內(nèi)進(jìn)行常規(guī)消毒，行STA 局部麻醉。將牙槽嵴頂牙齦骨膜軟組織切開后，鈍性分離軟硬組織并暴露術(shù)區(qū)骨面，將殘存的軟組織刮除，并對(duì)不平整的硬組織進(jìn)行修正，使用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗。按照常規(guī)操作植入種植體，保證種植體肩臺(tái)與骨平面平行（偏差≤1.0 mm），種植體上頜切牙腭側(cè)植入，傳出點(diǎn)在將要進(jìn)行修復(fù)體的舌隆突處。術(shù)后3～5 個(gè)月在種植體完成骨結(jié)合后行2 期修復(fù)治療。A 組接受延期修復(fù)：在2 期修復(fù)后愈合基臺(tái)成型牙齦，常規(guī)印模，于2 周后制作對(duì)應(yīng)的缺失牙位修復(fù)體并進(jìn)行植入。B 組接受即刻種植傾斜種植體修復(fù)：于2 期修復(fù)后，使用螺絲固位樹脂完成印模誘導(dǎo)成型牙齦袖口，調(diào)整2～3 次，具體結(jié)合實(shí)際情況。在調(diào)整完成后，能夠保證牙齦輪廓與鄰牙基本協(xié)調(diào)，制作缺失牙位的永久修復(fù)體，并植入臨時(shí)牙冠。于術(shù)后3 個(gè)月對(duì)缺牙區(qū)的牙齦形態(tài)進(jìn)行密切觀察，采用個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿連接種植體上進(jìn)行印模，佩戴制作氧化鋯全瓷永久修復(fù)體。

1.4 觀察指標(biāo) （1）修復(fù)效果。于治療后評(píng)估兩組修復(fù)效果，修復(fù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：治療后種植體咀嚼功能相對(duì)較佳，具有良好的主觀感覺(jué)，且麻木、疼痛、異物感等感覺(jué)消失；經(jīng)X 射線檢查提示種植體周圍無(wú)透射區(qū)，總體外觀良好。（2）種植體穩(wěn)定系數(shù)。于治療后第1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月采用共振頻率分析種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）指數(shù)：經(jīng)種植體不同方向進(jìn)行多次測(cè)量，取測(cè)量最低值為ISQ 指數(shù)。（3）改良菌斑指數(shù)（mPLI）、改良齦溝出血指數(shù)（mSBI）及探診深度（PD）。于治療后1 個(gè)月及3 個(gè)月采用mPLI 評(píng)估菌斑指數(shù)，其中0 分表示無(wú)菌斑，1 分表示探診劃過(guò)可見劃痕，2 分表示肉眼可見菌斑，3 分表示軟垢大量聚集；mSBI 評(píng)估齦溝出血情況，0 分表示探診無(wú)出血，1 分表示探診散在點(diǎn)狀出血，2 分表示探診連續(xù)線狀出血，3 分表示重度或不刺激亦出血；由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員使用牙周探針采用改良握筆式握持探針，在患者口內(nèi)相鄰牙近中切緣唇側(cè)為支點(diǎn)用20 g左右的力度，與牙長(zhǎng)軸平行的方向?qū)?、遠(yuǎn)舌，近、遠(yuǎn)頰做提插式移動(dòng)，所有患者均由3 位醫(yī)生進(jìn)行探診記錄最深處數(shù)值，最終結(jié)果取平均值。（4）美學(xué)指數(shù)。采用紅色美學(xué)指數(shù)（PES）與白色美學(xué)指數(shù)（WES）評(píng)分評(píng)估兩組治療后1 個(gè)月及6 個(gè)月組織美學(xué)效果。PES 評(píng)分包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)牙齦形態(tài)、唇側(cè)齦緣水平、牙槽突外形、軟組織顏色及質(zhì)地7 項(xiàng)觀察指標(biāo)，以0～2 分3 級(jí)評(píng)分制計(jì)分，得分越高則美觀度越高；WES 評(píng)分包括牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、表面質(zhì)地及透明度5 項(xiàng)觀察指標(biāo)，以0～2 分3 級(jí)評(píng)分制計(jì)分，得分越高則美學(xué)效果越好。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組治療期間牙齦退縮、齦乳頭缺失、種植體周圍牙齦炎癥等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)效果比較 A 組修復(fù)成功21 例（84.00%），B 組修復(fù)成功 23 例（92.00%），兩組修復(fù)成功率相比無(wú)顯著性差異（χ2=0.758，P=0.384）。

