拾晴 周文博 姜瑩

（江蘇省徐州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 徐州 221000）

呼吸衰竭是由臨床多因素引起的肺通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體無法進(jìn)行正常的氣體交換，引起缺氧并伴有（或不伴有）二氧化碳潴留，從而引起生理功能與代謝系統(tǒng)紊亂的臨床綜合征[1]。呼吸衰竭臨床以呼吸困難、昏迷及心率加快等癥狀為主要表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，可累及全身多系統(tǒng)并引起器官功能障礙，威脅患者生命安全[2]。目前，臨床針對(duì)呼吸衰竭的治療仍無特效方式，多采用抗感染、解痙、祛痰等常規(guī)治療緩解患者的癥狀嚴(yán)重程度。近年來，機(jī)械通氣作為治療緩解期呼吸衰竭患者的有效方式，不僅能夠顯著改善患者通氣不足的缺點(diǎn)，還可調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)、改善患者的換氣功能[3]。BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)具有操作簡(jiǎn)單、治療方便等優(yōu)勢(shì)，在臨床睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等疾病的治療中均具有良好療效[4]。高流量氧療是在常壓下吸入氧氣流量超過5 L/min 的氧療方式，具有使用范圍廣、耐受能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[5]。鑒于此，本研究探討B(tài)iPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣聯(lián)合高流量氧療在緩解期呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至 2022 年2 月徐州市中醫(yī)院收治的86 例呼吸衰竭患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組與研究組，各43 例。對(duì)照組男26例，女 17 例；年齡 46～88 歲，平均（77.28±8.56）歲；合并癥：高血壓16 例，糖尿病9 例。研究組男24 例，女 19 例；年齡 45～86 歲，平均年齡（76.83±8.62）歲；合并癥：高血壓15 例，糖尿病10 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：徐州市中醫(yī)院倫理字2020000044 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中的呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合機(jī)械通氣與高流量氧療治療指征；均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前已有面部創(chuàng)傷、畸形者；合并精神功能障礙無法配合治療者；合并惡性腫瘤者；近期內(nèi)使用過機(jī)械通氣治療者；合并嚴(yán)重臟器功能不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 接受BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。在治療前常規(guī)給予抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等治療干預(yù)，保持患者下呼吸道通暢并糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡狀態(tài)，指導(dǎo)進(jìn)行呼吸功能鍛煉。選擇BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，設(shè)定儀器初始吸氣壓力為4～8 cm H2O，并根據(jù)患者的呼吸頻率、可耐受程度對(duì)吸氣壓力進(jìn)行調(diào)整，維持在15～20 cm H2O 范圍，呼氣壓力為3～6 cm H2O，呼吸頻率為14～20 次/min，吸氧流量為2 L/min，維持患者的血氧飽和度（SpO2）≥90%，在治療期間予以排痰及口腔護(hù)理。機(jī)械通氣治療 1～3 次 /d，共治療 7 d。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高流量氧療治療。選擇高流量氧療儀進(jìn)行治療，方法如下：協(xié)助患者取臥位，選擇適合患者的鼻塞及鼻導(dǎo)管，并將吸氧濃度調(diào)整為21%～100%，氣體溫度設(shè)定為31℃～37℃，氣體流量設(shè)置為8～80 L/min，在治療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征、呼吸方式及血?dú)庵笜?biāo)變化情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)對(duì)儀器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。保持患者的鼻塞位置高于機(jī)器與管路水平一致。共治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。顯效：治療24 h 后患者的咳嗽、胸悶、氣喘等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺啰音、肺水腫均消失或發(fā)病次數(shù)顯著減少，血?dú)庵笜?biāo)有所改善；有效：治療72 h 后上述臨床癥狀有部分減輕或好轉(zhuǎn)，心率降低且血?dú)庵笜?biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效：治療72 h 后上述臨床癥狀無任何改善甚至加重，血?dú)庵笜?biāo)仍為異常水平?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。（2）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。取治療前后兩組清晨空腹動(dòng)脈血1 ml，采用血?dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿度（pH）進(jìn)行測(cè)定。（3）血清炎癥因子。于治療前后收集兩組靜脈血，采用ELISA 法檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。（4）肺功能。采用肺功能儀檢測(cè)最大呼氣第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、每分鐘最大通氣量（MVV），計(jì)算FEV1與用力肺活量（FVC）比值。（5）并發(fā)癥。包括胃脹氣、誤吸、面部損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、炎癥因子及肺功能等計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；臨床療效及并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組總有效率為93.02%，高于對(duì)照組的76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 治療后，兩組PaO2、pH 水平均升高，PaCO2水平均降低，且研究組PaO2、pH 水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（）

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

pH治療前 治療后對(duì)照組研究組組別nPaO2（mm Hg）治療前 治療后PaCO2（mm Hg）治療前 治療后43 43 t P 50.85±4.83 51.27±4.48 0.418 0.677 65.42±3.77*72.65±4.36*8.225 0.000 57.28±4.74 57.65±4.28 0.380 0.705 50.76±4.25*45.36±3.74*6.255 0.000 7.29±0.10 7.26±0.11 1.323 0.189 7.34±0.08*7.41±0.09*3.812 0.000

2.3 兩組炎癥因子水平對(duì)比 治療后，兩組炎癥因子指標(biāo) IL-6、hs-CRP、TNF-α 水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對(duì)比（）

