郭青青，周湘紅，周永梅，婁方方，張海燕，冉飛

（貴州省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,貴州 貴陽 550002）

靜脈血栓栓塞癥 （Venous Thromboembolism，VTE）是一種由遺傳、感染、大手術(shù)或腫瘤等多種病理因素引起的血液凝血系統(tǒng)激活而形成的血栓性疾病，具有發(fā)病隱匿、臨床特征差異大、早期診斷難、發(fā)生率大、病死率高等特點(diǎn)[1]。醫(yī)院相關(guān)性靜脈血栓（Hospital-associated Venous Thrombosis, HAVTE）是指血栓發(fā)生于住院期間或內(nèi)科（住院超過2 天）、外科（麻醉下行外科手術(shù)）患者出院后的90天內(nèi)[2-3]；不符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血栓患者屬于社區(qū)相關(guān)性靜脈血栓 （Community-associated Venous Thrombosis，CA-VTE）。本研究通過分析HAVTE 和CA-VTE 在臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，為靜脈血栓的早預(yù)防、早干預(yù)、早診斷、早治療具供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2020 年1 月至12 月在貴州省人民醫(yī)院住院經(jīng)CTA、增強(qiáng)CT、靜脈造影、血管成像或超聲等檢查確診的靜脈血栓患者。排除慢性血栓、未住院治療或病例資料不完整的患者，及在需要知情同意，但拒絕該調(diào)查研究收集病歷資料的病人，以符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的172 例醫(yī)院相關(guān)性靜脈血栓患者為病例組 （HA-VTE組），同期診斷的社區(qū)相關(guān)性靜脈血栓患者129 例為對(duì)照組（CA-VTE）。

1.2 研究指標(biāo) 通過HIS 系統(tǒng)和LIS 系統(tǒng)收集研究對(duì)象資料，包括一般資料(性別、年齡、民族)和臨床資料（主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、診斷、結(jié)局）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括入院早期的血常規(guī)（sysmex XN-100 血液分析儀及配套試劑）、凝血功能（sysmex CS-5100 凝血分析儀及配套試劑）及生化指標(biāo)（雅培ci16200 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑）。所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均是患者入院早期空腹?fàn)顟B(tài)下采集標(biāo)本，在儀器性能驗(yàn)證和質(zhì)量控制合格后，使用配套試劑檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism 8進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（率）[n(%)]表示，組間差異才采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料用D′Agostino-Pearson 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料用百分位數(shù)[M（Q25，Q75）]表示，組間比較用Mann Whitney U 秩和檢驗(yàn)；以受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的診斷價(jià)值；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入301 例靜脈血栓患者，其中HA-VTE 組172 例，男女比例為71/101，年齡（57.35±16.88）歲，漢族占83.72%；CA-VTE 組129，男女比例為66/63，年齡（57.28±17.86）歲，漢族占51.16%。兩組患者的性別、年齡、民族等基本信息無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 對(duì)兩組患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，HAVTE 患者的住院時(shí)間 [9.00 (6.00,14.00）vs 8.00(5.00,12.50)]、腫瘤（26.16% vs 10.85%）、既往手術(shù)史（45.35% vs 23.26%）和上肢靜脈血栓（6.40% vs 0.78%）的比率高于CA-VTE 患者；而四肢腫脹(31.98% vs 44.96%)、下肢靜脈血栓 （65.12% vs 76.74%）的比率低于CA-VTE 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分析中，HAVTE 患者的TT (17.7 vs 17.30)、PLT (213.50 vs 192.00）、PLR (171.00 vs 144.30)、P-pct (0.23 vs 0.22)、HBDH(186.00 vs 177.50)水平顯著高于CAVTE 患者，但D2(4.30 vs 6.69)、FDP (12.40 vs 17.20)、UA(286.00 vs 344.00)、CK(55.00 vs 80.00)、CK-MB(16.00 vs 19.00)、TP(63.85±9.26 vs 65.90±8.33)、ALB (36.24±5.93 vs 38.07±5.73)、A/G (1.33±0.30 vs 1.41±0.29）水平則顯著低于CA-VTE 患者（P＜0.05）。其余各指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 單因素分析兩組患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異

續(xù)表1 單因素分析兩組患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異

2.3 Logistic 回歸和ROC 分析 以CA-VTE 為參照組，以HA-VTE 陽性組，納入單因素分析具有顯著差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)史 （OR:0.3, P＜0.05）、UA （OR:0.997, P＜0.05）、CK-MB（OR: 0.97, P＜0.05）是醫(yī)院相關(guān)靜脈血栓栓塞癥患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2；進(jìn)一步采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評(píng)價(jià)UA、CK-MB 對(duì)靜脈血栓栓塞癥患者的鑒別診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)UA 和CK-MB 的AUC 均為0.60（P＜0.05）。見圖1、表3。