2.2 兩組種植體穩(wěn)定系數(shù)比較 兩組治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月ISQ 指數(shù)組間對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后 3、6 個(gè)月 ISQ 指數(shù)均較治療后 1 個(gè)月提高（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組治療后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月 ISQ 指數(shù)比較（）

表1 兩組治療后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月 ISQ 指數(shù)比較（）

注：與同組治療后1 個(gè)月相比，*P＜0.05。

組別 n 治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月A 組B 組25 25 t P 60.25±7.24 61.28±8.42 0.464 0.645 65.34±7.26*67.08±7.21*0.850 0.399 67.37±4.42*69.25±4.34*1.517 0.136

2.3 兩組 mPLI、mSBI 指數(shù)及 PD 水平比較 兩組治療后1 個(gè)月mPLI、mSBI 指數(shù)及 PD 水平對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后3 個(gè)月mPLI、mSBI 指數(shù)及PD 水平均比治療后1 個(gè)月降低，且B組低于 A 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療后 1 個(gè)月、3 個(gè)月 mPLI、mSBI 指數(shù)及 PD 水平比較（）

表2 兩組治療后 1 個(gè)月、3 個(gè)月 mPLI、mSBI 指數(shù)及 PD 水平比較（）

注：與同組治療后1 個(gè)月相比，*P＜0.05。

組別nmPLI（分）治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月PD（mm）治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月A 組B 組mSBI（分）治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月25 25 t P 0.35±0.10 0.34±0.09 0.372 0.711 1.29±0.15*1.12±0.13*4.282 0.000 1.24±0.45 1.17±0.50 0.520 0.605 0.95±0.31*0.72±0.33*2.540 0.014 3.34±0.28 3.31±0.26 0.393 0.696 3.05±0.14*2.82±0.18*5.043 0.000

2.4 兩組美學(xué)指數(shù)比較 兩組治療后1 個(gè)月PES、WES 評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后6 個(gè)月PES、WES 評(píng)分均較治療后1 個(gè)月提高，且 B 組高于 A 組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組治療后 1 個(gè)月、6 個(gè)月 PES、WES 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療后 1 個(gè)月、6 個(gè)月 PES、WES 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療后1 個(gè)月相比，*P＜0.05。

WES治療后1個(gè)月 治療后6個(gè)月A 組B 組組別 n PES治療后1個(gè)月 治療后6個(gè)月25 25 t P 5.42±1.10 5.36±1.12 0.191 0.849 8.04±1.26*8.89±0.87*2.776 0.008 5.28±0.92 5.34±0.88 0.236 0.814 8.25±1.03*9.17±0.98*3.236 0.002

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組并發(fā)癥總發(fā)生率（12.00%）與 A 組（16.00%）對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著臨床種植技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，即刻種植修復(fù)越來(lái)越受到臨床關(guān)注，其不僅能夠得到微創(chuàng)、快速及有效治療效果，還可維持原有軟組織的形態(tài)，并獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)修復(fù)效果，大大減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了治療周期[8]。但仍有學(xué)者認(rèn)為，即刻種植在不良事件嚴(yán)重程度（SAC）分級(jí)中屬于高度復(fù)雜的手術(shù)方式，且對(duì)臨床醫(yī)師技術(shù)及種植點(diǎn)位要求較高，因此選擇合適植體修復(fù)方式對(duì)提高修復(fù)效果、獲得滿意美學(xué)效果具有重要意義[9]。

