郭曉輝

（河南省直第三人民醫(yī)院麻醉科 河南鄭州 450006）

隨著我國人口老齡化及不健康生活方式的日益增加，腰椎退行性疾病患者數(shù)量逐年增加，且呈年輕化的趨勢發(fā)展。腰椎退行性疾病是指腰椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨、周圍韌帶退行性改變，誘發(fā)一系列以坐骨神經(jīng)、腰腿疼痛等臨床癥狀為主要表現(xiàn)的疾病總稱。腰椎退行性病變具有病因復(fù)雜、病程長且治療難度大等特點(diǎn)，隨著病情不斷加重，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與日常工作[1]。近年來，單邊雙通道內(nèi)鏡術(shù)（UBE）已得到脊柱外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，該術(shù)式適用于頸椎、腰椎、胸椎的退行性病變治療[2]。相對于椎間孔鏡的單通道不同，UBE 通常建立兩個(gè)通道（即觀察通道與器械操作通道），在內(nèi)鏡的輔助下可對中央椎管、雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩狹窄減壓，且在鏡下進(jìn)行椎間植骨融合[3]。有研究報(bào)道，腰椎后路手術(shù)由于手術(shù)區(qū)域組織結(jié)構(gòu)受損，會(huì)引起機(jī)體局部或血漿中止痛物質(zhì)水平升高，加之術(shù)中操作對神經(jīng)根的機(jī)械性牽拉可產(chǎn)生外周或中樞性神經(jīng)疼痛，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)肺不張或感染等[4]。因此，選擇有效、科學(xué)的麻醉阻滯方式對改善疼痛閾值與保證手術(shù)安全、促進(jìn)術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。豎脊肌神經(jīng)阻滯屬于神經(jīng)阻滯方式之一，通過將局麻藥物注入豎脊肌平面，可達(dá)到胸痹神經(jīng)阻滯的效果[5～6]。鑒于此，本研究將探討腰椎UBE 手術(shù)中采取全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)對照原則將2021 年6 月至2022 年6 月在河南省直第三人民醫(yī)院接受腰椎UBE 手術(shù)的 80 例患者分為 A 組與 B 組，各 40 例。A 組男 26 例，女 14 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3～25.3 kg/m2，平均（23.84±1.35）kg/m2；年齡 30～71 歲，平均年齡（51.36±9.76）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級 28 例，Ⅱ級 12 例。B 組男 26 例，女 14例；BMI 18.6～25.5 kg/m2，平均（23.41±1.25）kg/m2；年齡 30～69 歲，平均年齡（52.03±8.25）歲；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：河南省直第三人民醫(yī)院倫理字 2020000004 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受腰椎UBE 手術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響疼痛、延長出院時(shí)間的疾?。缓喜⒅匾K器功能不全；術(shù)前存在長期使用鎮(zhèn)痛藥物；合并認(rèn)知、交流溝通障礙；伴有凝血功能障礙。