表2 Logistic 回歸分析HA-VTE 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

表3 UA 和CK-MB 的ROC 分析

圖1 UA 和CK-MB 的ROC 曲線

3 討論

靜脈血栓是一種臨床常見的并發(fā)癥，常并發(fā)于腫瘤[4]、外傷[5]、骨折[6]、感染[7]、孕婦、服藥等內(nèi)外科病人，也可發(fā)生于無基礎(chǔ)疾病的人群[8]；既可發(fā)生于成人、也可發(fā)生于兒童[9-10]。因此，靜脈血栓的發(fā)生率高、發(fā)病譜廣、影響范圍大，對(duì)其進(jìn)行研究，具有重要臨床意義。本研究通過回顧性對(duì)比分析HA-VTE 和CA-VTE 的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，為靜脈血栓的診療和預(yù)防提供依據(jù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)HA-VTE 組患者的住院時(shí)長、患有腫瘤、既往手術(shù)史的比率均顯著高于CA-VTE患者（P＜0.05），這與HA-VTE 的定義及既往研究相符[11]，已有研究表明住院患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)是社區(qū)人群的100 至180 倍[2]，表明VTE 的發(fā)生與患者患有基礎(chǔ)疾病及住院、治療等具有較高相關(guān)性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)HA-VTE 和CA-VTE 患者的靜脈血栓均主要發(fā)生于下肢 （65.12% vs 76.74%，P＜0.05），靜脈血栓發(fā)生后引起血液回流受阻，四肢腫脹的發(fā)生率高達(dá) （44.96% vs 31.98%，P＜0.05）。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分析中，HA-VTE 患者的TT(17.7 vs 17.30)、PLT (213.50 vs 192.00）水平顯著高于CA-VTE 患者（P＜0.05），而D2(4.30 vs 6.69)、FDP(12.40 vs 17.20) 則顯著低于CA-VTE 患者 （P＜0.05），說明兩者在靜脈血栓形成過程中對(duì)凝血酶、血小板的消耗，以及在血栓溶解過程中產(chǎn)生的D二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物指標(biāo)存在一些水平差異，這些指標(biāo)與血栓的形成和溶解密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)HA-VTE 患者PLR(171.00 vs 144.30)、Ppct(0.23 vs 0.22)水平顯著高于CA-VTE，說明PLR和P-pct 是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，與Andrea Artoni 和Hüseyin Kuplay 等的研究相符[13-14]。此外，HA-VTE 和CA-VTE 患者還存在血清蛋白水平（TP、ALB、A/G）的差異，既往研究表明低蛋白血癥與VTE 的風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性[15]。綜上所述，說明HA-VTE 和CA-VTE 患者存在多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的水平差異，這些指標(biāo)可能和靜脈血栓的形成與溶解密切相關(guān)，可能是靜脈血栓診療和預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)HA-VTE 和CA-VTE 患者存在肝臟酶學(xué)（HBDH、CK、CK-MB）及尿酸（UA）水平的顯著差異，進(jìn)一步logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)UA （OR:0.997, P<0.05）和CK-MB （OR: 0.97, P<0.05）是醫(yī)院相關(guān)靜脈血栓栓塞癥患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Stefanie Meiler 等研究發(fā)現(xiàn)CK 與靜脈血栓的形成密切相關(guān)[16]，而UA 水平升高是VTE 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。但是采用AUC 評(píng)價(jià)UA 和CKMB 對(duì)靜脈血栓栓塞癥患者的鑒別診斷價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)UA（AUC:0.60, P<0.01）、CK-MB（AUC:0.60, P<0.05），雖然兩組患者存在UA 和CK-MB 水平的差異，但是其鑒別診斷效能較低（均AUC<0.75），不宜用于靜脈血栓栓塞癥的鑒別診斷。

綜上所述，HA-VTE 和CA-VTE 患者存在多個(gè)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，可用于靜脈血栓栓塞癥的輔助診療，但是鑒別診斷效能低，不宜用于HA-VTE 和CA-VTE 的臨床鑒別診斷。此外，因本研究為回顧性的單中心研究，納入樣本例數(shù)有限，可能存在研究數(shù)據(jù)的偏倚，有待于納入較大樣本量的多中心研究。