種植體周圍邊緣骨吸收及種植體穩(wěn)定性是臨床判斷種植體是否種植成功的重要因素，且與負(fù)載時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組修復(fù)成功率及治療后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月 ISQ 指數(shù)相比無(wú)顯著性差異，但兩組治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月ISQ 指數(shù)均較治療后1 個(gè)月提高，提示即刻種植傾斜種植體與延期種植牙修復(fù)在牙缺失修復(fù)中應(yīng)用均能夠獲得理想的修復(fù)效果。分析原因可能是：由于即可種植能夠在種植體植入后最大限度地保留牙周軟組織的原有形態(tài)及生理特征，且可為骨組織提供充足的血供，促進(jìn)牙周膜束狀骨板的吸收，從而促進(jìn)種植體的愈合[11]。另外，即刻與延期種植是否進(jìn)行，牙槽骨仍可維持自身特有的生物學(xué)方式進(jìn)行吸收與重建，因此兩組臨床均能夠獲得滿意的修復(fù)效果。

mPLI、mSBI 指數(shù)及PD 被認(rèn)為是與種植體周圍軟組織健康相關(guān)的指標(biāo)，在臨床上種植體周圍組織的健康標(biāo)準(zhǔn)多包括無(wú)可見菌斑、牙齦探診不出血或無(wú)明顯炎癥癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后3 個(gè)月mPLI、mSBI 指數(shù)及PD 水平較治療后1 個(gè)月降低，且B 組低于A 組，提示即刻種植在維持牙周組織健康程度上效果更好。張璐等[12]對(duì)80 例上頜單前牙患者的臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，即刻種植修復(fù)更利于牙周組織健康程度的恢復(fù)，且美學(xué)效果均比延期種植牙修復(fù)好，這與本研究結(jié)果近似。分析原因可能是：延期種植體與骨組織的接觸相對(duì)緊密，即刻種植存在間隙會(huì)有細(xì)菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)軟組織免疫反應(yīng)造成刺激，但即刻種植能夠在2 期手術(shù)后避免周圍牙齦的萎縮，且對(duì)正常的健康牙齒無(wú)明顯影響，避免了對(duì)牙槽骨的損傷[13]。已有研究表明，上頜前牙位于美學(xué)的敏感部位，若未及時(shí)進(jìn)行處理，往往種植修復(fù)會(huì)造成軟組織退縮、鄰牙協(xié)調(diào)不一致等，影響骨組織吸收，嚴(yán)重影響患者的日常身心健康[14]。本研究?jī)山M治療后6 個(gè)月PES、WES 評(píng)分均較治療后1 個(gè)月提高，且B 組高于A 組，表明與延期種植牙修復(fù)相比，即刻種植傾斜種植體修復(fù)具有更好的美學(xué)效果。這可能是由于在即刻種植后能夠獲得理想的解剖部位，從而保留了牙間乳頭的生理結(jié)構(gòu)與解剖形態(tài)，利于自然牙齦乳頭形態(tài)及自然弧度的形成，從而獲得與天然鄰牙更為接近的解剖形態(tài)與色澤。延期種植則需要3 個(gè)月左右的拔牙窩自然愈合，牙槽骨區(qū)發(fā)生吸收會(huì)導(dǎo)致牙齦萎縮，牙齦乳頭會(huì)出現(xiàn)變小甚至消失，從而造成軟組織形態(tài)恢復(fù)不佳，影響美學(xué)效果[15]。

綜上所述，即刻種植傾斜種植體與延期種植牙修復(fù)在牙缺失修復(fù)中應(yīng)用均能夠獲得理想的修復(fù)效果，但即刻種植獲得的美學(xué)效果更佳，且更利于維持牙周組織健康，改善患者生活質(zhì)量。