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        TACE聯(lián)合直線加速器三維適形放療治療中晚期原發(fā)性肝癌患者近期臨床療效研究

        2023-05-09 06:25:46陳曦王文高
        實(shí)用肝臟病雜志 2023年3期
        關(guān)鍵詞:國(guó)藥準(zhǔn)字分級(jí)肝癌

        唐 亮,陳曦,王文高,董 超

        原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC)是臨床上常見的惡性腫瘤,其發(fā)病原因尚不明確,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與病毒性肝炎和肝硬化關(guān)系密切[1]。據(jù)2015年相關(guān)研究報(bào)道顯示我國(guó)肝癌新發(fā)和死亡病例分別為年37.0萬和32.6萬[2]。在PLC早期,多無臨床癥狀,患者被診斷時(shí)往往處于中晚期,失去手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoemboization,TACE)是臨床上治療PLC的常用方法,但臨床療效仍需要提高。直線加速器三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy, 3D-CRT)是通過CT三維重建精確計(jì)算放療劑量分布,給予靶區(qū)大劑量放射治療,以達(dá)到盡可能多地殺死腫瘤細(xì)胞而保護(hù)正常組織的治療方法。TACE聯(lián)合3D-CRT可提高治療中晚期PLC患者的臨床療效[3,4]。本研究采用TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期PLC患者,觀察了近期療效,并分析了影響療效的因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1 l臨床資料 2015年1月~2020年9月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院腫瘤中心診治的PLC患者89例,男58例,女31例;年齡為38~78歲,平均年齡為(55.4±9.9)歲。診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[5]的標(biāo)準(zhǔn),將中國(guó)肝癌分期方案中IIB~I(xiàn)V期診斷為中晚期肝癌,腫瘤直徑為3.8~13.0 cm,平均為(6.3±2.8)cm;乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染72例, Child-Pugh A級(jí)60例,B級(jí)29例;BCLC分期B期53例,C期36例。體力狀況ECOG評(píng)分為0~2分,KPS評(píng)分≥70分;排除預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月、合并嚴(yán)重的心、腦、腎臟疾病或其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)解放軍第901醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者及其家屬簽署知情同意書。

        1.2 TACE治療 患者取平臥位,采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺,經(jīng)肝總動(dòng)脈造影,判斷病灶大小和血供等。根據(jù)造影結(jié)果,找到供血?jiǎng)用}。栓塞前,給予鹽酸托烷司瓊(北京諾華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20100737)0.5mg靜脈滴注。應(yīng)用藥物為奧沙利鉑(齊魯制藥(海南)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20093167)20~60 mL、絲裂霉素(瀚暉制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H33020786)4~8 mg,鹽酸表柔比星(瀚暉制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H19990280)10~20 mg、羥喜樹堿(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20033506,規(guī)格)10~20 mg,將上述化療藥物與碘化油制成混懸乳劑,根據(jù)患者腫瘤大小決定用量,在X線引導(dǎo)下將混懸乳劑緩慢注入,觀察乳劑在病灶內(nèi)的分布。第1次TACE治療4周后,再次接受TACE治療,第2次TACE治療3周后接受3D-CRT。

        1.3 3D-CRT治療 患者取平臥位,接受CT掃描,記錄腫瘤直徑、體積、位置等相關(guān)信息,導(dǎo)入電子直線加速器與立體定向放療計(jì)劃系統(tǒng),進(jìn)行三維重建。根據(jù)腫瘤相關(guān)信息制定放射治療計(jì)劃,放療范圍確保覆蓋全部腫瘤病灶,同時(shí)盡可能少地照射到正常組織。放射劑量為2 cGy,1次/d,5次/w。根據(jù)患者臨床治療反應(yīng),適當(dāng)增加照射劑量,總劑量為50~64 cGy。

        1.4 抗病毒治療 在治療過程中,對(duì)HBV感染患者給予恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237)0.5 mg口服,1次/d。

        1.5 檢測(cè)指標(biāo) 使用羅氏Cobas C300型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血生化指標(biāo)(上海長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科技有限公司);使用邁瑞B(yǎng)C-30S全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī);采用免疫發(fā)光法檢測(cè)血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP,試劑盒由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供)。

        1.6 相關(guān)定義 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)=白蛋白(albumin,ALB,g/L)+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte count, LC,×109/L);中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count, NC,×109/L)與LC比值(neutrophil /lymphocyte ratio,NLR)=NC/LC;血小板(platelet,PLT,×109/L)與LC比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)=PLT/LC。采用實(shí)體瘤治療反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)[6],療效分為完全緩解(CR):所有目標(biāo)病灶消失,并沒有新的病灶出現(xiàn);部分緩解(PR):目標(biāo)病灶直徑總和減少30%及以上;疾病穩(wěn)定(SD):目標(biāo)病灶直徑總和減少未達(dá)到30%或目標(biāo)病灶直徑總和增加未達(dá)到20%;疾病進(jìn)展(PD):目標(biāo)病灶直徑總和增加20%及以上或出現(xiàn)新病灶。本研究將CR與PR之和定義為有效,即有效率=(CR+PR)/總?cè)藬?shù)×100%,將SD與PR之和定義為無效。

