郭曉玲,張耀武,李夢桃,張 輝

肝纖維化主要是由肝臟細胞外基質的異常分布和大量堆積所引起損傷修復性病變,是許多慢性肝病進展為肝硬化或肝細胞癌的重要環(huán)節(jié)[1]。慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物或毒物損傷等多種因素均可引起,其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是導致肝纖維化的主要病因。肝炎病毒感染觸發(fā)機體免疫反應和肝損傷,誘導肝纖維化的發(fā)生,并最終發(fā)展為肝硬化和肝癌。在疾病進展過程中,如果積極消除病因,防治肝纖維化,可阻止其病情進展。恩替卡韋是治療CHB患者的首選抗病毒藥物之一,其作用機制是通過抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)DNA多聚酶,阻礙 HBV 核酸的合成,達到抑制HBV復制的作用[2]。在臨床上對于CHB患者,除了抗病毒治療外,同時進行抗肝纖維化治療也尤為重要。目前,在治療肝纖維化方面,尚未有公認有效的化學藥物和生物制劑應用[3]。近年來,隨著對中草藥治療肝纖維化有效成分研究的日益深入,中藥制劑逐步成為防治肝纖維化的優(yōu)選方案[4]。有研究認為,肝爽顆粒不僅可以改善CHB患者的臨床癥狀和肝功能指標,還可以有效逆轉肝纖維化、延緩病情發(fā)展[5]。本研究應用恩替卡韋聯合肝爽顆粒治療CHB患者,觀察了療效情況,現將臨床研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019 年1月～2021年1月我科門診或住院治療的CHB患者60例,男43例,女17例;年齡為(35.1±8.9)歲。符合慢性乙型肝炎防治指南[6]和《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南(2019年版)》[7]的診斷標準,納入患者血清HBeAg陽性。排除標準:存在心、腦、腎、肺等重要臟器嚴重疾病、肝硬化或肝癌、合并其他惡性腫瘤;半年內接受過抗病毒或免疫調節(jié)劑治療;合并急性感染及其他類型肝炎病毒感染;對研究所用藥物過敏;妊娠或哺乳期婦女。采用隨機數字表法將患者分成兩組,兩組在性別、年齡、病情方面比較 ,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過,患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組,給予恩替卡韋片(齊魯制藥有限公司)0.5 mg口服,1 次 /d;觀察組在對照組治療的基礎上給予肝爽顆粒(保定步長天浩制藥有限公司,國藥準字Z20027671)3 g口服,3 次 /d。兩組均連續(xù)治療觀察48 w。

1.3 檢測與檢查 使用濟南澤凱醫(yī)療器械有限公司生產的URIT-8401型全自動生化分析儀檢測血生化指標;常規(guī)檢測血常規(guī);計算天冬氨酸氨基轉移酶/血小板計數比率指數(AST to platelet ratio index,APRI)=[AST(U/L)×100]/[PLT(×109/L)×40]和肝纖維化4因子指數(fibrosis 4 score,FIB-4)=[年齡×AST(U/L)]/[PLT(×109/L)×AST(U/L)0.5];使用無錫海斯凱爾醫(yī)學技術有限公司生產的FibroTouch進行肝硬度檢測(liver stiffness measurement,LSM);采用放射免疫法檢測血清透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)和Ⅳ型膠原(Ⅳ-C,南京基蛋生物科技有限公司);采用上海普迪生物技術有限公司提供的ABI 7300熒光定量PCR法檢測血清HB V DNA水平;采用ELISA法檢測血清HBV標記物及白介素-6(IL-6,上海酶聯生物科技有限)、轉化生長因子-β(transforming growth factor-beta,TGF-β)、血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP,英國Abcam公司)。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標比較 治療后,觀察組 血清ALT和AST水平顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2 兩組血清HBV DNA和HBeAg陰轉率比較 治療后,兩組血清HBV DNA陰轉率均為100.0%,而血清HBeAg陰轉率均為0.0%,無統計學差異(P>0.05)。

2.3 兩組 APRI、FIB-4和LSM水平比較 治療后,觀察組 APRI、FIB-4和LSM水平顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組 APRI、FIB-4和LSM水平比較

2.4 兩組血清肝纖維化指標比較 治療后,觀察組血清HA和PC -Ⅲ水平顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組血清肝纖維化指標比較

2.5 兩組血清炎癥因子水平比較 治療后,觀察組血清IL-6、TGF-β、PDGF和CRP水平顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05,表4)。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較

3 討論

近年來,中醫(yī)有很多關于抗肝纖維化的實驗和臨床研究,并提出肝纖維化主要病機是氣陰兩虛和瘀阻肝絡[8-11]。該病的基本治療手段則是養(yǎng)陰益氣、化瘀活血。相關的活血化瘀藥方既能夠擴張肝臟的血管、增加肝內血液循環(huán),并在一定程度上增加肝臟的血流量,進而改善病變區(qū)域缺血,改善肝臟的氧和營養(yǎng)物質供應,抑制肝細胞壞死,加速病灶的修復,最終加速肝功能的恢復。此外,活血化瘀藥物可以改善肝臟血循環(huán),減輕其炎癥反應,讓肝細胞的修復和再生速度加快,阻斷肝內纖維組織增生的啟動環(huán)節(jié),改善微循環(huán),增強纖維組織的降解,從而達到抗纖維化的作用。肝爽顆粒主要由黨參、柴胡(醋制) 、白芍、當歸、茯苓、白術 (炒) 、枳殼(炒) 、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉甲(燙) 13種藥物精制而成,具有疏肝健脾,清熱散瘀,護肝,軟堅散結的作用,主要適用于中醫(yī)肝郁脾虛夾濕熱血瘀證[12-14]。本研究發(fā)現,治療后,兩組血清HBV DNA和HBeAg陰轉率無顯著性差異,而觀察組肝功能改善程度遠優(yōu)于對照組,提示恩替卡韋聯合肝爽顆粒治療能夠更好地保護肝功能。

