陶貞貞,王永莉,孫紅艷,王慧芬

慢性乙型肝炎(chronic Hepatitis B,CHB)是危害人類健康的嚴重傳染病之一。肝纖維化是CHB發(fā)展為肝硬化的基本病理學過程,是因慢性肝損傷引起的肝組織病理學改變,可對肝臟功能產(chǎn)生不良影響[1]。目前認為,正確及時地評估CHB患者肝纖維化程度對于指導臨床治療和判斷預后具有重要的意義。因超聲檢查具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢,已成為慢性肝臟疾病患者隨訪監(jiān)測的重要手段。一般,可根據(jù)患者肝臟形態(tài)、回聲等聲像圖變化來判斷肝硬化的發(fā)生情況[2,3]。據(jù)研究顯示,常規(guī)超聲診斷早期肝纖維化的敏感性較低[4]。二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography,2D-SWE)檢測肝臟硬度因具有無創(chuàng)性、簡便、準確性高和可重復性好等優(yōu)勢,已被逐漸應用于臨床。2D-SWE是一種由二維灰階圖像實時引導的新型無創(chuàng)非侵入性檢查方法,主要是通過測量肝實質(zhì)剪切波的傳播速度評估肝臟硬度[5]。目前,歐洲肝病學和中華醫(yī)學會肝病學分會等先后發(fā)表了采用超聲彈性成像診斷的應用指南,肯定了其評估肝纖維化的臨床價值。應用2D-SWE評估肝纖維化時,需關(guān)注取值方法、取值范圍等可能對結(jié)果造成的影響[6]。本研究參照相關(guān)指南要求,以肝組織Scheuer評分為診斷肝纖維化分期的金標準,評估了2D-SWE診斷CHB患者肝纖維化的效能,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年10月～2022年6月我院診治的CHB患者72例,男43例,女29例;年齡為23～65歲,平均年齡為(40.3±3.9)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]的診斷標準。排除標準:合并其他類型病毒感染、肝移植術(shù)后、原發(fā)性肝癌或存在其他腫瘤、存在凝血功能障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其附錄準則,患者簽署知情同意書。

1.2 2D-SWE檢查 使用Supersonic Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀和SC6-1型凸陣探頭,頻率為1～6 MHz或L15-4線陣探頭,頻率為4～15 MHz。患者取平臥位,上抬右上肢,先行常規(guī)超聲檢查,確定肝臟部位。然后,在右肋間選擇合適切面,切換至SWE模式,將彈性成像取樣框置于右肝包膜下1～5 cm的肝實質(zhì)處,盡量避開肝臟內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。囑患者屏氣3～5 s,在成像區(qū)域內(nèi)選擇直徑2 cm的圓形檢測區(qū)域,重復測量5次感興趣區(qū)內(nèi)肝彈性模量值。取值方法一:以5次測量的中位數(shù)為最終檢查值,5次測量的成功率<60%或四分位區(qū)間小于中位數(shù)的30%時,進行重新測量;方法二:以5次測量的均數(shù)為最終檢查結(jié)果,當5次測量的成功率<60%或標準差小于均數(shù)的30%時,進行再次測量。

1.3 肝活檢 常規(guī)進行。根據(jù)Scheuer評分[8]將肝纖維化分期分為S0～S4期,以Scheuer評分≥S2為顯著性肝纖維化,將S0～S1期定義為非顯著性肝纖維化。

2 結(jié)果

2.1 CHB患者肝臟超聲檢查表現(xiàn) 見圖1。

圖1 CHB患者肝臟2D-SWE檢查表現(xiàn)A:32歲男性CHB患者,肝臟彈性模量值為15 kPa,判定為S3期肝纖維化;B:48歲CHB患者,肝臟彈性模量值為20 kPa,判定S4期肝纖維化

2.2 不同肝纖維化分期的CHB患者肝臟彈性模量值比較 經(jīng)肝組織病理學檢查,對CHB患者肝纖維化進行了分期,結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨肝纖維化分期的增加,CHB患者肝臟彈性模量值也不斷升高,但兩種取值方法檢測結(jié)果之間無顯著性差異(P>0.05,表1)。

