湛棲睿,段太美,閆 潔

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseases,NAFLD)是慢性肝病和肝臟酶學(xué)指標(biāo)異常的首要原因。該病的發(fā)病及演變機(jī)制較為復(fù)雜,目前認(rèn)為其是胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、脂肪細(xì)胞因子等多種潛在途徑及多種損傷之間相互作用的結(jié)果[1]。既往研究指出,血紅素氧合酶1(heme oxygenase-1,HO-1)水平與NAFLD脂質(zhì)過氧化及疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[2]。HO-1是降解血紅素生成一氧化碳和自由鐵等的關(guān)鍵酶,其產(chǎn)物可參與機(jī)體抗氧化及抗炎作用。淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)是高度異質(zhì)性蛋白,能誘導(dǎo)酶類胞外基質(zhì)降解,趨化炎癥細(xì)胞,參與機(jī)體脂類代謝及轉(zhuǎn)運(yùn)[3]。近年來,有研究證實(shí)骨形成蛋白9(bone morphogenetic protein 9,BMP-9)在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝過程、改善胰島素抵抗等方面發(fā)揮著重要作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),BMP9可以促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖及其表型的改變、增強(qiáng)其侵襲和轉(zhuǎn)移能力,還可以促進(jìn)血管的形成[4]。亦有報(bào)道指出,BMP-9可改善對(duì)胰島素的敏感性和糖耐量,調(diào)節(jié)肝組織脂質(zhì)代謝相關(guān)蛋白表達(dá)[5]。BMP-9可作為誘導(dǎo)肝細(xì)胞從脂肪組織中分化為褐色脂肪細(xì)胞的重要因子,有效增強(qiáng)解偶聯(lián)蛋白1水平,從而促進(jìn)肝臟脂肪過量沉積。但目前臨床對(duì)于SAA和BMP-9等與NAFLD的關(guān)聯(lián)尚處于探索階段。本研究檢測(cè)并分析了NAFLD患者血清SAA、HO-1和BMP-9水平變化及其意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年7月～2022年3月我院診治的NAFLD患者87例,男53例,女34例;年齡為(42.7±6.1)歲。符合有關(guān)NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],其中單純性脂肪肝(simple fatty liver,SFL)28例、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)48例和肝硬化11例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重的心腎肺功能異常;(2)合并風(fēng)濕性疾病;(3)存在臨床顯性感染;(4)終末期疾病;(5)惡性腫瘤;(6)合并其他能導(dǎo)致肝脂肪變的疾病。另選擇健康人56例,男36例,女20例;年齡為(41.9±5.8)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、通過。

1.2 肝活檢 受試者簽署知情同意書。常規(guī)行肝穿刺活檢,NAFLD活動(dòng)度積分(NAFLD activity score,NAS)[7]:肝細(xì)胞脂肪變:0分(<5%);1分(5%～33%);2分(34%～66%);3分(>66%)。小葉內(nèi)炎癥(20倍下計(jì)數(shù)壞死灶):0分,無;1分(<2個(gè));2分(2～4個(gè));3分(>4個(gè))。肝細(xì)胞氣球樣變:0分,無;1分,少見;2分,多見。參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8],以NAS<3分為SFL,3～4分可能為NASH,>4分診斷為NASH。具體病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[6],SFL:為NAFLD的早期表現(xiàn),見大泡性或大泡為主的脂肪變,累及5%以上的肝細(xì)胞,可伴有輕度非特異性炎癥;NASH:為NAFLD的嚴(yán)重類型,見5%以上的肝細(xì)胞脂肪變合并小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變性,不合并肝纖維化或僅有輕度纖維化為早期NASH,合并顯著肝纖維化或間隔纖維化為纖維化性NASH,合并肝硬化為NASH肝硬化;NASH相關(guān)肝硬化:有肥胖癥、代謝綜合征、2型糖尿病和(或)NAFLD病史的隱源性肝硬化。

1.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 使用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800 Access化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和采用免疫比濁法檢測(cè)血清SAA水平(北京福瑞生物工程公司);采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血漿HO-1和BMP-9水平(上海茁彩生物技術(shù)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清SAA、血漿HO-1和BMP-9水平比較 NAFLD組血清SAA和血漿HO-1水平顯著高于健康人,而血漿BMP-9水平顯著低于健康人(P<0.05,表1)。

表1 兩組血清SAA、血漿HO-1和BMP-9水平比較

2.2 不同病理類型的NAFLD患者血清SAA、血漿HO-1和BMP-9水平比較 肝硬化組血清SAA和血漿HO-1水平顯著高于NASH組或SFL組(P<0.05),而血漿BMP-9水平顯著低于NASH組或SFL組(P<0.05,表2)。

表2 不同NAFLD患者血清SAA、血漿HO-1和BMP-9水平比較

2.3 不同NASH患者血清SAA、血漿HO-1和BMP-9水平比較 肝纖維化NASH組血清SAA和血漿HO-1水平顯著高于早期NASH組,而血漿BMP-9水平顯著低于早期NASH組(P<0.05,表3)。