        2 結(jié)果

        2.1 近期臨床療效情況 在治療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效,結(jié)果顯示CR 17例,PR 43例,有效率為71.9%,SD 21例,PD 8例。

        2.2 影響TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期PLC患者近期臨床療效的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,有效組與無效組患者在BCLC分期、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤直徑、血清AFP水平、NLR和PNI方面存在顯著性差異(P<0.05),而兩組PLR無顯著性差異(P>0.05,表1)。

        2.3 影響TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期PLC患者近期臨床療效的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量BCLC分期(B級(jí)=0,C級(jí)=1)、Child-Pugh分級(jí)(A級(jí)=0,B級(jí)=1)、腫瘤直徑(<5.0 cm=0,≥5.0 cm=1)、AFP(<400.0μg/L=0,≥400.0μg/L=1)、NLR(<3=0,≥3=1)和PNI(≥45=0,<45=1)納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,Child-Pugh分級(jí) B級(jí)、AFP>400.0 μg/L、PNI<45是影響TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期肝癌患者近期臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表2)。

        表2 影響近期臨床療效的多因素分析

        3 討論

        TACE是治療中晚期PLC患者的首選方案,但單獨(dú)使用TACE的治療有效率僅僅為35%。因此,臨床上還在探索TACE聯(lián)合其他方法以提高療效的可能性[7]。相關(guān)研究顯示,TACE聯(lián)合放療具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。三維適行放療是在傳統(tǒng)放療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型治療方法,其通過重建三維腫瘤結(jié)構(gòu)使大劑量區(qū)的分布與靶區(qū)形態(tài)一致,在提高臨床療效的同時(shí)減少對(duì)正常組織的損傷?;诖?本研究對(duì)納入研究的89例中晚期PLC患者采用TACE聯(lián)合3D-CRT治療,其近期有效率達(dá)到了71.9%,該結(jié)果與有關(guān)報(bào)道[8]的研究結(jié)果相似,表明TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期PLC患者的近期臨床療效較好。

        Child-Pugh分級(jí)是通過臨床指標(biāo)對(duì)患者肝功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)指標(biāo),是臨床評(píng)估患者肝功能的主要標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示Child-Pugh分級(jí)可作為射頻消融治療極早期肝癌患者預(yù)后的指標(biāo)之一,但有人發(fā)現(xiàn)不同Child-Pugh 分級(jí)的PLC患者治療后預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9,10],而本研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh B級(jí)的PLC患者經(jīng)TACE聯(lián)合3D-CRT治療后近期臨床療效稍差,多因素分析發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級(jí)是影響TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期PLC患者近期臨床療效的獨(dú)立因素。

        AFP是具有多種重要生理功能的糖蛋白。胎兒時(shí)期血清AFP水平較高,以后逐步降低。正常成人血清AFP水平極低。當(dāng)成人血清AFP水平異常升高時(shí),提示機(jī)體可能存在系統(tǒng)性疾病。目前的研究顯示AFP可作為多種腫瘤的輔助診斷和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之一[11-13]。AFP在肝癌細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移、自噬等方面發(fā)揮重要作用。有研究[14]顯示AFP可通過介導(dǎo)PI3K/Akt/mTOR通路下調(diào)細(xì)胞自噬作用,進(jìn)而使肝癌細(xì)胞自噬和凋亡受到抑制,促進(jìn)癌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究顯示AFP具有免疫抑制的特性,在體外研究發(fā)現(xiàn)AFP可延長(zhǎng)樹突狀細(xì)胞(DC)成熟周期,發(fā)揮抑制細(xì)胞免疫活性作用,而在國(guó)外臨床研究也表明血清高水平的AFP可能通過抑制DC細(xì)胞功能障礙而抑制機(jī)體免疫應(yīng)答[15]。因此,血清高水平的AFP可能降低對(duì)肝癌的治療效果。本研究也有相似的發(fā)現(xiàn),即當(dāng)血清AFP水平>400.0 μg/L時(shí),將會(huì)影響TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期PLC患者的近期臨床療效。

        隨著人們對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的加深,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用。PNI是近年來發(fā)展起來的一種評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo),已被應(yīng)用于評(píng)價(jià)多種腫瘤,如胃癌、肺癌、結(jié)腸癌等患者的治療后預(yù)后[16-18]。多數(shù)研究均表明PNI降低與腫瘤患者不良預(yù)后存在相關(guān)性。PNI降低可能是白蛋白降低或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低,或兩者同時(shí)降低所致。眾所周知,白蛋白不僅反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,而且可反映機(jī)體的肝功能狀態(tài)。淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞,其分泌的腫瘤壞死因子-α和α-干擾素等均有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移等作用[19]。研究顯示,微波消融術(shù)前低PNI組PLC患者總生存期和無疾病進(jìn)展生存期均顯著短于高PNI組[20]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)中晚期PLC肝癌患者PNI<45時(shí),在TACE聯(lián)合3D-CRT治療后近期臨床療效并不滿意。

        綜上所述,Child-Pugh分級(jí)、AFP和PNI是影響TACE聯(lián)合3D-CRT治療中晚期PLC患者近期臨床療效的獨(dú)立因素。

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