有實驗研究發(fā)現肝爽顆?？擅黠@抑制 HSC-T6細胞Ⅰ型膠原 ( Col-Ⅰ) 、Ⅲ型膠原 ( Col-Ⅲ ) 基因水平,抑制 Col-Ⅰ、Col-Ⅲ 、基質金屬蛋白酶組織抑制因子 1(TMP1)蛋白表達,從而可抑制Ⅰ型和Ⅲ型膠原的合成,減弱 TMP1對基質金屬蛋白酶的抑制作用[15]。本研究發(fā)現治療后,觀察組 血清HA和PC -Ⅲ水平顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。我們認為,肝爽顆粒由黨參、柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、枳殼、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉甲等藥物組成,具有疏肝健脾、行氣活血、清肝化濕、軟堅散結之功效?，F代藥理學研究發(fā)現黨參、柴胡、白芍含有黃酮類和總苷類物質,具有較強的抗氧化作用 ,可以提高肝細胞內超氧化物歧化酶的含量,降低細胞內的丙二醛,減少過氧化對肝細胞的損傷,延緩肝纖維化的發(fā)生;丹參、桃仁、鱉甲可以改善肝臟微循環(huán),加快 HA、LN、IV-C 和 PC-III 的分解,從而達到抗肝纖維化的目的[15]。

慢性乙型肝炎在發(fā)生、發(fā)展過程中均伴有不同程度的肝功能損傷。APRI、FIB-4和LSM作為無創(chuàng)性指標,多應用于慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的判斷,其中APRI可用于監(jiān)測慢性乙型肝炎患者病情變化。FIB-4作為反映肝纖維化程度的無創(chuàng)性指標,近年來逐漸被用于診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度,而LSM可有效反映肝纖維化程度。三者用于診斷肝纖維化和肝硬化均具有較高的準確性[16,17]。本研究結果顯示,治療后,觀察組血清AST和ALT及APRI、FIB-4和LSM水平均顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),提示恩替卡韋聯合肝爽顆粒可明顯改善慢性乙型肝炎患者肝功能指標,肝纖維化也得到一定程度的改善。

在診斷肝纖維化方面,肝穿刺活檢仍然是“金指標”,但其在臨床實踐中的應用有很多的局限性,專家共識提出血清學和瞬時彈性成像技術對肝纖維化的診斷具有重要的臨床價值[18]。探討新型的細胞因子對肝纖維化的進展預測及療效判定是目前的研究熱點和焦點。肝纖維化的形成的機制是由于肝臟受損時,肝臟細胞分泌大量的炎性細胞因子,如IL-6、TGF-β和PDGF等。隨后,這些細胞因子會通過旁分泌的方式活化肝星狀細胞(hepatic stellate cells,HSCs),后者被激活后分泌細胞外基質,從而導致肝纖維化的逐步形成?；罨腍SCs與增加的IL-6水平有密切的關系。當IL-6與細胞膜上受體結合時,使得肝細胞和星狀細胞發(fā)生增殖,并分泌出大量的膠原蛋白,從而保持 HSCs的活性。此時,Kupffer細胞也被激活,進而分泌更多的細胞因子,形成正反饋效應,導致肝纖維化程度加重。IL-6 也可以誘導 CRP 表達,而且通過激活信號轉導和轉錄活化因子3(signal transducer and activator of transcription,STAT3)同種型和利用所有四個STAT3 位點來調節(jié) CRP誘導和表達。因此,IL-6可望成為新的判斷肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展和逆轉的指標。恩替卡韋聯合肝爽顆?？梢种聘涡菭罴毎鲋澈湍z原蛋白形成,其具體可能的機制是高危因素激活了PDGF,活化HSCs,促使其分泌 TGF-β,后者會增加膠原蛋白的合成,最終導致細胞外基質的合成,加重肝組織纖維化。TGF-β 的分泌又能促使 HSC 的活化,形成正反饋通路,加快肝臟纖維化的進程,而 IL-6 在炎癥反應中具有核心作用,能加速肝臟細胞的炎性反應,也能通過激活細胞因子的級聯反應,從而介導肝細胞損傷;其次,IL-6 可激Janus 激酶(Janus kinase,JAK2)-STAT)信號通路中的 STAT1 和 STAT3,這條信號通路是一條多種細胞因子共用的信號傳導途徑,在肝臟纖維化過程中也發(fā)揮重要的作用。肝爽顆粒中的蒲公英、虎杖、夏枯草中含有的大量大黃素、白藜蘆醇、蒽醌類、黃酮類等物質可以調節(jié)機體免疫反應,抑制肝組織免疫炎癥反應,減少細胞因子的釋放,從而達到抗肝纖維化的作。