表3 不同NASH患者血清SAA、血漿HO-1和BMP-9水平比較

3 討論

NAFLD是以肝小葉肝細(xì)胞脂肪變性及脂肪積為病理學(xué)特征的臨床綜合征。慢性氧化應(yīng)激被認(rèn)為是NAFLD肝臟損傷的主要致病因素。HO-1在肝臟炎癥的發(fā)生發(fā)展過程及氧化應(yīng)激組織損傷過程中發(fā)揮重要作用[9]。既往研究證實(shí),HO-1可通過抗氧化和抗凋亡等多種途徑發(fā)揮抗炎作用[10]。SAA是一種多形性蛋白質(zhì),主要由肝臟細(xì)胞合成,可調(diào)節(jié)高密度脂蛋白代謝,與缺血性腦血管疾病密切相關(guān)。血清SAA不僅可作為心血管疾病事件的預(yù)測(cè)指標(biāo),還是一種促炎性脂肪細(xì)胞因子,而NAFLD的發(fā)生主要與脂肪代謝紊亂有關(guān)[11]。HO-1與成骨細(xì)胞凋亡有關(guān)[12]。BMP-9是最有效的成骨細(xì)胞因子,除了在調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝、脂質(zhì)代謝、能量代謝等方面起著重要作用,還能調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)元的分化、肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能和造血細(xì)胞的增殖,并調(diào)控血管的生成和腫瘤的發(fā)生。胰島素抵抗與NAFLD的發(fā)生有關(guān)[13]。BMP-9不僅具有類似胰島素的降糖作用,還能直接刺激胰腺B細(xì)胞分泌胰島素。既往報(bào)道指出,BMP-9高水平可引起巨噬細(xì)胞聚集及極化,進(jìn)而影響肝損傷及纖維化進(jìn)程[14]。BMP-9可增加骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取和利用以及促進(jìn)胰島素分泌,還能抑制肝臟脂質(zhì)沉積并降低肝酶和血脂水平,提示其或與NAFLD的發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),NAFLD組血清SAA和血漿HO-1水平顯著高于健康人,而血漿BMP-9水平顯著低于健康人,提示SAA、HO-1、BMP-9水平異?；蚺cNAFLD的發(fā)生發(fā)展過程有關(guān),可能與HO-1和SAA可介導(dǎo)機(jī)體炎癥氧化應(yīng)激反應(yīng)及脂質(zhì)代謝過程等有關(guān)。較多研究表明HO-1在非酒精性脂肪性肝病水平升高,且隨著非酒精性脂肪性肝病的發(fā)展,血漿HO-1水平也相應(yīng)的升高[15],提示其與非酒精性脂肪性肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),SFL組、NASH組、肝硬化組血清SAA、血漿HO-1和BMP-9水平存在顯著性差異,進(jìn)一步證實(shí)了它們參與了NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程。SAA是一種促炎性脂肪細(xì)胞因子,可通過旁分泌和內(nèi)分泌作用,激活肝臟和脂肪組織的IKKβ/NF-γB炎癥信號(hào)通路,促發(fā)炎癥反應(yīng),進(jìn)而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗。BMP-9通過調(diào)節(jié)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)改善肝臟胰島素抵抗,故其異常水平可促進(jìn)NAFLD進(jìn)展[16,17]。

肝纖維化是一個(gè)復(fù)雜、多因素參與的過程,主要以細(xì)胞外基質(zhì)堆積為主要病理學(xué)表現(xiàn),是區(qū)別SFL與NASH的關(guān)鍵指標(biāo)。SAA主要在肝臟合成及分解,可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、肝臟細(xì)胞等分泌多種促炎性細(xì)胞因子,引起巨噬細(xì)胞等在動(dòng)脈內(nèi)膜浸潤(rùn)。SAA可激活肝臟、脂肪組織IKKβ/NF-γB信號(hào)通路,使機(jī)體炎癥水平升高,并能加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷[18]。內(nèi)皮細(xì)胞自噬的選擇性喪失會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和肝內(nèi)一氧化氮減少,加重肝臟損傷程度,提示肝損傷程度與內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)[19]。BMP-9上調(diào)可加重肝臟損傷,并能促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展[20,21]。BMP-9有類瘦素樣作用,可調(diào)節(jié)糖、脂代謝平衡,促進(jìn)前脂肪細(xì)胞增殖,減少攝食并且增加能量消耗,減少肝臟極低密度脂蛋白的生成和脂肪沉積。有學(xué)者對(duì)急慢性肝損傷模型動(dòng)物進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),內(nèi)源性BMP9水平過度升高可使纖維化調(diào)節(jié)因子分化抑制蛋白1表達(dá)上調(diào),繼而可通過阻斷BMP9/ALK1通路減輕肝損傷[22,23]。本研究表明NAFLD患者SAA、HO-1和BMP-9水平與NAFLD患者肝組織纖維化和脂肪變程度有關(guān),這或許與BMP-9和HO-1等異常水平可介導(dǎo)胰島素抵抗過程,進(jìn)而影響肝臟脂質(zhì)沉積等有關(guān)。