1.3 麻醉方法 兩組患者均接受腰椎UBE 手術(shù)治療，B 組接受全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯：在明確切口范圍后，標(biāo)記切口處腰椎節(jié)段處?；颊呷?cè)臥位，超聲探頭定位椎體棘突，采用正中矢狀位移動(dòng)探頭至對應(yīng)關(guān)節(jié)突、椎體橫突處，進(jìn)針位置為橫突根部與關(guān)節(jié)突形成的凹槽內(nèi)，進(jìn)針至觸及橫突骨質(zhì)?；爻闊o血液及腦脊液與氣泡后，采用水分離擴(kuò)大胸腰筋膜間隙，之后在標(biāo)記的腰椎節(jié)段兩側(cè)處注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊證號H20140763）15 ml，在觀察30 min 無異常后行麻醉誘導(dǎo)。采用注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字 H20060869）0.2 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字HJ20170312）1.5～2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）0.4 μg/kg、鹽酸戊乙奎醚注射液（國藥準(zhǔn)字H20020606）0.01 mg/kg 進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)。術(shù)中給予靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）0.05～0.10 μg/（kg·min），持續(xù)吸入吸入用七氟醚（國藥準(zhǔn)字 H20070172）0.5～1.5 MAC。術(shù)畢患者清醒后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物選擇舒芬太尼100 μg、枸櫞酸托烷司瓊注射液（國藥準(zhǔn)字H20100061）5 mg 加入0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋，設(shè)定背景劑量為3 ml/h、自控追加劑量為3 ml，鎖定時(shí)間為10 min。A 組僅在全麻下行UBE 手術(shù)治療，全麻方法如下：給予舒芬太尼10 μg、鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20110097）1μg/（kg·h）泵注15 min，開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，并完成氣管插管連接麻醉機(jī)，維持1%七氟醚持續(xù)吸入，泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.050～0.075 μg/（kg·min）維持。術(shù)中根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)泵注速度以及劑量。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)：對比兩組麻醉誘導(dǎo)前10 min（T0）、切皮時(shí)（T1）、置管減壓即刻（T2）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）鎮(zhèn)痛效果：對比 兩 組 術(shù) 后 1 h、6 h、12 h、24 h 視 覺 模 擬 評分（VAS），VAS 以 1～10 分評估，0 分表示無疼痛，分值低則疼痛輕。（4）術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：對比兩組手術(shù)前后術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量（QOR-40）量表評分，共5 個(gè)維度（情緒狀態(tài)、心理支持、身體舒適度、自理能力及疼痛）40項(xiàng)，每項(xiàng)以 1～5 分計(jì)分，總分 40～200 分，得分越高則術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越高。（5）不良反應(yīng)：觀察惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比 B 組首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較A 組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間對比（）

表1 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間對比（）

組別 n 首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）A 組B 組肛門排氣時(shí)間（h）40 40 t P 3.18±0.82 2.24±0.78 5.253 0.000 16.53±2.26 13.32±1.79 7.042 0.000 7.78±1.65 6.04±0.92 5.825 0.000

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比 兩組T0 時(shí)點(diǎn)組間HR、MAP 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T0 與 T3 時(shí)點(diǎn)的 HR、MAP 對比無顯著差異（P＞0.05）；兩組 T1～T2 時(shí)點(diǎn) MAP、HR 均比 T0 時(shí)點(diǎn)低，且 B 組高于 A 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比（）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比（）

n 時(shí)點(diǎn) HR（次/min） MAP（mm Hg）40 B 組40 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 F 組間P 組間F 時(shí)點(diǎn)P 時(shí)點(diǎn)F 組間與時(shí)點(diǎn)交互P 組間與時(shí)點(diǎn)交互83.45±10.74 76.73±6.84 77.41±3.72 80.49±8.29 82.26±3.45 79.46±2.54 79.28±3.36 81.27±2.93 7.473 0.000 10.658 0.000 8.256 0.000 102.37±6.44 82.75±7.31 80.08±5.71 81.75±8.23 101.35±7.34 86.53±5.27 88.75±4.38 95.17±6.23 9.215 0.000 14.472 0.000 10.534 0.000

2.3 兩組QOR-40 評分對比 兩組術(shù)后情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力及疼痛評分均低于術(shù)前，但B 組術(shù)后上述維度評分高于A 組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后QOR-40 評分對比（分，）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后QOR-40 評分對比（分，）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 n 情緒狀態(tài)術(shù)前 術(shù)后心理支持術(shù)前 術(shù)后A 組B 組身體舒適度術(shù)前 術(shù)后24.28±2.30*28.25±1.42*9.289 0.000組別 n 自理能力術(shù)前 術(shù)后40 40 t P 41.78±3.42 40.76±3.28 1.361 0.177 28.25±2.34*35.72±2.85*12.812 0.000 56.83±2.76 56.21±2.82 0.994 0.323 41.53±5.26*48.34±4.16*6.422 0.000 32.18±1.25 32.32±1.58 0.439 0.662疼痛術(shù)前 術(shù)后A 組B 組40 40 t P 23.27±1.33 23.06±1.27 0.722 0.472 12.53±1.30*16.73±1.52*13.382 0.000 33.26±0.85 33.44±0.81 0.970 0.335 15.24±1.33*18.71±1.40*11.365 0.000