表1 不同取值方法測量的CHB患者肝彈性模量值比較

2.3 CHB患者肝纖維化分期與彈性模量值的相關(guān)性分析 兩種取值方法檢測的肝臟彈性模量值均與肝纖維化呈正相關(guān)(r=0.427,P<0.05;r=0.442,P<0.05,圖2)。

圖2 CHB患者肝纖維化分期與彈性模量值相關(guān)性分析

2.4 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷肝纖維化效能比較 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷CHB患者肝纖維化的AUC比較,無顯著性差異(P>0.05,表2、圖3)。

表2 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷肝纖維化效能比較

圖3 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷肝纖維化的ROC曲線

2.5 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷顯著性肝纖維化的效能比較 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC比較,無顯著性差異(P>0.05,表3、圖4)。

表3 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷顯著性肝纖維化的效能比較

圖4 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷顯著性肝纖維化的ROC曲線

3 討論

CHB是一個重要的全球健康問題[9]。人體感染HBV后,病毒在肝內(nèi)持續(xù)復制,激活免疫系統(tǒng)功能,出現(xiàn)肝細胞變性或壞死,誘發(fā)肝纖維化等一系列連鎖反應[10,11]。既往研究顯示,如果對早期肝組織纖維化進行干預,可促進肝功能回復,否則病情可進展為肝硬化,誘發(fā)諸多并發(fā)癥,最終導致器官衰竭[12]。臨床多采用肝活檢診斷肝纖維化程度,但該方法具有局限性,故探討一種無創(chuàng)檢查方法至關(guān)重要[13]。超聲因具有無創(chuàng)、可重復性好等優(yōu)點,已成為肝臟疾病的常用檢查方法。近年來,超聲新技術(shù)發(fā)展速度較快,2D-SWE是近年來應用較多的彈性成像技術(shù),可在普通超聲診斷的基礎上實現(xiàn)無創(chuàng)性檢測肝臟硬度,不僅能利用彩色多普勒超聲觀察肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流情況,診斷肝臟占位性病變,還能定時定量檢測肝臟硬度,用于評估肝纖維化程度[14,15]。本研究應用2D-SWE檢測的兩種取值方法獲得彈性模量值,發(fā)現(xiàn)兩種取值方法檢測的結(jié)果診斷肝纖維化程度無顯著性差異。隨著肝纖維化程度的加重,肝彈性模量值隨之增大。肝臟纖維化可導致肝臟血管分布改變,血管間隙也隨之變化,進而可導致肝臟硬度的變化[16,17]。相關(guān)研究指出,肝臟組織纖維化,可提高剪切波速度,而導致肝臟彈性模量值增加[18,19]。本研究經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),兩種取值方法所得到的彈性模量值均與肝纖維程度呈正相關(guān),表明兩種取值方法均可反映肝纖維化進展情況。持續(xù)性的肝細胞損傷、修復可導致細胞外基質(zhì)在肝組織內(nèi)過量堆積,形成肝纖維化,導致組織質(zhì)地硬度增加,促進了剪切波的傳播,而導致肝彈性模量值水平升高[20]。

一般認為,影響2D-SWE檢測結(jié)果的因素較多,組織相對運動對彈性成像有較大的影響,且患者不能配合呼吸或腹壁太厚等均可導致2D-SWE檢測失敗[21,22]。有報道指出,在應用2D-SWE評估肝纖維化時,肝臟彈性模量值的取值方法等也對結(jié)果造成影響[23]。臨床上,對于采用2D-SWE檢測模量值的最佳取值方法尚無定論,而本研究采用ROC曲線分析兩種取值方法獲得結(jié)果診斷肝纖維化的價值,發(fā)現(xiàn)以5次檢測的彈性模量值均值診斷肝纖維化的AUC值略高于以中位數(shù)取值方法,但兩者診斷的AUC值無較大的差異,提示兩種方法診斷CHB患者肝纖維化的臨床價值相當。本研究對兩種取值方法獲得結(jié)果診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC值進行比較,發(fā)現(xiàn)兩者均大于0.9,兩者之間無統(tǒng)計學差異,表明兩種取值方法診斷顯著性肝纖維化均具有較高的價值,但兩種方法診斷時的截斷點不同,故在采用不同取值方法進行診斷時,需采用相應的截斷點,否則將影響最佳的診斷效能。

綜上所述,以5次測量的肝彈性模量值的中位數(shù)或均值作為2D-SWE檢測的最終檢查值診斷CHB患者肝纖維化價值相當。