表3 兩組炎癥因子水平對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

TNF-α（pg/ml）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n IL-6（pg/ml）治療前 治療后hs-CRP（μg/L）治療前 治療后26.75±3.26*15.41±3.15*16.404 0.000 43 43 t P 38.41±8.28 37.86±8.35 0.307 0.760 17.74±4.83*12.45±3.92*5.576 0.000 12.38±2.57 11.79±2.38 1.105 0.272 7.36±1.53*5.84±1.26*5.029 0.000 57.62±5.38 58.21±5.76 0.491 0.625

2.4 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比 治療后，兩組患者肺功能 FEV1、MVV、FEV1/FVC 指標(biāo)均升高，且研究組均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比（）

表4 兩組肺功能指標(biāo)對(duì)比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

57.26±1.24*66.43±1.05*37.008 0.000 FEV1/FVC（%）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別nFEV1（L）治療前 治療后MVV（L/min）治療前 治療后43 43 t P 1.86±0.21 1.90±0.18 0.948 0.346 1.96±0.15*2.21±0.18*6.997 0.000 63.75±2.08 63.34±2.15 0.899 0.371 68.85±1.76*76.42±1.44*21.829 0.000 45.75±0.85 45.84±0.91 0.474 0.637

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（11.63%）與對(duì)照組（9.30%）相比無顯著差異（P＞0.05）。見表 5。

表5 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

呼吸衰竭作為呼吸系統(tǒng)較為常見的危急重癥，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，若未及時(shí)糾正缺氧，則會(huì)引起全身器官缺氧嚴(yán)重，引起精神錯(cuò)亂、昏迷等癥狀，甚至造成死亡[7]。以往臨床常通過抗感染、呼吸興奮劑、解除支氣管痙攣及糾正酸堿平衡失調(diào)等方式對(duì)呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，但藥物治療無法有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，甚至過度用藥還會(huì)引起患者呼吸肌疲勞，增加不良反應(yīng)。機(jī)械通氣治療是目前治療呼吸衰竭的有效方式，但傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣不僅會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，還會(huì)誘發(fā)呼吸道感染等并發(fā)癥，無法成為臨床首選[8～9]。因此，保證臨床療效同時(shí)不對(duì)患者造成創(chuàng)傷是目前亟待解決的問題。

BiPAP 無創(chuàng)呼吸是通過建立人工氣道幫助患者克服氣道阻力，緩解呼吸肌疲勞的一種無創(chuàng)治療方式，可有效保留呼吸道的防御功能并降低耗氧量[10]。經(jīng)鼻高流量氧療能夠協(xié)助調(diào)節(jié)患者的氧合指數(shù)，保持氧氣濃度的穩(wěn)定，并為患者提供良好的溫度與濕度氣體，在臨床應(yīng)用較為廣泛[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率較對(duì)照組高，而兩組并發(fā)癥相當(dāng)，提示BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣聯(lián)合高流量氧療治療緩解期呼吸衰竭療效確切，且安全性較高。分析原因可能是由于BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣可在建立人工氣道后擴(kuò)張支氣管，促進(jìn)氣流均勻分布，緩解低氧血癥及二氧化碳潴留。高流量氧療作為非入侵的治療手段，無須與患者的臉面部進(jìn)行接觸，最大程度上減少了對(duì)面部造成的損傷；此外，高流量氧療能夠?yàn)榛颊咛峁┖愣ǖ奈鯘舛?，保證患者氣道黏膜纖維毛的功能正常，并可促進(jìn)氣道分泌物的排出，減少氣道的阻力，提高治療效果[12～13]。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后 PaO2、pH、FEV1、MVV、FEV1/FVC水平比對(duì)照組高，PaCO2水平比對(duì)照組低，說明BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣聯(lián)合高流量氧療可有效改善緩解期呼吸衰竭患者血?dú)饧胺喂δ?。分析原因?yàn)椋簾o創(chuàng)呼吸機(jī)能夠幫助塌陷的肺泡重新恢復(fù)充氣狀態(tài)，并能夠促進(jìn)肺泡的氣體交換，改善通氣/血流的比例以及缺氧狀態(tài)，從而改善血?dú)庵笜?biāo)。李靜[14]采用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合高流量氧療治療急性加重期慢阻肺伴呼吸衰竭患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合高流量氧療療效確切，可顯著改善血?dú)庵笜?biāo)，與本研究結(jié)果一致。

臨床發(fā)現(xiàn)，呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展與炎癥因子異常表達(dá)密切相關(guān)[15]。IL-6 可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并增加免疫黏膜的附著力，促進(jìn)微血栓的形成；TNF-α 是臨床應(yīng)用較為廣泛的促炎因子，受到巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞的黏附作用可產(chǎn)生炎癥因子，從而促進(jìn)病情的發(fā)展；hs-CRP 是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時(shí)合成的急性蛋白。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后 IL-6、hs-CRP、TNF-α 水平比對(duì)照組低，表明BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣聯(lián)合高流量氧療可降低炎癥因子水平。這可能是由于高流量氧療能夠濕化患者的氣道，促進(jìn)氣道分泌物的排除并能夠稀釋痰液的黏稠度，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣聯(lián)合高流量氧療應(yīng)用于緩解期呼吸衰竭患者中效果較佳，可改善血?dú)夤δ?，降低炎癥因子水平，并可提高肺功能，安全性較高。