2.4 兩組 VAS 評分對比 B 組術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 評分均較 A 組低（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分對比（分，）

組別 n 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組B 組40 40 t P 3.05±0.37 1.58±0.40 17.062 0.000 3.08±0.57 1.79±1.24 5.978 0.000 3.44±0.61 2.35±0.58 8.190 0.000 2.82±0.65 2.24±0.41 4.773 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)對比 B 組不良反應(yīng)發(fā)生率（45.00%）比 A 組（67.50%）低（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)對比[例（%）]

3 討論

UBE 是近年來脊柱外科的常用手術(shù)方式，具有鏡下視野全面、器械操作靈活及學(xué)習(xí)曲線相對平緩等優(yōu)勢，在椎間盤突出髓核摘除、椎管或椎間孔狹窄的減壓及椎管內(nèi)囊腫、血腫清除等疾病中應(yīng)用較廣[7]。相關(guān)研究表明，UBE 采用兩個(gè)相互獨(dú)立的經(jīng)皮通道，對切口及椎旁肌無擴(kuò)張擠壓，可保護(hù)椎間的穩(wěn)定性，因此術(shù)后疼痛與創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快且并發(fā)癥發(fā)生率低[8]。但由于腰椎位置的特殊性，患者手術(shù)過程中仍會(huì)受到神經(jīng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥及免疫應(yīng)答反應(yīng)的影響，從而誘發(fā)術(shù)后不同程度的疼痛[9]。

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯屬于新型筋膜間阻滯技術(shù)，在胸部神經(jīng)病理性疼痛、急性術(shù)后疼痛中獲益明顯[10]。本研究結(jié)果顯示，B 組首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較A 組短，兩組T1～T2 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均比 T0 時(shí)點(diǎn)低，且 B 組高于A 組，提示腰椎UBE 手術(shù)中采取全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。分析原因可能是由于：（1）超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯過程中，經(jīng)神經(jīng)組織穿刺針將麻醉藥物注至橫突、豎脊肌之間筋膜中，可達(dá)到阻滯神經(jīng)的效果。同時(shí)，在超聲的直視下，可保證麻醉藥物從橫突周圍結(jié)締組織滲透至椎旁間隙，并完成對神經(jīng)背側(cè)支及腹側(cè)支的阻滯[11～12]。（2）豎脊肌神經(jīng)阻滯可阻斷因手術(shù)傷害性刺激的傳入，防止中樞系統(tǒng)敏化作用，同時(shí)降低了手術(shù)創(chuàng)傷所引起的炎癥反應(yīng)，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效果。李真等[13]比較超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯有助于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，與本研究結(jié)論一致。

腰椎手術(shù)會(huì)對骨膜及椎旁肌群造成一定程度的損傷，可誘發(fā)大量炎癥介質(zhì)的釋放，從而誘發(fā)術(shù)后持續(xù)性疼痛，而長期的疼痛刺激可引起中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)敏化，降低患者疼痛閾值[14]。本研究結(jié)果顯示，B 組術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 評分均較 A 組低，且B 組術(shù)后情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力及疼痛評分比A 組高，表明全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯在腰椎UBE 手術(shù)中可減輕疼痛程度，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。Goel VK 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段腰椎融合手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的有效組成部分，可減少失血量以及阿片類藥物總消耗，顯著降低術(shù)后疼痛程度，與本研究結(jié)果一致。從麻醉安全性角度而言，B 組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較A 組低，說明與全麻相比，超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯安全性相對較高，這可能與超聲引導(dǎo)下可觀察藥物在橫突與豎脊肌被分離，從而保證藥物注射的準(zhǔn)確性有關(guān)。

綜上所述，腰椎UBE 手術(shù)中采取全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量。